BAB 15 OBAT-OBAT PELENGKAP ANESTESI

KONSEP KUNCI

1. Obat-obat penghambat H-2 mengurangi risiko aspirasi pneumonia perioperatif dengan jalan
mengurangi volume cairan lambung dan meningkatkan pH dari isi lambung.
2. Metoklopramid meningkatkan tonus sfingter esophagus bagian bawah, mempercepat pengosongan
lambung dan menurunkan volume cairan lambung dengan jalan meningkatkan efek stimulasi dari
asetilkolin pada otot polos usus.
3. Ketorolak adalah obat antiinflamasi non steroid yang dimasukkan secara parenteral yang
menghasilkan analgesia dengan cara menghambat sintesa prostaglandin.
4. Pemberian ketorolak jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal atau ulserasi saluran cerna
dengan perdarahan dan perforasi. Ketorolak dieliminasi melalui ginjal sehingga tidak boleh
diberikan pada pasien dengan gagal ginjal.
5. Aktivasi selektif dari kemoreseptor karotis oleh doksapram dosis kecil menstimulasi hypoxic drive,
yang akan menghasilkan peningkatan volume tidal dan sedikit peningkatan dalam laju napas.
Doksapram bukanlah obat reversal yang spesifik, sehingga tidak dapat digunakan untuk
menggantikan terapi suportif standar ( mesin pernapasan).
6. Nalokson melawan aktivitas agonis yang berhubungan dengan opioid endogen (enkefalin, endorfin)
atau eksogen.
7. Flumazenil telah terbuktiberguna dalam melawan sedasi oleh benzodiazepine dan digunakan pada
overdosis benzodiazepine.
8. Aspirasi tidak selalu menyebabkan aspirasi pneumonia. Berat dari kerusakan paru-paru yang terjadi
tergantung pada volume dan komposisi dari zat aspirat. Pasien berada dalam risiko bila cairan
lambung lebih dari 25 ml (0,4 mg/kgBB) dan pH kurang dari 2,5.

Bab farmakologi terakhir ini memberikan informasi secara mendetil mengenai beberapa obat yang menarik
untuk seorang anestesiologis. Karena beberapa obat ini merupakan antagonis reseptor histamine maka
fisiologi dari histamine akan dibahas secara singkat. Difenhidramin mewakili obat antihistamin klasik.
Simetidin, ranitidin, dan famotidin sangat berguna dalam persiapan preoperatif pada pasien dengan risiko
terjadinya aspirasi pneumonia. Bab ini juga membahas beberapa obat (metoklopramid, antasid dan proton
pump inhibitor) yang dapat digunakan untuk mengurangi risiko aspirasi sebaik antagonis serotonin yang
sudah terbukti merupakan suatu anti muntah yang poten. Bab ini diakhiri dengan diskusi mengenai stimulan
pernapasan (doksapram), antagonis opiat (nalokson) dan antagonis benzodiazepin (flumazenil).

ANTAGONIS RESEPTOR HISTAMIN

Fisiologi histamin
Histamin ditemukan dalam susunan saraf pusat (neuron histaminergik), mukosa gaster, dan di
beberapa jaringan perifer. Zat ini disintesis dari dekarboksilasi asam amino histidin.Konsentrasi terbanyak
dari histamin ditemukan dalam butir-butir penyimpanan sel mast dan basofil. Pelepasan histamin
(degranulasi) dapat dipicu oleh rangsangan kimia, mekanik atau imunologis. Dua buah reseptor, H1 dan H2
memediasi efek histamin. Reseptor H1 mengaktivasi fosfolipase C sementara H 2 meningkatkan cyclic
adenosine monophosphate (cAMP) intrasel. Sementara reseptor H 3 yang banyak terdapat dalam sel sekresi
histamin dan mempunyai efek feedback negatif berguna untuk menghambat sintesa dan pelepasan histamin
tambahan. Histamine-N-methyl-transferase mengubah histamin menjadi metabolit inaktif yang dikeluarkan
melalui urin. Reaksi enzimatik ini dihambat oleh droperidol.

A. Kardiovaskular
Histamin mengurangi tekana darah arterial tetapi meningkatkan denyut jantung dan kontrktilitas miokard.
Stimulasi reseptor H1 meningkatkan permeabilitas kapiler dan meningkatkan iritabilitas ventrikel sementara
stimulasi reseptor H2 meningkatkan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas. Kedua reseptor ini
menyebabkan vasodilatasi arteriol dan beberapa vasodilatasi pembuluh darah koroner.

B. respirasi
Histamin menyebabkan konstriksi otot polos bronkiolar melalui reseptor H 1. Stimulasi reseptor H2 dapat
menyebabkan bronkodilatasi ringan. Histamin mempunyai efek yang bervariasi terhadap pembuluh darah
paru-paru; reseptor H1 sepertinya berpengaruh terhadap vasodilatasi pulmoner sementara reseptor H 2
mungkin bertanggung jawab untuk terjadinya vasokonstriksi pulmoner yang disebabkan oleh histamin.

C. Gastrointestinal
Aktivasi reseptor H2 pada sel parietal meningkatkan sekresi asam lambung. Stimulasi reseptor H 1
menyebabkan kontraksi otot polos intestin.

D. Dermal
Respon klasik berupa pembengkakan dan kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh histamin merupaka
hasil dari peningkatan permeabilitas kapiler dan vasodilatasi dan terutama disebabkan oleh aktivasi reseptor
H1.

E. Imunologis
Histamin merupakan mediator utama pada reaksi hipersensitivitas tipe 1 (lihat bab 47). Stimulasi H 1 akan
menarik leukosit dan merangsang pembentukan prostaglandin. Sebaliknya, reseptor H 2 mengaktivasi supresi
dan limfosit T.

1.Antagonis Reseptor H1
Mekanisme Aksi
Difenhidramin (etanolamin) adalah sebuah contoh dari kelompol obat yang lain yang bekerja kompetitif
terhadap reseptor H1. Banyak obat antagonis reseptor H1 mempunyai efek antimuskarinik atau aktivitas
serupa atropin (mulut kering) dan beberapa juga mempunyai aktivitas antiserotonin (antiemetik).

Penggunaan Klinis
Seperti antagonis reseptor H1 lainnya, difenhidramin beberapa kegunaan terapi : Supresi reaksi alergi
( urtikaria, rinitis, konjungtivitis); vertigo, mual dan muntah ( motion sickness, Meniere’s disease) ; sedasi,
menekan batuk dan diskinesia ( parkinson, efek samping ekastra piramidal yang dipicu obat). Beberapa aksi
ini dapat diduga melalui fisiologi histamin sementara yang lainnya disebabkan oleh efek antimuskarinik dan
antiserotonin. Walaupun penghambat H1 mencegah bronkokonstriksi yang disebabkan oleh histamin, nemun
tidak efektif untuk asma bronkial yang terutama disebabkan oleh mediator lain (lihat bab 23 dan 47).
Penghambat H1 tidak akan secara utuh mencegah efek hipotensi dari histamin kecuali penghambat H2
diberikan secara bersamaan. Oleh karena itu, kegunaan penghambat H1 pada reaksi anafilaksis akut terbatas.
Efek antiemetik dan hipnotik ringan dari obat-obat antihistamin (terutama difenhidramin, tihistaminik dan
hidroksizin) digunakan sebagai obat premedikasi. Walaupun penghambat H1 menyebabkan sedasi yang
signifikan, pusat nafas biasanya ridak terpengaruh ataupun berkurang bila tidak diberikan sedasi lainnya.

Dosis
Dosis difenhidramin untuk dewasa adalah 25-50 mg (0,5-1,5 mg/kgBB) secara oral, intramuskular ataupun
intravena setiap 4-6 jam. Dosis dari antagonis reseptor H1 lainnya tertera pada tabel 15-1.

Interaksi Obat
Efek sedasi dari antagonis reseptor H1 dapat berpotensiasi dengan obat depresan sistem saraf pusat lainnya
seperi barbiturat dan opioid.

Tabel 15-1. Karakteristik antagonis reseptor H1 yang umum digunakan

Obat Rute Dosis Durasi Sedasi Antiemesis

Difenhidramin (Benadryl) Po,im,iv 25-100 mg 3-6 jam +++ ++
Dimenhidrinat (Dramamin) Po,im,iv 50-100 mg 3-6 jam +++ ++
Klorfeniramin (Chlor-trimeton) Po 2-12 mg 4-8 jam ++ 0
im,iv 5-20 mg
Hidroksizin (Atarax, Vistaril) Po,im 25-100 mg 4-12 jam +++ ++
Promethazin (Phenergan) Po,im,iv 12,5-50 mg 4-12 jam +++ +++
0 = tidak ada efek
++ = aktivitas sedang
+++ = aktivitas kuat
2. Antagonis Reseptor H2

Mekanisme Aksi
Antagonis reseptor H2 termasuk simetidin, famotidin, nizatidin dan ranitidin (tabel 15-2). Obat-obat ini
secara kompetitif menghambat ikatan histamin dengan reseptor H2, yang akan mengurangi produksi asam
lambung dan meningkatkan pH asam lambung. Nizatidin hanya tersedia dalam sediaan oral.

Penggunaan klinis
Semua antagonis reseptor H2 sama-sama efektif dalam mengobati ulkus peptikum duodenalis dan
ulkus gaster, keadaan hipersekresi (Zollinger-Ellison Syndrome) dan Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD). Sediaan intravena jugadigunakan untuk mencegah stress ulcer pada pasien sakit kritis (Lihat Bab
50). Ulkus duodenum dan gaster biasanya berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, yang diterapi
dengan kombinasi dari bismut, tetrasiklin dan metronidazol. Ranitidin bismut sitrat dengan klaritromisin
dapat pula digunakan untuk ulkus peptik yang berhubungan dengan infeksi H.pylori. dengan mengurangi
volume cairan lambung dan kandungan ion hidrogen, penghambat H2 mengurangi resiko terjadinya aspirasi
pneumonia. Obat-obat ini hanya mempengaruhi pH asam lambung yang keluar setelah pemberian obat
tersebut.
Kombinasi dari penghambat reseptor H1 dan H2 menghasilkan perlindungan terhadap reaksi alergi
yang dipicu oleh obat (misalnya radiokontras intravena, injeksi kimopapain untuk penyakit diskus lumbalis,
protamin). Walaupun pemberian dini obet-obatan ini tidak mengurangi keluarnya histamin, namun hipotensi
dapat diminimalkan.

Efek samping
Pemberian suntikan secara cepat dari simetidin dan ranitidin jarang berhubungan dengan hipotensi,
bradikardi, aritnia dan serangan jantung. Efek terhadap kardiovaskular ini lebih sering ditemukan pada
penggunaan simetidin pada pasien sakit kritis. Sebaliknya, famotidin dapat disuntikkan secara aman dalam
waktu 2 menit. Antagonis reseptor H2 merubah flora lambung dengan cara menyerupai pH. Komplikasi dari
penggunaan simetidin jangka panjang adalah hepatotoksisitas (peningkatan serum transaminase), nefritis
interstisial ( peningkatan kreatinin serum), grnulositopenia dan trombositopenia. Simetidin juga terikat pada
reseptor androgen sehingga sering menyebabkan ginekomastia dan impoten. Simetidin juga berkaitan dengan
terjadinya perubahan status mental mulai dari letargis dan halusinasi sampai kejang, terutama pada pasien
usia tua. Sebaliknya, ranitidin, nizatidin dan famotidin tidak mempunyai efek terhadap reseptor androgen dan
sedikit melewati blood brain barrier.

Dosis
Sebagai premedikasi untuk mengurangi aspirasi pneumonia, antagonis reseptor H2 harus diberikan pada saat
malam sebelum tidur dan sekali lagi 2 jam sebelum operasi (tabel 15-2). Karena keempat obat ini dikeluarkan
terutama melalui ginjal, dosisnya haruns dikurangi pada pasien dengan kelainan ginjal yang signifikan.

Interaksi Obat
Simetidin mengurangi aliran darah hepar dan terikat pad sitokrom P450. Efek ini memperlambat
metabolisme dari beberapa macam obat termsuk lidokain, propanolol, diazepam, teofilin, phenobarbital,
warfarin dan fenitoin. ranitidin juga mengurangi aliran darah hepar, tetapi merupakan inhibitor lemah
terhadap sistem sitokrom P450 sehingga tidak ada interaksi obat yang signifikan. Famotidin dan nizatidin
tidak mempunyai efek terhadap sistem sitokrom P450.

Tabel 15.2 Farmakologi pencegahan aspirasi pneumonia

Obat Rute Dosis Onset Durasi Keasaman Volume Tonus SEBB
Simetidin (Tagamet) PO 300-800 mg 1-2 jam 4-8 jam ---- -- 0
IV 300 mg
Ranitidin (Zantac) PO 150-300 mg 1-2 jam 10-12 jam ---- -- 0
IV 50 mg
Famotidin (Pepcid) PO 20-40 mg 1-2 jam 10-12 jam ---- -- 0
IV 20 mg
Nizatidin (Axid) PO 150-300 mg 0,5-1 jam 10-12 jam ---- -- 0
Antasid nonpartikel PO 15-30 ml 5-10 mnt 30-60 mnt ---- + 0
(Bicitra,Polycitra)
Metoklopramid IV 10 mg 1-3 mnt 1-2 jam 0 -- ++
(Reglan) PO 10-15 mg 30-60 mnt
Metoklopramid oral mempunyai onset dan durasi yang bervariasi
0 = tidak ada efek
-- = penurunan ringan
--- = penurunan banyak
+ = sedikit peningkatan
++ = banyak peningkatan
SEBB = sfingter esofagus bagian bawah

ANTASID
Mekanisme Aksi
Antasid menetralisir keasaman dari cairan lambung dengan menyediakan basa (biasanya hidroksida,
karbonat, bikarbonat, sitrat atau trisilikat) yang bereaksi dengan ion hidrogen membentuk air.

Penggunaan Klinis
Penggunaan umum dari antasid termasuk pengobatan ulkus gaster dan duodenum, gerd dan zollinger ellison
sindrom. Dalam anestesiologi, antasid memberikan perlindungan terhadap aspirasi pneumoni dengan cara
meningkatkan ph cairan lambung. Tidak seperti antagonis reseptor H2, antasid mempunyai efek yang cepat.
sayangnya antasid meningkatkan volume intragastrik. Aspirasi partikel antasid (alumunium atau magnesium
hidroksida) menyebabkan abnormalitas pada fungsi paru. Antasid non partikel (sodium sitrat atau sodium
bikarbonat) kurang menyebabkan kerusakan pada alveoli paru, sehingga non partikel antasid lebih baik
daripada partikel antasid. Waktu merupakan hal yang sangat kritis karena antasid non partikel kehilangan
efektifitasnya setelah 30-60 menit setelah dicerna.

Dosis
Dosis untuk dewasa dari larutan sodium sitrat atau bisitrat (sodium sitrat dan asam sitrat) 0,3 M atau
policitrat (sodium sitrat, potasium sitrat dan asam sitrat) adalah 15-30 ml per oral, 15 – 30 menit sebelum
induksi.

Interaksi Obat
Antasid merubah ph cairan lambung dan urin sehingga absorbsi dan eliminasi beberap obat berubah.
Kecepatan absorbsi digoksin, simetidin dan ranitidin diperlambat, sementara kecepatan eliminasi
phenobarbital dipercepat.

METOKLOPRAMID
Mekanisme Aksi
Metoclopramide bekerja perifer sebagai kolinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor
muskarinik selektif) dan sentral sebagai antagonis dopamin. Kerjanya sebagai agen prokinetik pada saluran
pencernaan bagian atas tidak tergantung pada persarafan vagus, tetapi dihilangkan oleh agen antikolinergik.

Penggunaan Klinis
Dengan cara meningkatkan efek stimilasi asetilkolin pada otot polos usus, metoklopramid meningkatkan
tonus sfingter esophagus bagian bawah, mempercepat pengosongan lambung dan menurunkan volume cairan
lambung. Hal ini berguna pada pengobatan pasien dengan gastroparesis diabetikum atau GERD sebaik pada
pasien yang mempunyai resiko aspirasi pneumonia. Metoklopramid tidak mempengaruhi sekresi asam
lambung atau ph cairan lambung.
Metoklopramid menghasilkan efek antiemetik dengan menghambat reseptor dopamin di chemoreceptor
trigger zone pada susunan saraf pusat. Penggunaannya sebagai antiemetik pada terapi kanker lebih banyak
dilaporkan daripada kegunaannya dalam anestesi umum.
Metoklopramid menghasilkan analgesia pada keadaan yang berhubungan dengan spasme otot polos (kolik
ginjal atau bilier, kram uterus), yang kemungkinan disebabkan oleh efek kolinergik dan dopaminergik.
Metoklopramid juga mengurangi kebutuhan analgesik pada pasien yang menjalani terminasi kehamilan
dengan induksi prostaglandin.

Efek samping
Pemberian suntikan intravena secara cepat dapat menyebabkan kram abdominal dan metoklopramid
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus atau pheokromositoma. Sedasi, cemas dan
tanda ekstrapiramidal yang disebabkan antagonis dopamin (akathisia) jarang ditemukan dan reversibel.
Walaupun demikian, metoklopramid sebaiknya dihindari pada pasien dengan parkinsonisme. Peningkatan
sekresi aldosteron dan prolaktin yang disebabkan metoklopramid mungkin tidak ditemukan pada penggunaan
jangka pendek. Metoklopramid juga jarang menyebabkan hipotensi dan disritmia.
Dosis
Dosis dewasa 10-20 mg (0,25 mg/kgBB) efektif diberikan secara oral, intramuskular ataupun intravena
(disuntikkan selama lebih dari 5 menit). Dosis lebih besar (1-2 mg/kgBB) telah digunakan dalam
pemcegahan muntah pada kemoterapi. Mula aksi lebih cepat bila diberikan secara parenteral (3-5 menit) bila
dibandingkan bila diberikan secara oral (30-60 menit). Metoklopramid diekskresikan melalui urin, oleh
karena itu penggunaannya harus dikrangi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Interaksi Obat
Obat-obat atimuskarinik (atropin, glikopirolak) menghambat efek terhadap saluran cerna dari metoklopramid.
Metoklopramid menurunkan absorbsi simetidin yang diberikan secara per oral. Penggunaan bersamaan
dengan phenotiazin atau butirophenon (droperidol) meningkatkan kecenderungan efek samping
ekstrapiramidal. Metoklopramid menurunkan kebutuhan dosis tiophental selama induksi anestesi.

PROTON PUMP INHIBITOR

Mekanisme Aksi
Obat-obatan ini termasuk omeprazol, lansoprazol, rabeprazol dan pantoprazol terikat pada pompa proton dari
sel parietal pada mukosa gaster dan menghambat sekresi ion hidrogen.

Penggunaan Klinis
Proton pump inhibitor merupakan indikasi untuk pengobatan ulkus duodenum, GERD dan zollinger ellison
sindrom. Proton pump inhibitor dapat menyembuhkan ulkus peptikum dan GERD erosiva lebih cepat
daripada penghambat reseptor H2. Namun penggunaan obat ini sebagai pencegahan aspirasi sebelum anestesi
umum terbatas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa apabila dibandingkan dengan omeprazol,
penghambat reseptor H2 lebih dapat diterima dalam meningkatkan ph cairan lambung dan mengurangi
volume cairan lambung secara konsisten; lansoprazol sama efektifnya dengan penghambat reseptor H2. Dua
dosis lansoprazol (malam sebelum operasi dan pagi hari) tampaknya lebih efektif daripada pemberian dosis
tunggal.

Efek Samping
Proton pump inhibitor secara umum menghasilkan beberapa efek samping terutama pada saluran cerna
(mual, nyeri perut, konstipasi dan diare). Pada keadaan yang sangat jarang dapat terjadi mialgia, anafilaksis,
angioedema dan reaksi dermatologis berat. Penggunaan jangka panjang juga berhubungan dengan gastric
enterokromafin-like cell hyperplasia.

Dosis
Dosis oral untuk dewasa yang dianjurkan adalah omeprazol 20 mg, lansoprazol 15 mg, rabeprazol 20 mg dan
pantoprazol 40 mg. Namun hanya pantoprazol yang tersedia dalam bentuk intravena. Obat-obatan ini
terutama dieliminasi oleh hepar, oleh karena itu dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan hepar
berat.
Interaksi Obat
Omeprazol bereaksi dengan enzim hepar P450 dan menurunkan pengeluaran diazepam, warfarin dan
phenitoin.

ANTAGONIS RESEPTOR 5-HT3

Fisiologi Serotonin
Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) terdapat pada platelet, saluran cerna dan sistem saraf pusat. Obat ini
dibentuk dari hidroksilasi dandekarboksilasi triptofan. Monoamin oksidase menginaktivasi serotonin menjadi
asam 5-hidroksiindolaseta. Fisiologi serotonin sangat kompleks karena ada sedikitnya 7 tipe reseptor,
beberapa dengan subtipe multipel. Reseptor 5-HT3 berkaitan dengan muntah dan didapatkan pada saluran
cerna dan otak (area postrema). Reseptor 5-HT2 bertanggungjawab untuk kontraksi otot polos dan agregasi
trombosit; reseptor 5-HT4 terdapat pada saluran cerna yang berguna untuk sekresi dan peristaltik, dan
reseptor 5-HT7 yang terutama terdapat pada sistem limbik mempunyai peran dalam depresi.

Mekanisme Aksi
Ondansetron, granisetron, dolasetron dan tropisetron secara selektif menghambat reseptor serotonin 5-HT3,
dengan sedikit atau tanpa efek terhadap reseptor dopamin. Reseptor 5-HT3 yang terdapat perifer (eferen
vagal abdominal) dan sentral (kemoreseptor trigger zone pada area postrema dan nukleus traktus solitarius)
tampknya mempunyai peranan penting dalam permulaan refleks muntah. Tidak seperti metoklopramid, oba-
obaan ini tidak mempunyai efek terhadap motilitas saluran cerna dan tonus sfingter esofagus bagian bawah.

Penggunaan Klinis
Semua obat ini telah terbukti efektif sebagai antiemetik pada periode post operatif. Pada beberapa penelitian,
antagonis reseptor 5-HT3 yang digunakan secara tunggal menghasilkan pencegahan anti muntah yang lebih
baik bila dibandingkan dengan metoklopramid atau droperidol. Penelitian yang lain menyatakan bahwa
pemberian metoklopramid dan droperidol dapat menghasilkan pencegahan muntah yang setara dengan
pemberian ondansetron saja. Karena harganya yang mahal, beberapa klinisi menyarankan agar antagonis
reseptor 5-HT3 tidak diberikan sebagai profilaksis rutin, tetapi untuk pengobatan mual dan muntah.
Pemberian profilaksis dapat diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat mual post operatif, pasien yang
menjalani prosedur yang memiliki resiko tinggi untuk muntah (laparoskopi); pada keadaan dimana keadaan
mual muntah harus dihindari (operasi bedah saraf) dan pasien yang sedang mengalami mual muntah. Pada
saat ini hanya ondansetron dan dolasetron yang disetujui oleh FDA untuk mual muntah post operasi;
granisetron hanya untuk pencegahan mual muntah yang dipicu oleh khemoterapi.

Efek Samping
5-HT3 tidak menghasilkan efek samping yang serius walaupun diberikan beberapa kali lipat dari dosis yang
direkomendasikan. Obat ini tidak menyebabkan sedasi, tidak menimbulkan tanda-tanda gejala
ekstrapiramidal ataupun depresi pernafasan. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala.
Dolasetron dapat memperpanjang interval Qt, dan harus diberikan secara hati-hati pada pasien yang
mendapat obat anti aritmia ataupun pada pasien dengan perpanjangan interval Qt.

Dosis
Dosis dewasa intravena yang direkomendasikan untuk ondansetron sebagai pencegahan mual muntah
perioperatif adalah 4 mg yang dapat diberikan sebelum induksi anestesi atau pada akhir operasi. Mual
muntah post operatif juga dapat diterapi dengan pemberian dosis 4 mg, yang dapat diulangi sesuai kebutuhan
setiap 4 – 8 jam. Ondansetron mengalami metabolisme ekstensif di hepar melalui hidroksilasi dan konjugasi
oleh enzim sitokrom P-450. Gagal hepar dapat mempengaruhi pengeluaan, sehingga dosis harus dikurangi.
Dosis intravena yang direkomendasikan untuk dolasetron adalah 12,5 mg. Dalam penelitian mual post
operatif, granisetron dapat diberikan 3 mg dan tropisetron 5mg.

Interaksi Obat
Tidak ada laporan mengenai interaksi obat dengan antagonis reseptor 5-HT3.

KETOROLAK
Mekanisme Aksi
Ketorolak adalah obat antiinflamasi non steroid yang dimasukkan secara parenteral yang menghasilkan
analgesia dengan cara menghambat sintesa prostaglandin.

Penggunaan Klinis
Ketorolak diindikasikan untuk penanganan nyeri jangka pendek (kurang dari 5 hari) dan sangat berguna pada
periode post operatif. Dosis standar ketorolak menghasilkan analgesia setara dengan morfin 6 – 12 mg yang
diberikan melalui rute yang sama. Mula kerja juga mirip dengan morfin, namun ketorolak mempunyai lama
kerja yang lebih panjang (6 – 8 jam).
Ketorolak, obat yang bekerja perifer, telah menjadi pilihan yang populer dibandingkan dengan opioid untuk
analgesia post operatif karena efek samping terhadap sistem saraf pusat yang minimal. Ketorolak tidak
menyebabkan depresi nafas, sedasi ataupun mual muntah. Ketorolak juga tidak melewati sawar darah otak.
Walaupun demikian hal ini tidak berarti bahwa mual, muntah ataupun depresi nafas tidak dapat timbul post
operatif pada pasien yang diberikan obat ini, namun ketorolak bukanlah penyebab yang pasti. Ketorolak
sangat bermanfaat pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya depresi nafas atau muntah
post operatif. Efek analgesik ketorolak lebih berguna pada prosedur operasi bedah tulang dibandingkan
dengan operasi intraabdominal.

Efek Samping
Sepertai NSAID lainnya, ketorolak menghambat agregasi trombosit dan memperpanjang waktu perdarahan.
Penggunaanya harus diperhatikan pada pasien dengan resiko perdarahan post operatif. Pemberian ketorolak
jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal atau ulserasi saluran cerna dengan perdarahan dan
perforasi. Ketorolak dieliminasi melalui ginjal sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal. Ketorolak merupakan kontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap aspirin atau NSAID. Pasien
dengan asma mempunyai insidensi yang meningkat terhadap sensitifitas aspirin terutama bila mereka
mempunyai riwayat polip nasal.

Dosis
Ketorolak dapat diberikan secara intramuskuler (dosis awal 30 – 60 mg, dosis rumatan 15 – 30 mg setiap 6
jam) dan intravena (dosis awal 15 -30 mg, dosis rumatan 15 mg setiap 6 jam). Pasien usia tua mengeluarkan
ketorolak lebih lambat, sehingga penggunaan dosis harus dikurangi.

Interaksi Obat
Aspirin menurunkan ikatan protein ketorolak, meningkatkan jumlah obat aktif yang tidak terikat. Ketorolak
tidak mempengaruhi konsentrasi alveoli minimum obat anestesi inhalasi dan penggunaannya tidak
mempengaruhi hemodinamk pasien yang teranestesi. Ketorolak menurunkan kebutuhan opioid post operatif.

DOKSAPRAM
Mekanisme aksi
Doksapram merupakan stimulan perifer dan sistem saraf pusat. Aktivasi selektif dari kemoreseptor karotis
oleh doksapram dosis kecil menstimulasi hypoxic drive, yang akan menghasilkan peningkatan volume tidal
dan sedikit peningkatan dalam laju napas. Pda dosis lebih besar, terjadi stimulasi terhadap pusat pernapasan
di medula.

Penggunaan klinis
Karena doksapram menyerupai PaO2 yang rendah, obat ini sangat berguba pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronis yang tergantung pada hypoxic drive sehingga membutuhkan oksigen tambahan. Depresi
pernapasan dan depresi sistem saraf pusat yang dipicu obat, yang sering terjadi post operatif, dapat secara
temporer kembali lagi. Doksapram bukanlah obat reversal yang spesifik, sehingga tidak dapat digunakan
untuk menggantikan terapi suportif standar ( mesin pernapasan). Sebagai contoh, doksapram tidak dapat
melawan paralisis yang disebabkan leg obat pelumpuh otot. Penyebab umum terjadinya depresi napas post
operasi yaitu obstruksi jalan napas, juga tidak dapat diatasi dengan doksapram.Untuk alasan-alasan ini,
anestesiologis menganggap bahwa penggunaan doksapram sangat terbatas.

Efek samping
Stimulasi dari sistem saraf pusat dapat menyebabkan terjadinya beberapa efek samping, misalnya perubahan
status mental ( bingung, pusing, kejang), abnormalitas jantung ( takikardia, hipertensi, disritmia) dan
gangguan pernapasan ( wheezing, takipnea). Muntah dan laringospasme merupakan hal yang perlu
diperhatikan oleh anestesiologis pada periode postoperatif. Doksapran harus dihindari pada pasien dengan
riwayat epilepsi, penyakit serebrovaskular, penyakit jantung koroner, hipertensi dan asma bronkiale.

Dosis
Pemberian intravena bolus (0,5-1 mg/kgBB) akan menghasilkan peningkatan ventilasi semenit yang sangat
cepat (mula aksi 1 menit, lama aksi 5-12 menit). Infus intravena secara kontinu (1-3 mg/menit) akan
menghasilkan efek yang lebih panjang ( dosis maksimal 4 mg/kgBB).

Interaksi obat
Stimulasi simpatis yang dihasilkan doksapram dapat memicu efek kardiovaskular dari penghambat
monoamin oksidase atau obat adrenergik. Doksapram harus dihindari pada pasien yang baru bangun dari
anestesia dengan halotan karena adanya sensitisasi miokardium terhadap katekolamin.

NALOKSON
Mekanisme Aksi
Nalokson merupakan antagonis kompetitif pada reseptor opioid. Afinitasnya terhadap reseptor µ lebih baik
daripada terhadap reseptor k atau d. Nalokson tidak mempunyai aktivitas agonis yang signifikan.

Penggunaan klinis
Nalokson melawan aktivitas agonis yang berhubungan dengan opioid endogen (enkefalin, endorfin) atau
eksogen. Sebuah contoh dramatis ialah kembalinya kesadaran pada pasien yang mengalami overdosis opioid
yang mendapat nalokson. Depresi napas perioperatif yang disebabkan oleh pemberian opoid yang berlebihan
dapat dilawan secara cepat (1-2 menit). Pemberian nalokson intravena dosis rendah dapat melawan efek
samping pemberian opioid yang diberikan secara epidural tanpa menghilangkan analgesia yang terjadi.

Efek Samping
Reversal tiba-tiba dari analgesia opioid dapat menyebabkan stimulasi simpatis (takikardia, iritabilitas
ventrikel, hipertensi, edema paru) yang disebabkan persepsi nyeri, sindroma withdrawl pada pasien yang
tergantung opioid ataupun muntah. Berat efek samping ini setara dengan jumlah opioid yang dilawan dan
kecepatan dari reversal.

Dosis
Pada pasien postoperatif dengan depresi pernafasan karena pemberian opioid berlebih, naloxone I.V (0,4
mg/mL vial menjadi 0,04 mg/mL) bisa diberikan secara bertahap yaitu 0,5-1 µg/kg setiap 3 – 5 menit sampai
ventilasi adekuat dan pasien sadar. Pemberian secara i.v dengan dosis lebih dari 0,2 mg jarang dilakukan.
Lama aksi yang singkat dari nalokson i.v (30-45 menit) disebabkan oleh redistribusi cepat dari susunan saraf
pusat. Efek yang lebih panjang biasanya diperlukan untuk mencegah depresi napas ulangan pada opioid
jangka panjang. Oleh karena itu, nalokson i.m (dosis 2 kali dosis i.v) atau infus kontinu (4-5 µg/kg/jam)
direkomendasikan. Depresi napas neonatus yang disebabkan oleh pemberian opioid maternal diterapi dengan
10 µg/kg, diulangi dalam 2 menit apabila perlu. Terapi utama dari depresi napas adalah selalu pembebasan
jalan napas dan ventilasi buatan.

Interaksi obat
Efek nalokson terhadap obat anestesi non opioid sepeti N2O masih kontroversial dan mungkin tidak
signifikan. Nalokson dapat mengantagonis efek antihipertensi dari klonidin.

Obat serupa
Naltrekson dan nalmefene merupakan antagonis opioid murni dengan afinitas yang tinggi terhadap reseptor
µ. Keduanya mempunyai paruh waktu yang lebih panjang dibandingkan nalokson. Naltrekson digunakan
secara per oral untuk pengobatan kecanduan opioid.

FLUMAZENIL
Mekanisme Aksi
Flumazenil, sebuah imidazobenzodiazepin, merupakan antagonis benzodiazepin spesifik dan kompetitif yang
bekerja pda reseptor benzodiazepin.

Penggunaan klinis
Flumazenil telah terbukti berguna dalam melawan sedasi benzodiazepin dan sebagai pengobatan overdosis
benzodiazepin. Walaupun dapat secara cepat (onset < 1 menit) melawan efek hipnotik dari benzodiazepin,
terjadinya amnesia tidak dapat dicegah. Secara spesifik, volume tidal dan ventilasi semenit kembali ke
normal tetapi kecuraman kurva respon karbon dioksida tetap terdepresi. Pasien usia tua lebih sulit untuk
dilawan dan lebih rentan terhadap sedasi.

Efek samping dan interaksi obat

Pemberian flumazenil secara cepat dapat menyebabkan reaksi kecemasan pada pasien yang tersedasi
sebelumnya dan sgejala withdrawal pada penggunaan benzodiazepin jangka panjang. Pemberian flumazenil
berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala atau kelainan
compliance intrakranial. Flumazenil dapat merangsang terjadinya kejang dila benzodiazepin diberikan
sebagai anti konvulsan atau diberikan bersamaan dengan antidepresan trisiklik. Pemberian flumazenil dalam
melawan anestesi dengan ketamin dan midazolam dapat meningkatkan insidensi disforia dan halusinasi.
Mual dan muntah juga sering terjadi pada pemberian flumazenil.
Efek reversal dari flumazenil adalah berdasarkan afinitasnya yang kuat terhadap reseptor benzodiazepin, efek
farmakodinamik. Flumazenil tidak mempengaruhi konsentrasi alveoli minimum obat anestesi inhalasi.

Dosis
Pemberian flumazenil secara titrasi bertahap biasanya dicapai dengan pemberian i.v 0,2 mg setiap menit
sampai dicapai derajat reversal yang diinginkan. Dosis total biasanya 0,6-1,0 mg. Flumazenil secara cepat
dieliminasi di hepar, oleh karena itu dosis ulangan mungkin dibutuhkan setelah 1-2 jam untuk menghindari
sedasi dan keluar dari ruang pemulihan yang terlalu dini. Infus kontinu (0,5 mg/jam) berguna dalam kasus
overdosis benzodiazepin jangka panjang. Gagal hepar akan memperpanjang pengeluaran flumazenil dan
benzodiazepin.

DISKUSI KASUS
PENANGANAN PASIEN BERISIKO TERJADINYA ASPIRASI PNEUMONIA
Seorang laki-laki 58 tahun dijadwalkan untuk operasi hernia inguinalis elektif. Riwayat penyakit dahulu
adanya masalah dengan heartburn dan regurgitasi pasif dari isi lambung ke dalam faring. Dokternya
mengatakan bahwa hal ini disebabkan oleh hernia hiatus.

Mengapa riwayat adanya hiatal hernia harus menjadi perhatian dokter anestesi ?
Aspirasi perioperatif dari isi lambung ( Mendelson’s syndrome) merupakan komplikasi fatal yang dapat
terjadi selama anestesia.Hernia hiatus pada umumnya berhubungan dengan GERD, yang merupakan faktor
predisposisi terjadinya aspirasi pneumonia. Heartburn ringan atau sekali-sekali tidak secara signifikan
meningkatkan isiko terjadinya aspirasi. Namun sebaliknya, gejala yang berkaitan dengan adanya regurgitasi
pasif cairan lambungm seperti adanya perasaan asam atau sensasi cairan yang berbalik ke dalam mulut, harus
mengingatkan dokter akan risiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia. Adanya batuk atau wheezing malam
hari atau ketika penderita berbaring terlentang dapat merupakan tanda aspirasi kronis. Aspirasi dapat timbul
selama induksi, selama operasi ataupun ketika pulih dari anestesi.

Pasien seperti apa yang berisiko untuk terjadinya aspirasi ?

Pasien dengan kelainan refleks jalan napas ( intoksikasi obat, anestesi umum, ensefalopati, penyakit
neuromuskular) atau kelainan anatomi faring atau esofagus ( hiatus hernia, skleroderma, kehamilan, obesitas)
rawan untuk terjadinya aspirasi.

Apakah aspirasi selalu berakhir dengan aspirasi pneumonia ?

Tidak selalu. Derajat kerusakan dari paru-paru tergantung pada volume dan komposisi aspirat. Pasien
dikatakan berisiko bila volume lembung lebih dari 25 ml (0,4ml/kgBB) dan pH cairan lambung kurang dari
2,5. Beberapa orang berpendapat bahwa mengkontrol keasaman adalah lebih penting daripada volume dan
kriteria ini harus direvisi menjadi pH kurang dari 3,5 dengan volume lebih dari 50 ml.
Pasien yang baru saja makan sesaat sebelum operasi gawat darurat merupakan risiko tinggi. Biasanya, puasa
NPO berarti puasa sekurang-kurangnya 6 jam. Pendapat sekarang memperbolehkan cairan jernih sampai 2-4
jam sebelum induksi anestesi, walaupun makanan padat tidak diperbolehkan selama 6 jam untuk dewasa.
Beberapa pasien yang telah puasa selama 8 jam atau lebih sebelum operasi elektif juga ada yang termasuk ke
dalam kriteria risiko. Pasien tertentu yang mempunyai kecenderungan untuk memiliki volume cairan
lambung yang besar : pasien dengan abdomen akut atau penyakit ulkus peptikum, anak-anak, orang tua,
penyakit diabetes, wanita hamil, dan pasien obesitas. Lebih jauh lagi, nyeri, kecemasan atau obat-obat agonis
opioid dapat memperlambat pengosongan lambung. Aspirasi sering terjadi pada pasien yang menjalani
operasi esofagus, perut bagian atas atau operasi laparoskopik emergensi.

