Disusun Oleh:
i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS
Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik
yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Pembimbing I Pembimbing II
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
iii
HALAMAN PENGESAHAN
DEWAN PENGUJI
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis hanturkan kehadirat Alloh SWT karena atas limpahan
karunia dan Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan
judul : “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Pola
Nafas Pada Kasus Kardiovaskular: CHF Di Ruang ICCU Rsud Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto”
Karya Tulis Akhir ini disusun sebagai dasar untuk memenuhi syarat
memperoleh gelar profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Muhammadiyah Gombong. Selama proses penulisan karya tulis akhir ini, penulis
banyak mendapat bimbingan, dorongan, serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk
itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis dengan segala kerendahan hati
dan penuh rasa syukur menyampaikan terima kasih yang setulusnya kepada :
1. Herniyatun, M. Kep. Sp. Mat selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
2. Isma Yuniar, M. Kep. Ns selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
3. Isma Yuniar, M. Kep. selaku Pembimbing akademik yang telah
memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam pembuatan karya tulis
akhir ini.
4. Dr. Haryadi Junaidi, Sp. B selaku Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto yang telah memberikan ijin serta memfasilitasi penulis
dalam melaksanakan pengelolaan pasien.
5. Rusmanto, S. Kep. Ns selaku penguji klinik yang telah memberikan saran
dan masukan kepada penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.
6. Seluruh dosen dan staff karyawan Program Studi Keperawatan STIKes
Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam penyusunan karya
tulis ini.
7. Suami q tersayang Edi Ahyani, M.Pd yang selalu mendukung dan memberi
q semangat tanpa mengenal lelah dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
v
8. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan baik secara moril
ataupun materil dalam penyusunan karya tulis ini.
9. Teman-teman seperjuangan mahasiswa Program Studi Profesi Ners
Keperawatan tahun akademik 2016-2017 yang selalu memberikan semangat.
10. Pasien dan keluarga pasien yang telah bersedia bekerja sama sehingga karya
ilmiah akhir ners ini terbentuk.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
Karya Tulis Akhir ini, oleh karena itu peneliti berterimakasih atas segala
saran dan masukan yang diberikan demi perbaikan karya tulis ini.
Penulis
vi
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
vii
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTAN, …….. 2017
Baghirotul ‘Ulum 1), Isma Yuniar 2)
ABSTRAK
Latar belakang: Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF)
adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi kebutuhan metabolism. Tanda gejala yang sering terjadi adalah sesak
nafas ketika berbaring ataupun saat aktivitas. Penanganan pertama pasien gagal
jantung kongestif di ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah
memposisikan pasien semi fowler.
Tujuan umum: Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.
Hasil asuhan keperawatan: Pengkajian dilakukan kepada lima pasien
Congestive Heart Failure secara alloanamnesa dan autoanamnesa, kemudian
dilakukan pemeriksaan fisik serta penunjang. Dari analisa data yang
didapatkan penulis menarik kesimpulan masalah keperawatan prioritas adalah
ketidakefektifan pola nafas. Setelah dilakukan tindakan memposisikan pasien semi
fowler 30-450 selama tiga kali duabelas jam didapatkan pasien merasa nyaman
dan ada pengurangan sesak nafas dari berat menjadi ringan
Rekomendasi: Pemberian posisi semi fowler pada pasien dengan gangguan pola
nafas terbukti dapat digunakan untuk mengurangi sesak nafas, memaksimalkan
ventilasi serta meningkatkan kualitas tidur pasien yang terganggu pola nafasnya.
Pada prinsipnya pemberian posisi semi fowler sebaiknya dilakukan secara continu
sehingga kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami gangguan
ketidakefektifan pola nafas dapat terpenuhi.
1)
Mahasiswa Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
2)
Dosen Pembimbing I Program Studi Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
viii
Bachelor of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong
Minithesis, august 2017
Baghirotul ‘Ulum 1), Isma Yuniar 2)
ABSTRACT
"ANALYSIS OF NURSING CARE WITH THE PROBLEM OF
BREATHING PATTERN IS NOT EFFECTIVE IN CARDIOVASCULAR
CASE: CHF IN ICCU ROOM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO"
Background: Congestive heart failure (CHF) is a pathophysiological condition
when the heart as a pump is unable to meet the metabolic needs. Signs common
symptoms are shortness of breath when lying down or activity. The first
treatment of congestive heart failure patients in the ICCU Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto hospital is a semi-fowler position patient.
Objective: Explaining the nursing care given to patients with impaired breathing
patterns in patients with congestive heart failure in the ICCU of Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto hospital.
Results: The assessment was done in five patients with congestive heart failure
in alloanamnesa or autoanamnesa. Then do the physical examination and
investigation . From the data analysis it can be deduced priority nursing
problems is the ineffectiveness of breathing patterns . After the action of
positioning semi-fowler patient 30-450 for three times twelve hours obtained
patients feel comfortable and there is a reduction of breathlessness from weight
to light.
Recommendation: Provision of semi-fowler position in patients with respiratory
pattern disorder proved to be used to reduce shortness of breath, maximize
ventilation and improve sleep quality of patients who disturbed the pattern of
breathing. In principle, the provision of semi-fowler position should be carried
out continuously so that the oxygen needs in patients with impaired breath
pattern ineffectiveness can be fulfilled.
1)
Bachelor nursing student
2)
The research consultant
ix
DAFTAR ISI
x
1. Fokus Pengkajian ........................................................................ 19
2. Data-Dasar Pengkajian Pasien .................................................... 20
3. Fokus pengkajian B6 ................................................................... 22
4. Fokus Diagnosa Keperawatan ………………………………… 23
5. Fokus Intervensi ………………………………………………. 25
D. Pemberian Posisi pada Pasien gagal Jantung ……………………… 29
BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN …………… 32
A. Profil Rumah Sakit ............................................................................ 32
1. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .............................................. 33
2. Gambaran ruangan tempat praktek ............................................. 34
3. Jumlah Kasus di Ruangan ........................................................... 36
B. Ringkasan proses Asuhan Keperawatan ............................................ 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN …………………………………… 56
A. Analisis Karakteristik Klien/Pasien .................................................. 56
B. Analisis Masalah Keperawatan ......................................................... 59
C. Analisis salah satu intervensi yang dikaitkan dengan konsep dan
hasil penelitian terkait ........................................................................ 60
D. Inovasi tindakan keperawatan untuk pemecah kasus ........................ 62
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………… 65
A. Kesimpulan ........................................................................................ 65
B. Saran .................................................................................................. 66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN – LAMPIRAN
xi
DAFTAR TABEL
xii
DAFTAR LAMPIRAN
1. Jurnal
2. Asuhan Keperawatan
xiii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Menjaga kesehatan jantung merupakan hal yang penting yang
harus dilakukan oleh setiap manusia mengingat begitu besarnya angka
kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung atau penyakit gagal
jantung. Penyakit gagal jantung merupakan masalah yang menjadi
perhatian didunia saat ini. Penyakit gagal jantung atau Congestif heart
failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme. CHF adalah suatu
kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah
guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara
adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung guna
menampung darah lebih banyak untuk dipompakan keseluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal (Price dan Wilson, 2006).
CHF (Congestive Heart Failure) atau Gagal jantung terjadi karena
jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrient tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran
yang tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel,
semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi
darah dan peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012
menunjukan bahwa terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian
disebabkan oleh CHF. Pasien yang mengalami hospitalisasi akibat CHF
sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian rehospitalisasi hampir sekitar
50% dari total pasien CHF yang pernah menjalani hospitalisasi tersebut
(AHA, 2012).
Penyakit jantung saat ini menduduki urutan pertama penyebab
kematian di Indonesia, sekitar 25% dari seluruh kematian hamper
disebabkan oleh gangguan kelainan jantung (Kemenkes RI, 2013).
1
2
Acton AQ. Ph.D, 2013, Chapter 5: Molecular Nutrition CSIR: Uthar Pradesh:
[6]-Gingerol Induce Bone Lost In Ovary Intact Adult Mice And
Augment Osteoclast Function Via The Transient Receptor Potential
Vanilloid 1Channel, Issues In Food And Health, 13: 521
American Heart Association. 2012. Heart Disease and Stroke Factc, 2006
Update. Dallas, Texas: AHA
Aneci B.M., Rolly R., Franly O. 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi
Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru Di
Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal Keperawatan
(e-Kp) Volume 3. Nomor 1
Arsip bulan Mei-juli ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,
2013, Riset Kesehatan Dasar, RisKesDas RI, Jakarta.
Bowman, G., Watson, R., Beasty, A.T. (2006). Primary Emotions In Patients
After Myocardial Infarction. Journal of Advanced Nursing. 53(6): 636-
645.
Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi
kedelapan), volume 2. Jakarta : EGC
Carpenito L.J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih
bahaskan oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC
Dinkes Jawa Tengah, 2012. Profil Kesehatan Jawa Tengah; Dinkes Jawa
Tengah.
Heo S, Deoring LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical
symptom status on health-related quality of life in patients with heart
failure. AJCC. 2008;17:124-32.
Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta: EGC
Lilly, L.S., Williams, G.H., Zamani, P., 2007. Hypertension. In: Lilly, L.S., ed.
Pathophysiology of Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 311-328.
Marmi.(2016).Ketrampilan dasar Praktek Klinik.Yogyakarta: Pustaka Pelajar
Melanie, R. 2012. Analisa Pengaruh Sudut Tidur terhadap Kualitas Tidur dan
Tanda Vital pada Pasien Gagal Jantung di Ruang Rawat Intensif RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi.
Potter & Perry 2005, Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar edk 5,
EGC. Jakarta.
Rizal Iyonu. 2014. Hubungan Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur
pada Klien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD M.M Dunda Limboto.
Skripsi, Program Studi S1 Keperawatan Jurusan Keperawatan
Rori hamzah, Widaryati, Darsih. 2016. Hubungan usia dan jenis kelamin
dengan kualitas Hidup pada penderita gagal jantung Di rs pku
muhammadiyah Yogyakarta1
Safitri, R & Andriyani, A,. 2010. Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler
terhadap Penurunan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat
Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakata‟, Skripsi S.Kep, Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta.
Sukarni, I dan Sudarti. 2014. Patologi Kehamilan dan Masa Nifas. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. 2008. Hubungan analisa posisi tidur
semi fowler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU
Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan,
Volume IV No.2 hal 97-108
Wong, C.Y., Chaudhry, S.I., Desai, M.M., Krumholz, H.M., 2011, Trends in
Comorbidity, Disability, and Polypharmacy in Heart Failure, The
American Journal of Medicine, 02-142, 136-143 [pdf]. Diakses pada
tanggal 3 Agustus 2017, dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3237399/
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedungurang, Gumelar
Pekerjaan : buruh
No RM : 00120758
Tanggal pengkajian : 27/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Gumelar
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 35 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 26 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas, batuk dan lemas. Kesadaran
Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD
92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, Syring
pump dobutamin, terpasang DC no 16, diuresis 300cc/7jam. Pasien
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax:
Cardiomegali, Broncopneumonia.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : MAP :
Nadi :
Respirasi Rate :
Spo2 :
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus Rhythm
Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia
2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab
3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 16,0
Leukosit H 14880
Eritrosit 5,4
Hematokrit 47
MCV 87,0
MCH 29,8
MCHC 34,3
Trombosit 327.000
GDS 101
Ureum 35,6
Kreatinin 0,93
Natrium 136
Kalium H 5,1
Chlorida 102
ANALISA DATA
Intervensi
2.
S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya
menghabiskan ¼ porsi
O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB
sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m.
B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit
327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan
BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu
makan menurun, minum kurang lebih 150cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mundu Cilacap
Pekerjaan : wiraswasta
No RM :
Tanggal pengkajian : 05/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 57 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 5 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5,
keadaan umum gelisah, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,
RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, diuresis 250cc/7jam.
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat
terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR
3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus
Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
250cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg
Nadi : 140x/m
Respirasi Rate : 40x/m
Spo2 : 95%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 17x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide),
KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.
3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 16,0
Leukosit H 14500
Eritrosit 4,4
Hematokrit 40
MCV 81,0
MCH 26,8
MCHC 32,3
Trombosit 347.000
GDS 121
Ureum 33,6
Kreatinin 0,92
Natrium 139
Kalium H 5,7
Chlorida 123
ANALISA DATA
Intervensi
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyumas
Pekerjaan : IRT
No RM :
Tanggal pengkajian : 29/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Alamat : Banyumas
Hub dg pasien : anak pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 34 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 27 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Kesadaran Composmentis
GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT
<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no
16. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Pasien
mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid
2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax:
Cardiomegali.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, suhu 35,40C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
400cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 57Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg
Nadi : 120x/m
Respirasi Rate : 37x/m
Spo2 : 97%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 12,5
Leukosit 9,1
Eritrosit 4,6
Hematokrit 36
Trombosit 165
Eosinofil 0,00
Netrofil 80,3
Limfosit 11,00
monosit 8,60
GDS 146 H
Ureum 71 H
Kreatinin 1,90 H
SGOT 434 H
Chlorida 83 L
ANALISA DATA
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : karang tengah, Kembaran
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 14/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. L
Alamat : karang tengah, cilacap
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 36 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD pada tanggal 13/3/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, gelisah, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, TD 120/90mmHg,
MAP 105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%. pasien
mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. EKG:
sinus takikardi, Ro. Thorak Cardiomegali. Pasien mendapat terapi
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab, spironolacton
1x1 tab.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 32x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 98%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, suhu 360C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 14x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada
lesi, ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/90 mmHg, MAP : 105mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 14x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab,
spironolacton 1x1 tab.
3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin H18,5
Leukosit 7210
Eritrosit 5,7
Hematokrit H57
MCV 100
MCH 32,7
MCHC 32,7
Trombosit L137.000
GDS 148
Ureum H39,6
Kreatinin 1,27
Natrium 137
Kalium 4.5
Chlorida 96
ANALISA DATA
Diagnosa Keperawatan
4. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cilacap
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 17/04/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. K
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD tanggal 17/4/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, keadaan umum gelisah, RR
30x/m, TD 150/100mmHg, N 130x/m, Spo2 98%, Suhu 36,50C,
terpasang NRM 10Lpm, Infus RL 20tpm, terpasang DC no 16. Pasien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien mendapat terapi
nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg, ramipril
1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg, laxadin 1x2ctm.
EKG sinus takikardi, Ro. Thorax cardiomegali.
4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 150/100mmHg, MAP 125mmHg, N 130x/m, suhu 36,50C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat, HB 11,6mg/dl.EKG sinus takikardi.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning pekat, bau khas, diuresis
300cc/7jam.
B5 (Bowel) :
BB 60Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 12x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah :150/100mmHg MAP : 125mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
terapi nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg,
ramipril 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg,
laxadin 1x2ctm
3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
Darah rutin
Leukosit 10,03 3,6-11 /ul
Eritrosit 4,86 3,8-5,2 Juta/L
Hemoglobin 11,6 11,7-15,5 Mg/dl
Hematokrit 37,1 35-47 %
MCV 76,3 80-100 fL
MCH 23,9 26-34 pg
MCHC 31,3 32-36 g/dl
Trombosit 369 150-440 mg/dl
GDS 126 70-105 mg/dl
Ureum 19 15-39 mg/dl
Kreatinin 0,30 0,6-1.1 mg/dl
Natrium 135,7 135-147 meq/L
Kalium 3,53 3,5-5.0
Chlorida 99,9 95-105 meq/L
Calsium 11,6 8.40-10,20 meq/L
mg/dl
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds : Ketidakefektifan hiperventilasi
Klien mengatakan sesak pola nafas
nafas, batuk
Do:
- Pasien tampak sesak,
menggunakan otot
bantu nafas
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
Ro. Torax: cardiomegali
2. Ds : Penurunan Perubahan
Klien mengatakan sesak curah jantung frekuensi dan irama
nafas, lelah jantung, Perubahan
Do: afterload
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- Urin 50cc/4jam
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Ro. Torax:
cardiomegali
Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak aktivitas antara suplai
dan letih dan lemah oksigen miokard
Do: dan kebutuhan
- Klien tampak lemah tubuh, kelemahan
dan letih umum
- Dipsneu
- ADL dibantu keluarga
dan perawat
- Kebutuhan sehari-hari
(ma/mi,mandi,berpakai
an, toileting) dibantu
perawat
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Perubahan EKG: sinus
takikadi
Diagnosa Keperawatan
6. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
7. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi
dan irama jantung
8. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
IMPLEMENTASI
EVALUASI