A.

Pengkajian
1. Pengkajian primer Survey Primer dan Resusitasi
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE
a. Airway
1) Yakinkan kepatenan jalan nafas meliputi tingkat kesadaran,
pernafasan, apakah terdapat benda asing di jalan nafas, bunyi
nafas, dan hembusan nafas.
2) Berikan alat bantu nafas jika perlu (OPA atau
nasopharyngeal).
3) Jika terjadi penurunan fungsi pernafasan segera kontak ahli
anestesi dan bawa segera keruang ICU.
4) Selalu lakukan evaluasi pernafasan terhadap pasien.
b. Breathing
1) Kaji fungsi pernafasan meliputi jenis pernafasan, frekwensi
pernafasan, saturasi oksigen, retraksi otot bantu nafas, kelainan
dinding thorax, bunyi nafas, serta hembusan nafas.
2) Kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali permenit merupakan
gejala yang signifikan.
3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis.
4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask.
5) Auskultasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi didada
6) Periksafoto thorax
c. Circulation
1) Kaji denyut jantung>100 kali per menit merupakan tanda
signifikan .
2) Kaji apakah terdapat pendarahan di internal maupun eksternal.
3) Monitoring tekanan darah,
4) Periksa waktu pengisian kapiler
 5) Pasang infus dengan menggunakan canul yang besar.
6) Lakukan pemeriksaan darah lengkap.
7) Catat temperature, kemungkinan pasien pirexsia atau hipoksia.
d. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien syok
septik padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji
tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU :
1) A Alert (sadar).
2) V Responds to voice (berespon terhadap suara).
3) P Responds to pain (berespon terhadap nyeri), Purpose
fully atau Non-purposefully, Withdrawal/flexor response,
Extensor response.
4) U Unresponsive (tidak berespon)
e. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka
dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2. Pengkajian sekunder / Survey Sekunder

a. Riwayat kesehatan berupa keluhan, riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat kesehatan keluarga.
b. Kaji riwayat dan mekanisme trauma
c. Aktivitas dan istirahat
Subyektif: Menurunnya tenaga atau kelelahan dan insomnia.
d. Lakukan pemeriksaan fisik (Head To Toe)
e. Sirkulasi
1) Subyektif: Riwayat pembedahan jantung, fenomena embolik (
darah, udara, lemak).
2) Obyektif: Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadi
hipoksemia).
 3) Heart rate: Takikardi
4) Bunyijantung: Normal padafaseawal S2 (komponen pulmonic)
dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering
menunjukkan normal.
5) Kulit dan membrane mukosa: Pucat, dingin, terkadang hingga
cyanosis.
f. Integritas ego
1) Subyektif: Keprihatinan atau ketakutan, perasaan dekat dengan
kematian.
2) Obyektif: restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan
mental.
g. Makanan/cairan
1) Subyektif: Kehilangan selera makan, nausea.
2) Obyektif: Formasi edema / perubahan berat badan, hilang /
melemahnya bowels sounds.
h. Neurosensory
1) Subyektif atau Obyektif: Gejala trauma kepala, kelambatan
mental, disfungsi motoric.
i. Respirasi
1) Subyektif: Riwayataspirasi, merook/ inhalasi gas, infeksi pulmonal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau kronis.
2) Obyektif: Respirasi: rapid, swallow, grunting.
j. Rasa aman
1) Subyektif: Adanya riwaya tulang/ fraktur, septik transfuse darah,
episode anaplastic.
k. Seksualitas
1) Subyektif atau Obyektif: Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eklamsia.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul menurut Suyono (2010), yang
mengacu kepada NANDA (2015) adalah sebagai berikut :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Dispnea (00032)
Domain : 4.Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4. Respons Kardiovaskular/pulmonal
2. Risiko penurunan curah jantung (00240)
Domain : 4.Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4. Respons Kardiovaskular/pulmonal
3. Ketidakefektifan jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
curah jantung (00204)
Domain : 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4. Respon Kardiovaskular/Pulmonal
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan curah jantung (00201)
Domain : 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4. Respon Kardiovaskular/Pulmonal
5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (00195) berhubungan dengan
diare
Domain : 2. Nutrisi
Kelas : 5. Hidrasi
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan mobilitas fisik (00092)
Domain : 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4. Respon Kardiovaskular/pulmonal
7. Risiko cidera (00035)
Domain : 11. Keamanan/Perlindungan
Kelas : 2. Cedera Fisik
 C. Intervensi
N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o
1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140)
berhubungan dengan 3x24 jam dapat mempertahankankan pola 1. Evaluasi fungsi pernapasan, catat
Hiperventilasi (00032) nafas menjadi efektif dengan Kriteria Hasil: kecepatan pernapasan serak, dispnea,
Status pernafasan (0415) : dan perubahan tanda vital
1. Menunjukkan pernafasan yang efektif 2. Tinggikan kepala tempat tidur,
dan mengalami pertukaran gas pada letakkan pada posisi semi fowler
paru-paru 3. Berikan fisioterapi dada
2. Menyatakan gejala berkurang 4. Ajarkan klien untuk melakukan batuk
3. Menyatakan faktor-faktor penyebab dan efektif dan napas dalam
menyatakan cara-cara adaptif untuk 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
mengatasi faktor-faktor tsb. pemberian expectorant.

2. Risiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan ?????

(00240) 3x24 jam status kardiovaskular pasien dalam 1. Evaluasi nyeri dada (seperti intensitas,
rentang normal dengan kriteria hasil : lokasi, radiasi, durasi, dan presipitasi)
????? 1. 2. Berikan oksigen tambahan dengan
1. Tekanan darah sistolik dan diastolic nasal kanul maupun masker
(skala 4) 2. 3. Ajarkan klien untuk latihan gerak
2. Tekanan nadi (skala 4) pasif maupun aktif (ROM) pada
3. Kekuatan tekanan nadi carotis kanan dan ekstermitas atas dan bawah
 kiri (skala 4) 3. Kolaborasi dengan dokter dalam
4. Saturasi oksigen (skala 4) pemberian kalsium antagonis.

3. Ketidakefektifan jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan ????

berhubungan dengan penurunan 3x24
curah jantung (00204)
jam diharapkan ketidakefektifan 1. Monitor tanda-tanda vital (suhu, nadi,
perfusi jaringan perifer pada klien teratasi tekanan darah, dan pernafasan)
dengan kriteria hasil : 2. Berikan terapi oksigen dengan nasal
???? kanul maupun sungkup
1. Integritas yang baik dapat dipertahankan 3. Ajarkan klien untuk latihan gerak
2. Suhu kulit klien dikisaran normal (36,5- pasif maupun aktif (ROM) pada
37,5) ekstermitas atas dan bawah
3. Tidak terdapat edema perifer 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
4. Tekanan darah sistolik dan diastolic pemberian antiplatelet atau
dalam batas normal antikoagulan

4. Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ???

jaringan otak berhubungan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak 1. Monitor tekanan perfusi serebral
dengan penurunan curah jantung membaik dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya daerah tertentu yang
(00201) ???? hanya peka terhadap
1. Menunjukkan fungsi perhatian, panas/dingin/tajam/tumpul
konsentrasi, dan orientasi 3. Posisikan pasien pada posisi
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan semifowler
tekanan intrakranial 4. Ajarkan kepada keluarga untuk
 3. Dapat berkomunikasi dengan jelas dan mengobservasi kulit jika terdapat
sesuai dengan kemampuan laserasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik

5. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor cairan (4130)

elektrolit (00195) selama 3x24 jam, resiko kekurangan volume 1. Monitor TTV
cairan teratasi dengan kriteria hasil: 2. Periksa turgor kulit.

Keseimbangan cairan (0601) 3. Berikan informasi kepada klien

1. TTV dalam batas normal beserta keluarga untuk banyak

2. Tidak ada tanda dehidrasi (turgor kulit mengkonsumsi air putih maupun

baik, membrane mukosa lembab). minuman yang mengandung ionik

4. Kolaborasi pemberian cairan melalui
IV atau selang infus dengan dokter

Manajemen hipovolemi (4180)

1. Monitor adanya tanda dehidrasi
(turgor kulit buruk, capillary refill
terlambat, nadi lemah, membrane
mukosa kering, penurunan output
urine).

6. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ???

1. Observasi adanya pembatasan klien
 dengan curah jantung yang selama 3x24 jam klien mampu melakukan dalam melakukan aktivitas
rendah (00092) aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan 2. Kaji adanya faktor penyebab
kelelahan
kriteria hasil :
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi
??? aktivitas yang mampu dilakukan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 4. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
disertai peningkatan tekanan darah, nadi,
5. Ajarkan keluarga pasien untuk selalu
dan frekuensi pernafasan. memotvasi dan menguatkan
6. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medic dalam merencanakan program
terapi yang tepat.

7. Risiko cidera (00035) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Environment Management

selama 3x24 jam, risiko cedera berkurang (Manajemen lingkungan) (6480)
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
Kontrol resiko (1902) pasien, sesuai dengan kondisi fisik
1. Klien terbebas dari cedera dan fungsi kognitif pasien dan
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode riwayat penyakit terdahulu pasien
untuk mencegah injury/cedera 2. Sediakan Iingkungan yang aman
3. Klien mampu menjelaskan faktor resiko untuk pasien
dari lingkungan/perilaku personal 3. Menghindarkan lingkungan yang
4. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk berbahaya (misalnya memindahkan
mencegah injury perabotan)
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang 4. Berikan penjelasan pada pasien dan
ada
 6. Mampu mengenali perubahan status keluarga atau pengunjung adanya
kesehatan perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
5. Memasang side rail tempat tidur
6. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih.
7. Kolaborasi dengan keluarga untuk
selalu menunggu pasien

DAFTAR PUSTAKA

Suyono, Aji. 2010. WOC Syok Septik. Diakses pada tanggal 25 September 2018 dari https://id.scribd.com/doc/207741000/woc-
syok-septic-docx

Dochterman, Joanne McCloskey. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier

Heather, Herdman. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:EGC

Moorhead, Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier