Anda di halaman 1dari 95

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS


KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners

Disusun Oleh:

BAGHIROTUL ‘ULUM, S. Kep


A31600876

KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2017

i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik
yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep


NIM : A31600876

Tanda tangan : ____________________

Tanggal : 15 Agustus 2017

ii
HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH


KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat


Untuk diujikan pada tanggal … ……….. 2017

Pembimbing I Pembimbing II

(Isma Yuniar, M. Kep) (Rusmanto S. Kep. Ns)

Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

(Isma Yuniar, M. Kep)

iii
HALAMAN PENGESAHAN

Karya ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :


Nama : Baghirotul ‘Ulum S. Kep
NIM : A31600876
Program studi : Profesi Ners
Judul KIA-N :

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH


KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai


bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program
Ners Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong

DEWAN PENGUJI

Penguji satu : ________________


(TTD)

Penguji dua : ________________


(TTD)

Ditetapkan di : Gombong, Kebumen


Tanggal : ________________

iv
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis hanturkan kehadirat Alloh SWT karena atas limpahan
karunia dan Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan
judul : “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Pola
Nafas Pada Kasus Kardiovaskular: CHF Di Ruang ICCU Rsud Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto”
Karya Tulis Akhir ini disusun sebagai dasar untuk memenuhi syarat
memperoleh gelar profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Muhammadiyah Gombong. Selama proses penulisan karya tulis akhir ini, penulis
banyak mendapat bimbingan, dorongan, serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk
itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis dengan segala kerendahan hati
dan penuh rasa syukur menyampaikan terima kasih yang setulusnya kepada :
1. Herniyatun, M. Kep. Sp. Mat selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.
2. Isma Yuniar, M. Kep. Ns selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
3. Isma Yuniar, M. Kep. selaku Pembimbing akademik yang telah
memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam pembuatan karya tulis
akhir ini.
4. Dr. Haryadi Junaidi, Sp. B selaku Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto yang telah memberikan ijin serta memfasilitasi penulis
dalam melaksanakan pengelolaan pasien.
5. Rusmanto, S. Kep. Ns selaku penguji klinik yang telah memberikan saran
dan masukan kepada penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.
6. Seluruh dosen dan staff karyawan Program Studi Keperawatan STIKes
Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam penyusunan karya
tulis ini.
7. Suami q tersayang Edi Ahyani, M.Pd yang selalu mendukung dan memberi
q semangat tanpa mengenal lelah dalam menyelesaikan tugas akhir ini.

v
8. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan baik secara moril
ataupun materil dalam penyusunan karya tulis ini.
9. Teman-teman seperjuangan mahasiswa Program Studi Profesi Ners
Keperawatan tahun akademik 2016-2017 yang selalu memberikan semangat.
10. Pasien dan keluarga pasien yang telah bersedia bekerja sama sehingga karya
ilmiah akhir ners ini terbentuk.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
Karya Tulis Akhir ini, oleh karena itu peneliti berterimakasih atas segala
saran dan masukan yang diberikan demi perbaikan karya tulis ini.

Gombong, 15 Agustus 2017

Penulis

vi
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKES Muhammadiyah Gombong, sya yang bertanda


tangan dibawah ini :
Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.
NIM : A31600876
Program Studi : Profesi Ners
Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneklusif (Non-
exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH


KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”
Besertaperangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak bebas Royalti
Noneklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan
mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai
penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Gombong, Kebumen
Pada Tanggal : 15 Agustus 2017
Yang menyatakan,

(Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.)

vii
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTAN, …….. 2017
Baghirotul ‘Ulum 1), Isma Yuniar 2)

ABSTRAK

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH


KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS
KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO”

Latar belakang: Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF)
adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi kebutuhan metabolism. Tanda gejala yang sering terjadi adalah sesak
nafas ketika berbaring ataupun saat aktivitas. Penanganan pertama pasien gagal
jantung kongestif di ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah
memposisikan pasien semi fowler.
Tujuan umum: Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.
Hasil asuhan keperawatan: Pengkajian dilakukan kepada lima pasien
Congestive Heart Failure secara alloanamnesa dan autoanamnesa, kemudian
dilakukan pemeriksaan fisik serta penunjang. Dari analisa data yang
didapatkan penulis menarik kesimpulan masalah keperawatan prioritas adalah
ketidakefektifan pola nafas. Setelah dilakukan tindakan memposisikan pasien semi
fowler 30-450 selama tiga kali duabelas jam didapatkan pasien merasa nyaman
dan ada pengurangan sesak nafas dari berat menjadi ringan
Rekomendasi: Pemberian posisi semi fowler pada pasien dengan gangguan pola
nafas terbukti dapat digunakan untuk mengurangi sesak nafas, memaksimalkan
ventilasi serta meningkatkan kualitas tidur pasien yang terganggu pola nafasnya.
Pada prinsipnya pemberian posisi semi fowler sebaiknya dilakukan secara continu
sehingga kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami gangguan
ketidakefektifan pola nafas dapat terpenuhi.

Kata Kunci : Congestive Heart Failure, Pola Nafas, Semi Fowler

1)
Mahasiswa Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong
2)
Dosen Pembimbing I Program Studi Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

viii
Bachelor of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong
Minithesis, august 2017
Baghirotul ‘Ulum 1), Isma Yuniar 2)

ABSTRACT
"ANALYSIS OF NURSING CARE WITH THE PROBLEM OF
BREATHING PATTERN IS NOT EFFECTIVE IN CARDIOVASCULAR
CASE: CHF IN ICCU ROOM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO"
Background: Congestive heart failure (CHF) is a pathophysiological condition
when the heart as a pump is unable to meet the metabolic needs. Signs common
symptoms are shortness of breath when lying down or activity. The first
treatment of congestive heart failure patients in the ICCU Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto hospital is a semi-fowler position patient.
Objective: Explaining the nursing care given to patients with impaired breathing
patterns in patients with congestive heart failure in the ICCU of Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto hospital.
Results: The assessment was done in five patients with congestive heart failure
in alloanamnesa or autoanamnesa. Then do the physical examination and
investigation . From the data analysis it can be deduced priority nursing
problems is the ineffectiveness of breathing patterns . After the action of
positioning semi-fowler patient 30-450 for three times twelve hours obtained
patients feel comfortable and there is a reduction of breathlessness from weight
to light.
Recommendation: Provision of semi-fowler position in patients with respiratory
pattern disorder proved to be used to reduce shortness of breath, maximize
ventilation and improve sleep quality of patients who disturbed the pattern of
breathing. In principle, the provision of semi-fowler position should be carried
out continuously so that the oxygen needs in patients with impaired breath
pattern ineffectiveness can be fulfilled.

Keywords: Breathing pattern, Congestive Heart Failure, semi fowler position

1)
Bachelor nursing student
2)
The research consultant

ix
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i


HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................... ii
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................ iii
HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ................................................. iv
KATA PENGANTAR ....................................................................................... v
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..................................................... vii
ABSTRAK ......................................................................................................... viii
ABSTRAC ......................................................................................................... ix
DAFTAR ISI ...................................................................................................... x
DAFTAR TABEL .............................................................................................. xii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………… 1
A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Tujuan Penelitian ............................................................................... 5
D. Manfaat Penelitian ............................................................................. 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………… …... 7
A. Congestive Heart Failure .................................................................... 7
1. Definisi ........................................................................................ 7
2. Etiologi ........................................................................................ 7
3. Patofisiologi ................................................................................ 10
4. Manifestasi klinis ........................................................................ 12
5. Pemeriksaan diagnostik ............................................................... 13
6. Penatalaksanaan .......................................................................... 14
B. Konsep Dasar Ketidakefektifan Pola Nafas ...................................... 15
1. Pengertian .................................................................................... 15
2. Tanda dan Gejala ......................................................................... 15
3. Klasifikasi gangguan nafas .......................................................... 16
4. Patofisiologi …………………………………………………… 16
C. Asuhan Keperawatan .......................................................................... 19

x
1. Fokus Pengkajian ........................................................................ 19
2. Data-Dasar Pengkajian Pasien .................................................... 20
3. Fokus pengkajian B6 ................................................................... 22
4. Fokus Diagnosa Keperawatan ………………………………… 23
5. Fokus Intervensi ………………………………………………. 25
D. Pemberian Posisi pada Pasien gagal Jantung ……………………… 29
BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN …………… 32
A. Profil Rumah Sakit ............................................................................ 32
1. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .............................................. 33
2. Gambaran ruangan tempat praktek ............................................. 34
3. Jumlah Kasus di Ruangan ........................................................... 36
B. Ringkasan proses Asuhan Keperawatan ............................................ 36
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN …………………………………… 56
A. Analisis Karakteristik Klien/Pasien .................................................. 56
B. Analisis Masalah Keperawatan ......................................................... 59
C. Analisis salah satu intervensi yang dikaitkan dengan konsep dan
hasil penelitian terkait ........................................................................ 60
D. Inovasi tindakan keperawatan untuk pemecah kasus ........................ 62
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………… 65
A. Kesimpulan ........................................................................................ 65
B. Saran .................................................................................................. 66
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN – LAMPIRAN

xi
DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1 Skor evaluasi distres respirasi


2. Tabel 3.1 Distribusi frekuensi 10 besar penyakit berdasarkan BOR bulan
Mei-Juli 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
3. Tabel 4.1 Distribusi frekuensi karakteristik 5 pasien di ruang ICCU RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

xii
DAFTAR LAMPIRAN

1. Jurnal
2. Asuhan Keperawatan

xiii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Menjaga kesehatan jantung merupakan hal yang penting yang
harus dilakukan oleh setiap manusia mengingat begitu besarnya angka
kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung atau penyakit gagal
jantung. Penyakit gagal jantung merupakan masalah yang menjadi
perhatian didunia saat ini. Penyakit gagal jantung atau Congestif heart
failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme. CHF adalah suatu
kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah
guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara
adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung guna
menampung darah lebih banyak untuk dipompakan keseluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal (Price dan Wilson, 2006).
CHF (Congestive Heart Failure) atau Gagal jantung terjadi karena
jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrient tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran
yang tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel,
semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi
darah dan peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012
menunjukan bahwa terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian
disebabkan oleh CHF. Pasien yang mengalami hospitalisasi akibat CHF
sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian rehospitalisasi hampir sekitar
50% dari total pasien CHF yang pernah menjalani hospitalisasi tersebut
(AHA, 2012).
Penyakit jantung saat ini menduduki urutan pertama penyebab
kematian di Indonesia, sekitar 25% dari seluruh kematian hamper
disebabkan oleh gangguan kelainan jantung (Kemenkes RI, 2013).

1
2

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang dikeluarkan


oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian kesehatan
RI pada 1 Desember 2013, prevelensi gagal jantung pernah di diagnosa
dokter di Indonesia sebesar 0,13%.
Berdasarkan profil kesehatan provinsi Jawa Tengah tahun 2012,
kasus tertinggi penyakit tidak menular pada tahun 2012 adalah kelompok
penyakit jantung dan pembuluh darah. Dari total 1.212.167 kasus yang
dilaporkan sebesar 66,5 1% adalah penyakit jantung dan pembuluh darah
(profil kesehatan provinsi Jateng, 2012).
Ketidakefektifan pola nafas merupakan inspirasi dan ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2012). Menurut carpenito
(2007), ketidakefektifan pola nafas adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami kehilangan yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernafasan. Kejadian pola nafas yang tidak efektif
dapat dijumpai pada pasien gagal jantung. Pada pasien gagal jantung akan
menimbulkan masalah keperawatan yaitu gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman, salah satunya adalah sesak (Komalasari, 2012).
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal
jantung adalah aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung, nyeri
dada,aktual/resiko tinggi gangguan pertukaran gas, aktual/resiko tinggi
ketidakefektifan pola nafas, aktual/ resiko tinggi penurunan tingkat
kesadaran, aktual/resiko tinggi kelebihan kelebihan volume cairan,
intoleransi aktifitas (Mutaqqin, 2009). Pada pasien gagal jantung dengan
pola nafas tidak efektif terjadi karena ventikel kiri tidak mampu memompa
darah yang datang dari paru sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru yang menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru
(Nugroho, dkk, 2016). Menurut Suratinoyo, Rottie, Massi (2016) pada
pasien gagal jantung kongestif sering kesulitan mempertahankan
oksigenasi sehingga mereka cenderung sesak nafas.
Gangguan pada pola nafas menyebabkan kadar oksigen atau suplai
dalam tubuh (sel) tidak adekuat, yang akhirnya berakibat ke kematian
3

jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Mubaraq dan Chayatin,


2015). Menurut Asmadi (2008) Pernafasan melibatkan oksigen saat
respirasi dan karbondioksida saat ekspirasi, oksigen mempunyai peran
penting dalam tubuh, jika terjadi gangguan pada pola nafas dan tidak
segera ditangani maka akan menyebabkan kematian (Asmadi, 2008).
Saat terjadi sesak nafas biasanya klien tidak bisa tidur dalam posisi
berbaring, melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk
meredakan penyempitan jalan nafas dan memenuhi oksigen dalam darah
(Safitri dan Andriyani, 2008). Posisi yang paling efektif bagi klien dengan
gagal jantung adalah posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh
dinaikkan dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan
gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen ke diafragma. Posisi semi fowler atau posisi
setengah duduk adalah posisi tempat tidur yang meninggikan batang tubuh
dan kepala dinaikan 15 sampai 45 derajat. Apabila klien dalam posisi ini,
gravitasi menarik diafragma kebawah, kemungkinan ekspansi dada dan
ventilasi paru yang lebih besar (Kozier, 2010).
Berdasarkan teori jurnal Safitri (2011), intervensi yang dapat
dilakukan pada pasien gangguan pola nafas yaitu memposisikan klien
dengan setengah duduk (semi fowler) dengan kemiringan 450, yaitu
dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru
dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Posisi semi fowler
pada pasien gangguan pola nafas telah dilakukan sebagai salah satu cara
untuk membantu mengurangi sesak napas (Bare, 2010). Tujuan dari
tindakan ini adalah untuk menurunkan konsumsi O2 dan menormalkan
ekspansi paru yang maksimal, serta mempertahankan kenyamanan (Azis &
Musrifatul, 2012). Intervensi yang dilakukan penulis untuk pasien
diagnosa keperawatan yang diambil adalah monitor pernafasan, dan
memberikan posisi kepala lebih tinggi dari kepala/semi fowler (Bulechek.
et al., 2013). Dengan rasional pemberian kepala lebih tinggi dari tempat
4

tidur dapat mempermudah fungsi pernapasan dengan adanya gravitasi,


peningkatan pemberian oksigenasi.
Penanganan kegawatdaruratan pada pasien gagal jantung salah
satunya adalah memberikan posisi semi fowler sebab pada pasien dengan
gagal jantung akan mengalami sesak nafas atau ortopneu (sesak pada
posisi berbaring). Posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala dan
tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 450, yaitu dengan menggunakan
gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi
tekanan dari abdomen pada diafragma.Metode yang paling sederhana dan
efektif untuk mengurangi resiko penurunan pengembangan dinding dada
yaitu dengan pengaturan posisi saat istirahat. Posisi yang paling efektif
bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikannya posisi
semi fowler dengan derajat kemiringan 30-45° (Yulia, 2008).
Berdasarkan hasil penelitian Aneci, dkk (2013) dengan judul
penelitian pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola
napas pada pasien tb paru di IRINA C5 RSUP Prof Dr. R.D. Kandou
manado terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap
kestabilan pola napas, bahwa pasien yang setelah diberikan intervensi
posisi semi fowler memiliki rata-rata skor dyspnea lebih rendah yaitu
23,53. Frekuensi pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler
termasuk frekuensi pernapasan normal yaitu sebanyak 32 orang (80,0%)
dari 40 responden.
Sama halnya dengan penelitian (Safitry dkk, 2011) dengan judul
“Keefektifan pemberian posisi semi fowler terhadap penurunan sesak
napas pada pasien asma di ruang rawat inap kelas III RSUD Dr. Moewardi
Surakarta” menunjukan bahwa ada pengaruh pemberian posisi semi fowler
terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma dengan nilai sig. 0,006
(α 0,05).
Penelitian Supandi, dkk (2008), menyatakan bahwa posisi semi
fowler membuat oksigen dalam paru semakin meningkat sehingga
memperingan kesukaran nafas. Posisi ini akan memaksimalkan
5

pengembangan paru. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya grafitasi sehingga


oksigen delivery menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan
akhirnya proses perbaikan kondisi klien lebih cepat.
Berdasarkan laporan bulanan data BOR bulan Mei sampai dengan
bulan Juli 2017 diruang ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto, Kasus CHF memasuki urutan ke 2 dengan 15 kasus yang
mengalami gangguan pola nafas dengan prosentase 34,8%.
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk
menyusun dan menganalisis intervensi tindakan pada asuhan keperawatan
terhadap pasien gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF)
dengan masalah ketidakefektifan pola nafas di Ruang ICCU Rumah Sakit
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.
2. Tujuan Khusus
a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan
Congestive Heart Failure (CHF).
b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada
pasien Congestive Heart Failure (CHF).
c) Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada klien dengan
Congestive Heart Failure (CHF).
d) Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada
klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
e) Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien
dengan Congestive Heart Failure (CHF).
f) Penulis mampu menganalisa salah satu intervensi tindakan
dengan konsep teori dan jurnal pada pasien Congestive Heart
6

Failure (CHF) dengan masalah keperawatan pola nafas tidak


efektif.
C. Manfaat Penelitian
1. Keilmuan
a) Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang luas
mengenai masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada
klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).
b) Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dalam kegiatan
belajar mengajar khususnya untuk menganalisis intervensi
yang telah diberikan pada masalah ketidakefektifan pola nafas,
dalam hal ini adalah pemberian posisi semi fowler terhadap
pasien Congestive Heart Failure (CHF) yang mengalami sesak
nafas.
2. Aplikatif
Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang
diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada
pasien Congestive Heart Failure (CHF) gangguan pola nafas tidak
efektif.
3. Metodologis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan
informasi khususnya di bidang keperawatan terkait keefektifitasan
tindakan keperawatan dalam pemecahan masalah gangguan pola nafas
pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).
4. Penulis
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pengaruh pemberian
posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien CHF
(Congestive Hearth Failure).
DAFTAR PUSTAKA

Acton AQ. Ph.D, 2013, Chapter 5: Molecular Nutrition CSIR: Uthar Pradesh:
[6]-Gingerol Induce Bone Lost In Ovary Intact Adult Mice And
Augment Osteoclast Function Via The Transient Receptor Potential
Vanilloid 1Channel, Issues In Food And Health, 13: 521

American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and


coronary heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007,
1-3.

American Heart Association. 2012. Heart Disease and Stroke Factc, 2006
Update. Dallas, Texas: AHA

Aneci B.M., Rolly R., Franly O. 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi
Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru Di
Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal Keperawatan
(e-Kp) Volume 3. Nomor 1

Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta :


DIVA press.

Arsip bulan Mei-juli ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,
2013, Riset Kesehatan Dasar, RisKesDas RI, Jakarta.

Bowman, G., Watson, R., Beasty, A.T. (2006). Primary Emotions In Patients
After Myocardial Infarction. Journal of Advanced Nursing. 53(6): 636-
645.

Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi
kedelapan), volume 2. Jakarta : EGC

Carpenito L.J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih
bahaskan oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC

Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC

Crawford, M.H. (2009). Current diagnosis & treatment cardiology. Edisi 3.


McGraw-Hill Companies, Inc.

Dinkes Jawa Tengah, 2012. Profil Kesehatan Jawa Tengah; Dinkes Jawa
Tengah.

Dochterman, Joanne. 2009. Nursing Classification (NIC) Fifth Edition.Mosby


Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

Embi, A. M (2008).Cabaran dunia pekerjaan.Kuala Lumpur: PRIN-AD SDN

Heo S, Deoring LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical
symptom status on health-related quality of life in patients with heart
failure. AJCC. 2008;17:124-32.

Herdman, Heather. 2010. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi


2009-2011. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisidan Klasifikasi


2012-2014. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta: EGC

Huon H. Gray, Keith D. Dawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson, Lecture


notes cardiology, Edisi 4, Erlangga Medical Series, Jakarta, 2012, 107-
150.

Julie,C.H. (2008). The effect of positioning on cardiac output measurement:


http://proquest.umi.com/pqdweb. (diunduh pada tanggal 9 agustus
2017)

Kasron. (2012). Kelainan dan penyakit jantung. Yogyakarta: Nusa Medika

Kemenkes RI. (2013). Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan RI: Badan


Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Laporan Riskesdas 2013. Jakarta.

Komalasari, dkk. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses,


dan praktik. Jakarta: EGC

Kozier B. 2010.Buku Ajar Praktek Klinik Keperawatan: konsep, proses,


praktik. Jakarta: EGC

Laila. H. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat


Perkotaan pada Pasien dengan Gangguan Kardiovaskuler: Congestive
heart failure, di Ruang Rawat Kardiovaskuler, Lantai 6 Zona B, RS.
Dr. Cipto Mangunkusumo, Tahun 2013

Lilly, L.S., Williams, G.H., Zamani, P., 2007. Hypertension. In: Lilly, L.S., ed.
Pathophysiology of Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 311-328.
Marmi.(2016).Ketrampilan dasar Praktek Klinik.Yogyakarta: Pustaka Pelajar

Melanie, R. 2012. Analisa Pengaruh Sudut Tidur terhadap Kualitas Tidur dan
Tanda Vital pada Pasien Gagal Jantung di Ruang Rawat Intensif RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi.

Moorhead, Sue, dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth


Edition. Mosby Elsevier

Muttaqin, A 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan


Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, Arif.(2009).Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan


Gangguan Sistem Kardiovaskuler.jakarta:Salemba Medika

Nanda Internasional, 2014, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi


2012-2014, EGC, Jakarta.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan


Penyakit Dalam. Yogyakarta. Nuha Medika.

Nugroho,T.,Bunga,T.P.(2016).Teori Asuhan Keperawatan Gawat


Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika Kemenkes.(2014).Situasi Kelainan
Jantung.Jakarta

Porth, C. M., & Matfin, G. (2009). Pathophysiology Concepts of Altered


Health States (8th Edition ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.

Potter & Perry 2005, Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar edk 5,
EGC. Jakarta.

Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses


Penyakit, edisi6, Vol.3. Jakarta: EGC

Pugsley, M.K. (2005). Cardiac Drug Development Guide. Springer: New


Jersey.

Rizal Iyonu. 2014. Hubungan Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur
pada Klien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD M.M Dunda Limboto.
Skripsi, Program Studi S1 Keperawatan Jurusan Keperawatan

Rori hamzah, Widaryati, Darsih. 2016. Hubungan usia dan jenis kelamin
dengan kualitas Hidup pada penderita gagal jantung Di rs pku
muhammadiyah Yogyakarta1
Safitri, R & Andriyani, A,. 2010. Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler
terhadap Penurunan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat
Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakata‟, Skripsi S.Kep, Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta.

Saputra, L. 2008.Inti Sari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: Karisma

Singal, G dkk 2013, “ A Study on the Effect of Position in COPD Patients to


Improve Breathing Pattern”, International Journal Of Scientific
Research.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal


Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara,
Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC

Stillwell, Susan. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. EGC : Jakarta

Sukarni, I dan Sudarti. 2014. Patologi Kehamilan dan Masa Nifas. Yogyakarta:
Nuha Medika.

Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. 2008. Hubungan analisa posisi tidur
semi fowler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU
Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan,
Volume IV No.2 hal 97-108

Suparmi, Y, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan Kebutuhan


Dasar Manusia. Yogyakarta: PT Citra Aji Parama

Udjianti, W J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika

Wong, C.Y., Chaudhry, S.I., Desai, M.M., Krumholz, H.M., 2011, Trends in
Comorbidity, Disability, and Polypharmacy in Heart Failure, The
American Journal of Medicine, 02-142, 136-143 [pdf]. Diakses pada
tanggal 3 Agustus 2017, dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3237399/

Yuliana. 2012. Issues in Natural Medicines and Nutraceuticals Research: 2012


Edition: scholarly editions

Yuliawati, S., Irawati, D. & Sutadi, H. 2008. Pengaruh kombinasi teknik


relaksasi sistematik dan analgesic terhadap rasa nyeri pasien pasca
bedah abdomen. Tesis: Universitas Indonesia
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedungurang, Gumelar
Pekerjaan : buruh
No RM : 00120758
Tanggal pengkajian : 27/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Gumelar
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 35 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 26 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas, batuk dan lemas. Kesadaran
Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD
92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, Syring
pump dobutamin, terpasang DC no 16, diuresis 300cc/7jam. Pasien
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax:
Cardiomegali, Broncopneumonia.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:


Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti
yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :
TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat

B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/7jam

B5 (Bowel) :
BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen

B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu

5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : MAP :
Nadi :
Respirasi Rate :
Spo2 :
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani

g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus Rhythm
Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia

2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg,
spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas
syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab

3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 16,0
Leukosit H 14880
Eritrosit 5,4
Hematokrit 47
MCV 87,0
MCH 29,8
MCHC 34,3
Trombosit 327.000
GDS 101
Ureum 35,6
Kreatinin 0,93
Natrium 136
Kalium H 5,1
Chlorida 102
ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi


1. DS: pasien mengatakan ketidakefektifan Hiperventilsi
sesak nafas, batuk, lemas. pola nafas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, terdapat
ronkhi, TD 92/73mmHg,
MAP 82mmHg, N
87x/m, RR 30x/m, Suhu
36C, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus
Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali,
bronkopneumonia
2. DS: pasien mengatakan ketidakseimbangan intake anadekuat
tidak nafsu makan dan nutrisi kurang dari
hanya menghabiskan ¼ kebutuhan tubuh
porsi. DO: mukosa bibir
kering, pasien terlihat
tidak menghabiskan porsi
diit yang diberikan, BB
sebelumnya 70Kg, BB
sekarang 58Kg. A:
18,7kg/m. B: Hb 16,0,
leukosit H 14880,
eritrosit 5,4, trombosit
327.000. C: mukosa bibir
kering, konjungtiva
anemis, turgor kulit
elastis. D: diit yang
diberikan BCRL, tidak
habis, makan hanya ¼
porsi, nafsu makan
menurun, minum kurang
lebih 150cc
DS: pasien mengatakan
3. intoleransi ketidakseimbangan
sesak saat aktivitas, lemas
aktivitas suplai dan
dan pusing, DO: ku
kebutuhan o2
lemah, kesdaran CM,
GCS 15, TD
92/73mmHg, MAP
82mmHg, N 87x/m, RR
30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk, pasien
tampak sesak dan lemah.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2

Intervensi

No NOC NIC Prf


1. Setelah diberikan asuhan - Kaji frekuensi,
keperawatan selama 3x247 jam kedalaman pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola - Ajarkan batuk efektif
nafas dapat teratasi dengan indikator - Monitor adanya
kecemasan pasien
Indicator Awa Tjn terhadap oksigenasi
l - Posisikan semi fowler
Pernafasan optimal 2 4 - Ajarkan nafas dalam
Ekspansi dada 2 4 - Ajarkan teknik
simetris relaksasi distraksi
Tidak menggunakan 2 4 - Kaji/awasi secara rutin
otot bantu nafas kulit dan warna
Tidak ada suara 2 4 membrane mukosa.
nafas tambahan - Auskultasi suara nafas
EKG Sinus ritem 2 4 tambahan
Haluaran urin normal 2 4 - Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan 1. Kaji adanya alergi
keperawatan selama 3x247 jam makanan
diharapkan nutrisi adekuat dengan 2. Anjurkan pasien makan
indicator sedikit tapi sering
Indicator Awa Tjn 3. Berikan makan sesuai
l diit RS
Asupan nutrisi 2 4 4. Pertahankan kebersihan
terpenuhi oral
BB Normal 2 4 5. Monitor BB
Konjungtiva 2 4 6. Monitor HB,
ananemis hematokrit
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi
3. Setelah diberikan asuhan 1) Catat frekuensi jantung,
keperawatan selama 3x247 jam irama, dan perubahan
diharapkan intoleransi aktivitas dapat TD sebelum, selama
teratasi dengan indikator dan sesudah aktifitas
2) Tingkatkan istirahat
Indicator Awa Tjn 3) Batasi aktifitas dan
l berikan aktifitas sensori
Saturasi oksigen 2 4 yang tidak berat.
dalam batas normal 4) Jelaskan pola
Frekuensi pernafasan 2 4 peningkatan bertahap
normal dari tingkat aktifitas,
Kemampuan 2 4 5) Membantu memenuhi
aktivitas normal ADL, mandi, makan,
Perawatan diri/ADL 2 4 dan mengganti pakaian
6) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI

Tgl/ja Implementasi Respon paraf


m
27/03/ 1. Memonitor TTV TD 92/73mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 82mmHg, N 87x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 30x/m, Suhu 36C, Spo2
ventilasi, 98%,
3. memonitor respirasi dan o2: Pasien merasa nyaman
4. mengauskultasi suara nafas dengan posisi semi fowler
tambahan RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen terdapat suara nafas
6. mengkaji adanya alergi tambahan ronkhi
makanan NRM 10LPm
7. memberikan makanan sesuai tidak ada alergi
diit RS habis ¼ porsi
8. mempertahankan kebersihan pasien tampak bersih
oral 58Kg
9. memonitor BB HB: 16,0, hematokrit: 47
10. memonitor pasien tampak gelisah
11. kolaborasi dengan ahli gizi, pasien mengatakan nyaman
12. menganjurkan pasien untuk dengan posisi setengah
meningkatkan istirahat duduk
13. memposisikan pasien pasien mengatakan sesak
senyaman mungkin kesadaran CM, GCS
14. mengevaluasi adanya nyeri E4M6V5, pasien tampak
dada gelisah
15. memonitor status neurologi: furosemid 20mg, ambroxol
16. Memberikan terapi sesuai 1tab, spironalacton dan
program: miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
Tgl/ja Implementasi Respon paraf
m
28/03/ 1. Memonitor TTV TD 90/70mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 80mmHg, N 102x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 30x/m, Suhu 36,5C, Spo2
ventilasi, 96%,
3. memonitor respirasi dan o2: Pasien merasa nyaman
4. mengauskultasi suara nafas dengan posisi semi fowler
tambahan RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen terdapat suara nafas
6. mengkaji adanya alergi tambahan ronkhi
makanan NRM 10LPm
7. memberikan makanan sesuai tidak ada alergi
diit RS habis ¼ porsi
8. mempertahankan kebersihan pasien tampak bersih
oral 58Kg
9. memonitor BB HB: 16,0, hematokrit: 47
10. memonitor pasien tampak gelisah
11. kolaborasi dengan ahli gizi, pasien mengatakan nyaman
12. menganjurkan pasien untuk dengan posisi setengah
meningkatkan istirahat duduk
13. memposisikan pasien pasien mengatakan sesak
senyaman mungkin kesadaran CM, GCS
14. mengevaluasi adanya nyeri E4M6V5, pasien tampak
dada gelisah
15. memonitor status neurologi: furosemid 20mg, ambroxol
16. Memberikan terapi sesuai 1tab, spironalacton dan
program: miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
Tgl/ja Implementasi Respon paraf
m
29/03/ 1. Memonitor TTV TD 86/62mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 74mmHg, N 102x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2
ventilasi, 96%,
3. memonitor respirasi dan o2: Pasien merasa nyaman
4. mengauskultasi suara nafas dengan posisi semi fowler
tambahan RR 27x/m, o2 NRM 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen terdapat suara nafas
6. mengkaji adanya alergi tambahan ronkhi
makanan NRM 10LPm
7. memberikan makanan sesuai tidak ada alergi
diit RS habis ¼ porsi
8. mempertahankan kebersihan pasien tampak bersih
oral 58Kg
9. memonitor BB HB: 16,0, hematokrit: 47
10. memonitor pasien tampak gelisah
11. kolaborasi dengan ahli gizi, pasien mengatakan nyaman
12. menganjurkan pasien untuk dengan posisi setengah
meningkatkan istirahat duduk
13. memposisikan pasien pasien mengatakan sesak
senyaman mungkin kesadaran CM, GCS
14. mengevaluasi adanya nyeri E4M6V5, pasien tampak
dada gelisah
15. memonitor status neurologi: furosemid 20mg, ambroxol
16. Memberikan terapi sesuai 1tab, spironalacton dan
program: miniaspri masuk, terapi
nebulizer
(combivent+flexotide).
EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf


1. 27/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP
82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2
98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali, bronkopneumonia
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler

2.
S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya
menghabiskan ¼ porsi
O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB
sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m.
B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit
327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan
BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu
makan menurun, minum kurang lebih 150cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.

3. S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan


pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m,
Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1. 29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak dan batuk,
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 86/62mmHg, MAP
74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2
96%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax:
cardiomegali, bronkopneumonia, teapi sesuai
program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi
fowler.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler

2. S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang.


O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak
menghabiskan porsi diit yang diberikan, diuresis:
300cc/7jam, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang
58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880,
eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir
kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D:
diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya
¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih
100cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.
3. S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
saat istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m,
Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu
perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mundu Cilacap
Pekerjaan : wiraswasta
No RM :
Tanggal pengkajian : 05/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 57 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 5 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5,
keadaan umum gelisah, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,
RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, diuresis 250cc/7jam.
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat
terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR
3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus
Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:


Dalam keluarga pasientidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :
TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.

B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
250cc/7jam

B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.

B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg
Nadi : 140x/m
Respirasi Rate : 40x/m
Spo2 : 95%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 17x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani

g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali

2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide),
KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.

3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 16,0
Leukosit H 14500
Eritrosit 4,4
Hematokrit 40
MCV 81,0
MCH 26,8
MCHC 32,3
Trombosit 347.000
GDS 121
Ureum 33,6
Kreatinin 0,92
Natrium 139
Kalium H 5,7
Chlorida 123
ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi


1. DS: pasien mengatakan ketidakefektifan Hiperventilsi
sesak nafas, lemas pola nafas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, TD
98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu
35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk. EKG synus
takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali

2. DS: pasien mengatakan intoleransi ketidakseimbangan


sesak saat aktivitas, lemas aktivitas suplai dan
dan pusing kebutuhan o2
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu
35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2

Intervensi

No NOC NIC Prf


1. Setelah diberikan asuhan - Kaji frekuensi,
keperawatan selama 3x247 jam kedalaman pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola - Ajarkan batuk efektif
nafas dapat teratasi dengan indikator - Monitor adanya
kecemasan pasien
Indicator Awa Tjn terhadap oksigenasi
l - Posisikan semi fowler
Pernafasan optimal 2 4 - Ajarkan nafas dalam
Ekspansi dada 2 4 - Ajarkan teknik
simetris relaksasi distraksi
Tidak menggunakan 2 4 - Kaji/awasi secara rutin
otot bantu nafas kulit dan warna
Tidak ada suara 2 4 membrane mukosa.
nafas tambahan - Auskultasi suara nafas
EKG Sinus ritem 2 4 tambahan
Haluaran urin normal 2 4 - Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan 7) Catat frekuensi jantung,
keperawatan selama 3x247 jam irama, dan perubahan
diharapkan intoleransi aktivitas dapat TD sebelum, selama
teratasi dengan indikator dan sesudah aktifitas
8) Tingkatkan istirahat
Indicator Awa Tjn 9) Batasi aktifitas dan
l berikan aktifitas sensori
Saturasi oksigen 2 4 yang tidak berat.
dalam batas normal 10) Jelaskan pola
Frekuensi pernafasan 2 4 peningkatan bertahap
normal dari tingkat aktifitas,
Kemampuan 2 4 11) Membantu memenuhi
aktivitas normal ADL, mandi, makan,
Perawatan diri/ADL 2 4 dan mengganti pakaian
12) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI

Tgl/ja Implementasi Respon paraf


m
05/03/ 1. memonitor TTV TD 98/51mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 68mmHg, N 140x/m, suhu
fowler untuk memaksimalkan 35,60C, RR 35x/m, Suhu
ventilasi 35,60C, Spo2 95%, CRT
3. memonitor respirasi dan o2: <3dtk.
4. mengauskultasi suara nafas RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm
tambahan terdapat suara nafas
5. memberikan terapi oksigen tambahan ronkhi
6. memonitor KU pasien: NRM 10LPm
7. menganjurkan pasien untuk pasien tampak gelisah dan
8. meningkatkan istirahat: keringat dingin
9. memposisikan pasien pasien tampak gelisah
senyaman mungkin pasien mengatakan nyaman
10. mengevaluasi adanya nyeri dengan posisi setengah
dada duduk
11. memonitor status neurologi pasien mengatakan sesak
12. Memberikan terapi sesuai kesadaran CM, GCS
program E4M6V5, pasien tampak
gelisah
dobutamin 0,5, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcuma
3x1 tab, nebulizer
(ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup
3x1cth, digoxin1x1tab
Tgl/ja Implementasi Respon paraf
m
06/03/ 1. memonitor TTV TD 80/60mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 70mmHg, N 79x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 29x/m, Suhu 360C, Spo2
ventilasi 96%
3. memonitor respirasi dan o2: RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm
4. mengauskultasi suara nafas terdapat suara nafas
tambahan tambahan ronkhi
5. memberikan terapi oksigen NRM 10LPm
6. memonitor KU pasien: pasien tampak gelisah dan
7. menganjurkan pasien untuk keringat dingin
8. meningkatkan istirahat: pasien tampak gelisah
9. memposisikan pasien pasien mengatakan nyaman
senyaman mungkin dengan posisi setengah
10. mengevaluasi adanya nyeri duduk
dada pasien mengatakan sesak
11. memonitor status neurologi kesadaran CM, GCS
12. Memberikan terapi sesuai E4M6V5, pasien tampak
program gelisah
dobutamin 0,5, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone 1x2gr,curcuma
3x1 tab, nebulizer
(ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup
3x1cth, digoxin1x1tab
EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf


1. 05/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m,
suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%,
CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler

2. S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan


pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu
35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak dan lemahA: M.K
intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1. 06/3/2017 S: pasien mengatakan sesak bertambah
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 80/60mmHg, MAP
70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2
96%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,
terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,
posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .

S: pasien mengatakan semakin sesak nafas dan tidak


2.
bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m,
Suhu 360C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu
perawat
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyumas
Pekerjaan : IRT
No RM :
Tanggal pengkajian : 29/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Alamat : Banyumas
Hub dg pasien : anak pasien
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 34 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 27 Maret 2017
dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Kesadaran Composmentis
GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT
<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no
16. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Pasien
mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid
2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax:
Cardiomegali.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :
TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, suhu 35,40C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.

B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
400cc/10jam.

B5 (Bowel) :
BB 57Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.

B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg
Nadi : 120x/m
Respirasi Rate : 37x/m
Spo2 : 97%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani

g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan

i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali

2. Terapi obat
amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab

3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 12,5
Leukosit 9,1
Eritrosit 4,6
Hematokrit 36
Trombosit 165
Eosinofil 0,00
Netrofil 80,3
Limfosit 11,00
monosit 8,60
GDS 146 H
Ureum 71 H
Kreatinin 1,90 H
SGOT 434 H
Chlorida 83 L
ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi


1. DS: pasien mengatakan ketidakefektifan Hiperventilsi
sesak nafas pola nafas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%, CRT <3dtk. EKG
synus takikardi, Ro.
Thorax: cardiomegali.
2. DS: pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera
sesak dan nyeri dada, biologis
P:pasien mengatakan nyeri
di dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat, R:
nyeri di dada kiri, S: 6, T:
nyeri hilang timbul.
DO: pasien tampak
menahan nyeri, gelisah, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%.
3. DS: pasien mengatakan
sesak saat aktivitas, lemas Intoleransi ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
dan pusing aktivitas
o2
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
170/104mmHg, MAP
137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2
97%, pasien tampak sesak
dan lemah.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2

Intervensi

No NOC NIC Prf


1. Setelah diberikan asuhan - Kaji frekuensi,
keperawatan selama 3x247 jam kedalaman pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola - Ajarkan batuk efektif
nafas dapat teratasi dengan indikator - Monitor adanya
kecemasan pasien
Indicator Awa Tjn terhadap oksigenasi
l - Posisikan semi fowler
Pernafasan optimal 2 4 - Ajarkan nafas dalam
Ekspansi dada 2 4 - Ajarkan teknik
simetris relaksasi distraksi
Tidak menggunakan 2 4 - Kaji/awasi secara rutin
otot bantu nafas kulit dan warna
Tidak ada suara 2 4 membrane mukosa.
- Auskultasi suara nafas
nafas tambahan tambahan
EKG Sinus ritem 2 4 - Awasi tingkat
Haluaran urin normal 2 4 kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV

2. setelah dilakukan tindakan - kaji nyeri secara


keperawatan selama 2x24jam komprehensif meliputi
diharapkan nyeri hilang dengan KH: lokasi, karakteristik,
Indicator Awa Tjn awitan dan durasi,
l frekuensi, kualitas dan
Nyeri 2 4 faktor presipitasi,
berkurang/hilsng - observasi
Tanda vital dalam 2 4 ketidaknyamanan,
batas normal - manajemen nyeri
Menyatakan rasa 2 4 dengan teknik relaksasi
nyaman distraksi
Skala nyeri 2 4 - ajarkan nafas dalam,
berkurang - posisikan pasien
senyaman mungkin,
- tingkatkan istirahat
3. Setelah diberikan asuhan 13) Catat frekuensi jantung,
keperawatan selama 3x247 jam irama, dan perubahan
diharapkan intoleransi aktivitas dapat TD sebelum, selama
teratasi dengan indikator dan sesudah aktifitas
14) Tingkatkan istirahat
Indicator Awa Tjn 15) Batasi aktifitas dan
l berikan aktifitas sensori
Saturasi oksigen 2 4 yang tidak berat.
dalam batas normal 16) Jelaskan pola
Frekuensi pernafasan 2 4 peningkatan bertahap
normal dari tingkat aktifitas,
Kemampuan 2 4 17) Membantu memenuhi
aktivitas normal ADL, mandi, makan,
Perawatan diri/ADL 2 4 dan mengganti pakaian
18) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI

Tgl/ja Implementasi Respon paraf


m
29/03/ 1. memonitor TTV - TD 170/104mmHg,
2017
2. memposisikan pasien semi MAP 137mmHg, N
fowler untuk 120x/m, RR 37x/m,
memaksimalkan ventilasi Suhu 35,40C, Spo2
3. memonitor respirasi dan o2: 97%
4. mengauskultasi suara nafas - RR 37x/m, o2 NRM
tambahan 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen - tidak terdapat suara
NRM 10LPm nafas tambahan
6. memonitor KU pasien - NRM 10LPm, pasien
7. menganjurkan pasien untuk tampak tidak nyaman
meningkatkan istirahat - pasien tampak gelisah
8. memposisikan pasien dan keringat dingin
senyaman mungkin - pasien tampak gelisah
9. mengevaluasi adanya nyeri - pasien mengatakan
dada nyaman dengan posisi
10. mengajarkan teknik nafas setengah duduk
dalam - pasien mengatakan
11. memonitor status neurologi: nyeri dada, P:pasien
12. Memberikan terapi sesuai mengatakan nyeri di
program dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab

Tgl/ja Implementasi Respon paraf


m
30/03/ 1. memonitor TTV - TD 150/90mmHg,
2017
2. memposisikan pasien semi MAP 120mmHg, N
fowler untuk 120x/m, RR 30x/m,
memaksimalkan ventilasi Suhu 36,10C, Spo2
3. memonitor respirasi dan o2: 99%
4. mengauskultasi suara nafas - RR 30x/m, o2 NRM
tambahan 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen - tidak terdapat suara
NRM 10LPm nafas tambahan
6. memonitor KU pasien - NRM 10LPm, pasien
7. menganjurkan pasien untuk tampak tidak nyaman
meningkatkan istirahat - pasien tampak gelisah
8. memposisikan pasien dan keringat dingin
senyaman mungkin - pasien tampak gelisah
9. mengevaluasi adanya nyeri - pasien mengatakan
dada nyaman dengan posisi
10. mengajarkan teknik nafas setengah duduk
dalam - pasien mengatakan
11. memonitor status neurologi: nyeri dada, P:pasien
12. Memberikan terapi sesuai mengatakan nyeri di
program dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab

31/03/ 1. memonitor TTV - TD 150/90mmHg,


2017
2. memposisikan pasien semi MAP 120mmHg, N
fowler untuk 100x/m, RR 27x/m,
memaksimalkan ventilasi Suhu 36,10C, Spo2
3. memonitor respirasi dan o2: 99%
4. mengauskultasi suara nafas - RR 27x/m, o2 NRM
tambahan 10Lpm
5. memberikan terapi oksigen - tidak terdapat suara
NRM 10LPm nafas tambahan
6. memonitor KU pasien - NRM 10LPm, pasien
7. menganjurkan pasien untuk tampak tidak nyaman
meningkatkan istirahat - pasien tampak gelisah
8. memposisikan pasien dan keringat dingin
senyaman mungkin - pasien tampak gelisah
9. mengevaluasi adanya nyeri - pasien mengatakan
dada nyaman dengan posisi
10. mengajarkan teknik nafas setengah duduk
dalam - pasien mengatakan
11. memonitor status neurologi: nyeri dada, P:pasien
12. Memberikan terapi sesuai mengatakan nyeri di
program dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat,
R: nyeri di dada kiri, S:
5, T: nyeri hilang
timbul
- Pasien kooperatif
- kesadaran CM, GCS
E4M6V5, pasien
tampak gelisah.
- amlodipin 3x1 tab,
arixtra1x1, terapi
Furosemid 2x20mg,
spirinolacton 2x25mg,
OMZ 1x 1 ampul,
ceftriaxone
1x2gr,curcuma 3x1
tab,ketorolac 3x30mg,
tabas syrup 3x1cth,
digoxin1x1tab
EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf


1. 29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N
120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
2.
S: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, P:pasien
mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa
benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 6, T: nyeri
hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeri, gelisah, TD
170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%
A: M.K Nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri, monitor
tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan
istirahat.
3. S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR
37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, pasien tampak sesak
dan lemah.
A: M.K Intoleransi aktivitas beleum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1. 31/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas.
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali. terapi sesuai program masuk tidak ada
keluhan, posisi pasien semi fowler.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan.
2. S: pasien mengatakan nyeri dada sedikit berkurang,
P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti
tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 4, T:
nyeri hilang timbul.
O: pasien tampak menahan nyeri, menarik nafas saat
nyeri, gelisah, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, terapi ketorolac
masuk, tidak ada keluhan tentang obat.
A: M.K Nyeri akut belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri kaji nyeri
secara komprehensif, ajarkan teknik relaksasi
disstraksi.
S: pasien mengatakan masih sesak nafas dan tidak
3.
bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, terpasang o2 NRM 10Lpm, kesadaran
CM, GCS 15, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N
100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT
<3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi
fowler, ADL dibantu perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : karang tengah, Kembaran
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 14/03/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. L
Alamat : karang tengah, cilacap
Hub dg pasien : adik pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 36 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD pada tanggal 13/3/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, gelisah, terpasang o2 NRM
10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, TD 120/90mmHg,
MAP 105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%. pasien
mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. EKG:
sinus takikardi, Ro. Thorak Cardiomegali. Pasien mendapat terapi
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab, spironolacton
1x1 tab.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga:


Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 32x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 98%,
menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :
TD 120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, suhu 360C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat.

B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.

B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis
300cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 14x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.

B6 (Bone) :
tidak tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada
lesi, ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/90 mmHg, MAP : 105mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.

c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada
murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 14x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani

g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan
anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab

7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab,
spironolacton 1x1 tab.

3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin H18,5
Leukosit 7210
Eritrosit 5,7
Hematokrit H57
MCV 100
MCH 32,7
MCHC 32,7
Trombosit L137.000
GDS 148
Ureum H39,6
Kreatinin 1,27
Natrium 137
Kalium 4.5
Chlorida 96
ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi


1. DS: pasien mengatakan ketidakefektifan Hiperventilsi
sesak nafas, lemas pola nafas
DO: Ku lemah, klien
tampak sesak, ortopnea,
terpasang NRM 10Lpm, TD
120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus
takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
2. DS: pasienmengatakan intoleransi ketidakseimbangan
sesak saat aktivitas, lemas aktivitas suplai dan
dan pusing kebutuhan o2
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%CRT
<3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah.

Diagnosa Keperawatan
4. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi

No NOC NIC Prf


1. Setelah diberikan asuhan - Kaji frekuensi,
keperawatan selama 3x247 jam kedalaman pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola - Ajarkan batuk efektif
nafas dapat teratasi dengan indikator - Monitor adanya
kecemasan pasien
Indicator Awa Tjn terhadap oksigenasi
l - Posisikan semi fowler
Pernafasan optimal 2 4 - Ajarkan nafas dalam
Ekspansi dada 2 4 - Ajarkan teknik
simetris relaksasi distraksi
Tidak menggunakan 2 4 - Kaji/awasi secara rutin
otot bantu nafas kulit dan warna
Tidak ada suara 2 4 membrane mukosa.
nafas tambahan - Auskultasi suara nafas
EKG Sinus ritem 2 4 tambahan
Haluaran urin normal 2 4 - Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan 19) Catat frekuensi jantung,
keperawatan selama 3x247 jam irama, dan perubahan
diharapkan intoleransi aktivitas dapat TD sebelum, selama
teratasi dengan indikator dan sesudah aktifitas
20) Tingkatkan istirahat
Indicator Awa Tjn 21) Batasi aktifitas dan
l berikan aktifitas sensori
Saturasi oksigen 2 4 yang tidak berat.
dalam batas normal 22) Jelaskan pola
Frekuensi pernafasan 2 4 peningkatan bertahap
normal dari tingkat aktifitas,
Kemampuan 2 4 23) Membantu memenuhi
aktivitas normal ADL, mandi, makan,
Perawatan diri/ADL 2 4 dan mengganti pakaian
24) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.
IMPLEMENTASI

Tgl/ja Implementasi Respon paraf


m
14/03/ 1. memonitor TTV: TD 120/90mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 105mmHg, N 130x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 32x/m, Spo2 98
ventilasi RR 32x/m, o2 NRM 10Lpm
3. memonitor respirasi dan o2 tidak terdapat suara nafas
4. mengauskultasi suara nafas tambahan
tambahan pasien tampak sesak, 02 10
5. memberikan terapi oksigen Lpm NRM
NRM 10LPm pasien tampak gelisah,
6. memonitor KU pasien: pasien tampak gelisah,
7. menganjurkan pasien untuk pasien mengatakan nyaman
meningkatkan istirahat dengan posisi setengah
8. memposisikan pasien duduk
senyaman mungkin: pasien mengatakan sesak,
9. mengevaluasi adanya nyeri tidak ada nyeri dada
dada kesadaran CM, GCS
10. memonitor status neurologi: E4M6V5, pasien tampak
11. Memberikan terapi sesuai gelisah
program: terapi digoxin terapi digoxin 2x1/2 tab,
2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, ISDN 3x5mg, lanzoprazole
lanzoprazole 1x1 tab, 1x1 tab, spironolacton 1x1
spironolacton 1x1 tab. tab. Tidak ada keluhan
16/03/ 1. memonitor TTV: TD 100/80mmHg, MAP
2017
2. memposisikan pasien semi 90mmHg, N 120x/m, RR
fowler untuk memaksimalkan 26x/m, Suhu 360C, Spo2
ventilasi 99%
3. memonitor respirasi dan o2 RR 26x/m, o2 NRM 10Lpm
4. mengauskultasi suara nafas tidak terdapat suara nafas
tambahan tambahan
5. memberikan terapi oksigen pasien tampak sesak, 02 10
NRM 10LPm Lpm NRM
6. memonitor KU pasien: pasien tampak gelisah,
7. menganjurkan pasien untuk pasien tampak gelisah,
meningkatkan istirahat pasien mengatakan nyaman
8. memposisikan pasien dengan posisi setengah
senyaman mungkin: duduk
9. mengevaluasi adanya nyeri pasien mengatakan sesak,
dada tidak ada nyeri dada
10. memonitor status neurologi: kesadaran CM, GCS
11. Memberikan terapi sesuai E4M6V5, pasien tampak
program: terapi digoxin gelisah
2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, terapi digoxin 2x1/2 tab,
lanzoprazole 1x1 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole
spironolacton 1x1 tab. 1x1 tab, spironolacton 1x1
tab. Tidak ada keluhan
EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf


1. 14/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, ortopnea,
terpasang NRM 10Lpm, TD 120/90mmHg, MAP
105mmHg, N 130x/m, RR 32x/m, Spo2 98%, CRT
<3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
posisikan pasien semi fowler
2.
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan
pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, RR
32x/m, Spo2 98%CRT <3dtk, pasien tampak sesak
dan lemah
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1. 16/3/2017 S: pasien mengatakan sesak berkurang
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 100/80mmHg, MAP
90mmHg, N 120x/m, RR 26x/m, Suhu 360C, Spo2
99%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,
terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan,
posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .
2. S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,
nyaman dengan posisi setengah duduk.
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
100/80mmHg, MAP 90mmHg, N 120x/m, RR
26x/m, Suhu 360C, Spo2 99%, CRT <3dtk, pasien
tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL
dibantu perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cilacap
Pekerjaan : buruh
No RM :
Tanggal pengkajian : 17/04/2017
Diagnosa medik : CHF
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. K
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD tanggal 17/4/2017 dengan keluhan
sesak nafas. Kesadaran composmentis, keadaan umum gelisah, RR
30x/m, TD 150/100mmHg, N 130x/m, Spo2 98%, Suhu 36,50C,
terpasang NRM 10Lpm, Infus RL 20tpm, terpasang DC no 16. Pasien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien mendapat terapi
nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg, ramipril
1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg, laxadin 1x2ctm.
EKG sinus takikardi, Ro. Thorax cardiomegali.

Riwayat penyakit dahulu :


Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:


Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti
yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6
B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2
98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :
TD 150/100mmHg, MAP 125mmHg, N 130x/m, suhu 36,50C, sianosis,
konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna
kulit pucat, HB 11,6mg/dl.EKG sinus takikardi.

B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah,
pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.

B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning pekat, bau khas, diuresis
300cc/7jam.
B5 (Bowel) :
BB 60Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi
rumah sakit, bising usus 12x/m, belum BAB, tidak ada distensi
abdomen.

B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi,
ADL dibantu

5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah :150/100mmHg MAP : 125mmHg
Nadi : 130x/m
Respirasi Rate : 30x/m
Spo2 : 98%
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala.
hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal,
pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.

c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret
d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur
dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/m
P: tidak ada nyeri tekan
P: tympani

g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump,
tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak
h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit
Tidak ada lesi, kulit lembab

7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
EKG: Sinus takikardi
Ro. Thorax: Cardiomegali
2. Terapi obat
terapi nitrogliserin 10cc/jam syring pump, furosemide 2x20mg,
ramipril 1x25mg, bisoprolol 1x2,5mg, spironolacton 1x2,5mg,
laxadin 1x2ctm

3. Pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hematologi
Darah rutin
Leukosit 10,03 3,6-11 /ul
Eritrosit 4,86 3,8-5,2 Juta/L
Hemoglobin 11,6 11,7-15,5 Mg/dl
Hematokrit 37,1 35-47 %
MCV 76,3 80-100 fL
MCH 23,9 26-34 pg
MCHC 31,3 32-36 g/dl
Trombosit 369 150-440 mg/dl
GDS 126 70-105 mg/dl
Ureum 19 15-39 mg/dl
Kreatinin 0,30 0,6-1.1 mg/dl
Natrium 135,7 135-147 meq/L
Kalium 3,53 3,5-5.0
Chlorida 99,9 95-105 meq/L
Calsium 11,6 8.40-10,20 meq/L
mg/dl
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds : Ketidakefektifan hiperventilasi
Klien mengatakan sesak pola nafas
nafas, batuk
Do:
- Pasien tampak sesak,
menggunakan otot
bantu nafas
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
Ro. Torax: cardiomegali

2. Ds : Penurunan Perubahan
Klien mengatakan sesak curah jantung frekuensi dan irama
nafas, lelah jantung, Perubahan
Do: afterload
- EKG : sinus takikardi
- Klien tampak lelah
- Terdapat ronkhi
- Kulit lembab
- Urin 50cc/4jam
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Ro. Torax:
cardiomegali
Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak aktivitas antara suplai
dan letih dan lemah oksigen miokard
Do: dan kebutuhan
- Klien tampak lemah tubuh, kelemahan
dan letih umum
- Dipsneu
- ADL dibantu keluarga
dan perawat
- Kebutuhan sehari-hari
(ma/mi,mandi,berpakai
an, toileting) dibantu
perawat
- TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30
x/menit, MAP 125
mmHg, SpO2 98%.
- Perubahan EKG: sinus
takikadi

Diagnosa Keperawatan
6. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
7. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi
dan irama jantung
8. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi

No NOC NIC Prf


1. Setelah diberikan asuhan - Kaji frekuensi,
keperawatan selama 3x247 jam kedalaman pernafasan
diharapkan ketidakefektifan pola - Ajarkan batuk efektif
nafas dapat teratasi dengan indikator - Monitor adanya
kecemasan pasien
Indicator Awa Tjn terhadap oksigenasi
l - Posisikan semi fowler
Pernafasan optimal 2 4 - Ajarkan nafas dalam
Ekspansi dada 2 4 - Ajarkan teknik
simetris relaksasi distraksi
Tidak menggunakan 2 4 - Kaji/awasi secara rutin
otot bantu nafas kulit dan warna
Tidak ada suara 2 4 membrane mukosa.
nafas tambahan - Auskultasi suara nafas
EKG Sinus ritem 2 4 tambahan
Haluaran urin normal 2 4 - Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien
- Awasi tanda vital dan
irama jantung
- Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan 1) Pertahankan tirah
keperawatan selama 3x247 jam baring selama fase akut
diharapkan ketidakefektifan pola 2) Kaji dan laporkan
nafas dapat teratasi dengan indikator adanya tanda-tanda
penurunan cardiac
Indicator Awa Tjn ouput dan tekanan
l darah
Tekanan sistol dan 2 4 3) Pasang katerisasi
diastole dalam batas 4) Monitor urin out put
normal 5) Kaji dan pantau tanda-
Tidak ada disritmia 2 4 tanda vital tiap jam
Frekuensi nadi dalam 2 4 6) Kaji dan pantau EKG
batas normal tiap hari
Tidak ada suara 2 4 7) Berikan oksigen sesuai
nafas tambahan kebutuhan : 10L/m
EKG Sinus ritem 2 4 8) Pertahankan cairan
Haluaran urin normal 2 4 parenteral dan obat-
obatan sesuai terapi
9) Berikan makanan
sesuai diitnya
3. Setelah diberikan asuhan 25) Catat frekuensi jantung,
keperawatan selama 3x247 jam irama, dan perubahan
diharapkan intoleransi aktivitas dapat TD sebelum, selama
teratasi dengan indikator dan sesudah aktifitas
26) Tingkatkan istirahat
Indicator Awa Tjn 27) Batasi aktifitas dan
l berikan aktifitas sensori
Saturasi oksigen 2 4 yang tidak berat.
dalam batas normal 28) Jelaskan pola
Frekuensi pernafasan 2 4 peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas,
normal 29) Membantu memenuhi
Kemampuan 2 4 ADL, mandi, makan,
aktivitas normal dan mengganti pakaian
Perawatan diri/ADL 2 4 30) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak
toleran terhadap
aktifitas.

IMPLEMENTASI

Tgl/jam Implementasi Respon paraf


17/4/17  Mengkaji keluhan pasien  Pasien mengatakan
17.00
sesak nafas, batuk
 Memberikan O2 10Lpm
NRM  O2 10Lpm NRM

 Memposisikan semi fowler  Psien mengatakan


nyaman
 Memonitor tetesan infus  Infuse RL 20cc/jam
17.30  Memonitor EKG
 EKG sinus takikardi
 Memonitor TTV
 TD 150/100 mmHg,
MAP 125mmHg, N
130x/m, RR 30x/m, S
36,5°C, Spo2 98%
 Mengauskultasi adanya
18.00  Terdapat ronkhi
suara nafas tambahan
 Memberikan terapi  Terapi masuk, tidak
nitrogliserin 10cc/jam,
furosemid 2cc/jam ada alergi terhadap
18.30
 Memonitor adanya obat
kecemasan terhadap
oksigen  Pasien sesak, tidak
 Memonitor status O2 dan ada kecemasan
respirasi
 RR 34x/m, O2 10Lpm
 Mengajarkan nafas dalam NRM
19.00 dan batuk efektif
 Pasien kooperatif,
secret sedikit keluar
 memonitor urin output
20.00  menghitung balance cairan  Urin 50cc/4 jam
 Intake: 60+50= 110
 Output: 50+124= 174
 BC: -51cc/4jam

19/4/17  Mengkaji keluhan pasien  Pasien mengatakan


14.00
sesak nafas, batuk
 Memberikan O2 10Lpm
NRM  O2 10Lpm NRM
15.00  Memposisikan semi fowler  Psien mengatakan
nyaman
 Memonitor tetesan infus  Infuse RL 20cc/jam
 Memonitor EKG
 EKG sinus takikardi
 Membantu perawatan diri
pasien  Pasien tampak segar
 Memonitor TTV
 TD 120/67 mmHg,
MAP 93mmHg, N
129x/m, RR 29x/m, S
36,2°C, Spo2 98%
16.00
 Mengauskultasi adanya  Terdapat ronkhi +
suara nafas tambahan
whezing
 Memberikan terapi terapi
nitrogliserin 10cc/jam  Terapi masuk, tidak
syring pump, furosemide
17.00 ada alergi terhadap
2x20mg, ramipril 1x25mg,
bisoprolol 1x2,5mg, obat
spironolacton 1x2,5mg,
laxadin 1x2ctm  Pasien sesak, tidak
18.00  Memonitor adanya ada kecemasan
kecemasan terhadap
oksigen  RR 34x/m, O2 10Lpm
NRM
 Memonitor status O2 dan
respirasi  Pasien kooperatif,
secret sedikit keluar
19.00  Mengajarkan nafas dalam
dan batuk efektif  Pasien mengatakan
susah tidur karena
 Menganjurkan pasien
20.00 istirahat sesak
 Urin 200cc/7 jam
 memonitor urin output  Intake: 140+150= 290
 menghitung balance cairan
 Output: 200+259= 459
BC: -169cc/7jam

EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf


1 17/4/17 S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak
20.00
O:
Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak
sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG
10cc/jam, furosemid 2cc/jam
indikator Awal Tjn akhir
Pernafasan optimal 2 4 2
Ekspansi dada 2 4 3
simetris
Tidak menggunakan 2 4 3
otot bantu nafas
Tidak ada suara 2 4 2
nafas tambahan
EKG Sinus ritem 2 4 2
Haluaran urin normal 2 4 3

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
Managemen airway
Monitor hemodinamik
NTG habis ganti ISDN 3x5mg
Monitor balance cairan
2 17/4/17 S: pasien mengatakan sesak, batuk berdahak
20.00
O:
Kesadaran CM, GCS: E4M6V5, pasien tampak
sesak, Ku cukup, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%. Ro. Torax: cardiomegali, terpasang NTG
10cc/jam, furosemid 2cc/jam
indikator Awal Tjn akhir
Tekanan sistol dan 2 4 3
diastole dalam batas
normal
Tidak ada disritmia 2 4 3
Frekuensi nadi dalam 2 4 3
batas normal
Tidak ada suara 2 4 2
nafas tambahan
EKG Sinus ritem 2 4 2
Haluaran urin normal 2 4 3
A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Managemen airway
Monitor hemodinamik
NTG habis ganti ISDN 3x5mg
Monitor balance cairan
3 S: pasien mengatakan sangat sesak saat aktifitas,
pasien mengatakan susah tidur karena sesak
O: pasien tampak sesak, istirahat cukup, pasien hanya
tiduran di bed, dibatasi aktivitas, minum max
1000cc/24jam, takikardi, terpasang infuse RL
20cc/jam, terdapat ronkhi, TD 150/100 mmHg, N:
130 x/menit, RR 30 x/menit, MAP 125 mmHg, SpO2
98%.
indikator Awal Tjn akhir
Saturasi oksigen dalam batas 2 4 3
normal
Frekuensi pernafasan normal 2 4 2
Kemampuan aktivitas normal 2 4 2
Perawatan diri/ADL 2 4 2

A: M.K intoleransi aktifitas fisik belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
Monitor hemodinamik
Bantu ADL
Monitor status respirasi dan saturasi O2
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1 19/4/17 S: pasien mengatakan sesak, batuk
20.00 O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM
10Lpm, terdapat ronkhi, TD 120/67mmHg, MAP
93mmHg, N 129x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2
98%. EKG synus takikardi, Ro. Thorax:
cardiomegali, terapi sesuai program masuk tidak ada
keluhan, posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory,
monitor adanya kecemasan .
2 19/4/17 S: pasien mengatakan sesak dan batuk berdahak
20.00 O: kesadaran CM, pasien tampak sesak, KU cukup,
takikardi, terpasang IVFD RL 20tpm, terdapat
ronkhi, TD 120/67mmHg, MAP 93mmHg, N
129x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG
synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali, terpasang
NTG 10cc/jam
A: M.K penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi, managemen airway, monitor
TTV, monitor balance cairan.
3 S: pasien mengatakan sesak berkurang saat istirahat,
nyaman dengan posisi setengah duduk
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD
120/67mmHg, MAP 93mmHg, N 129x/m, RR
29x/m, Suhu 360C, Spo2 98%. EKG synus takikardi,
pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler,
ADL dibantu perawat
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan
senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.