Obat-obat apa sajakah yang dapat menurunkan risiko terjadinya aspirasi pneumonia ?
Antagonis reseptor H2 menurunkan sekresi asam lambung.Walaupun tidak mempengaruhi isi lambung yang
sudah ada sebelumnya, obat ini akan menghambat produksi asam berikutnya. pH dan volume asam lambung
dipengaruhi obat ini. Sehingga masa kerja yang panjang dari ranitidin dan famotidin akan menghasilkan
perlindungan selama di ruang pemulihan.
Metoklopramid memperpendek waktu pengosongan lambung, meningkatkan tinus esofagus bagian bawah
dan merupakan anti muntah. Ia tidak mempengaruhi pH cairan lambung dan tidak dapat menghilangkan
jumlah makanan yang banyak dalam beberapa jam. Kombinasi metoklopramid dengan ranitidin merupakan
gabungan yang bagus pada pasien yang berisiko.
Antasid akan meningkatkan pH asam lambung namun juga meningkatkan volume isi lambung.Walaupun
pemberian antasid secara tehnik akan mengeluarkan pasien dari kategori berisiko namun aspirasi dari
sejumlah substansi partikular akan menimbukan kerusakan yang serius. Oleh karena itu, antasid murni
(sodium sitrat) lebih disukai. Berlawanan dengan antagonis reseptor H2 antasid langsung secara efektif
mengubah keasaman cairan lambung yang sudah ada. Sehingga, mereka sangat berguna dalam situasi
emergensi dan pasien yang baru saja makan.
Obat-obat antikolinergik, terutama glikopirolat, menurunkan sekresi lambung bila diberikan dalam dosis
besar, dan tonus sfingter esofagus bawah juga dikurangi. Secara umum, obat antikolinergik tidak dapat
diandalkan untuk mengurangi risiko terjadinya aspirasi pneumonia.
Peranan proton pump inhibitor masih belum jelas dan telah dijelaskan dalam bab mengenai proton pump
inhibitor.
Tehnik anestesi apa yang digunakan pada pasien dengan lambung penuh ?
Apabila lambung penuh disebabkan oleh asupan makanan yang baru dan operasi merupakan operasi elektif,
maka operasi harus ditunda. Apabila faktor resiko tidak dapat dihilangkan (hernia hiatus) atau merupakan
suatu kasus emergensi, penggunaan tehnik anestesi yang tepat dapat meminimalkan risiko aspirasi
pneumonia. Anestesi regional dengan sedasi minimal harus dipertimbangkan pada pasien dengan peningkatan
risiko terjadinya aspirasi pneumonia. Apabila tehnik anestesi lokal digunakan, jalan napas harus tetap dijaga.
Penggunaan anestesi dengan sungkup muka atau LMA merupakan kontraindikasi. Dalam setiap kasus
anestesi, penggunaan suction yang baik harus selalu dipastikan sebelum induksi. Apabila ada tanda-tanda
kesulitan jalan napas, intubasi harus dilakukan sebelum induksi. Atau rapid sequence induction merupakan
suatu indikasi.

Apakah perbedaan antara rapid sequence induction dengan induksi yang lain ?
- Pasien selalu diberikan pre oksigenasi sebelum dilakukan induksi. Empat tarikan nafas maksimal
cukup untuk mendenitrogenisasi paru normal. Pasien dengan penyakit paru memerlukan 3-5 menit
preoksigenisasi.
- Prekurarisasi terlebih dahulu dengan pelumpuh otot non depolarisasi dapat mencegah peningkatan
tekanan intraabdomen yang menyertai fasikulasi pada penggunaan suksinilkolin. Langkah ini sering
dihilangkan karena dapat menurunkan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Bila menggunakan
rokuronium sebagai pelumpuh otot, pemberian dosis awal yang kecil (0,1mg/kgBB) 2-3 menit
sebelum induksi dapat mempercepat mula aksi.
- Berbagai macam pilihan ukuran dan bentuk blade dan pipa endotrakeal sudah disiapkan sejak awal.
Sebaiknya menggunakan mandrain dan pipa endotrakeal satu ukuran lebih kecil untuk memperbesar
peluang keberhasilan intubasi.
- Seorang asisten melakukan penekanan pada kartilago krikoid sebelum induksi (Manuver Sellick).
Kartilago krikoid membentuk suatu cincin yang tidak terputus dan tidak dapat tertekan maka
tekanan padanya akan diteruskan pada jaringan di bawahnya. Esofagus akan tertutup dan regurgitasi
pasif dari cairan lambung tidak dapat masuk. Penekanan krikoid yang berlebihan selama regurgitasi
aktif berhubungan dengan hancurnya dinding esofagus bagian belakang.
- Tidak diberikan dosis percobaan thiopenthal. Dosis induksi diberikan secara bolus. Namun dosis ini
harus dimodifikasi bila sistem kardiovaskular pasien tidak stabil. Obat induksi kerja cepat lainnya
dapat digunakan untuk menggantikan thiopenthal (propofol, etomidat, ketamin).
- Suksinilkolin (1,5 mg/kgBB) atau rokuronium (0,9-1,2 mg/kgBB) dimasukkan segera setelah
thiopenthal walaupun pasien belum kehilangan kesadaran.
- Pasien tidak diberikan napas buatan, untuk mencegah masuknya gas ke dalam lambung yang akan
meningkatkan risiko terjadinya muntah. Segera setelah respon otot terhadap rangsangan saraf
hilang, pasien segera diintubasi. Penekanan krikoid tetap dilakukan sempai pipa endotrakeal
terpasang, balon ditiup dan posisi pipa telah dicek. Sebuah modifikasi dari rapid sequence
intubatioin klasik memperbolehkan diberikannya napad buiatan selama penekanan krikoid tetap
dilakukan.
- Apabila intubasi sulit dilakukan, penekanan krikoid tetap dilakukan dan pasien secara hati-hati
diberikan napas buatan dengan menggunakan oksigen sampai intubasi ulangan dapat dilakukan.
Apabila intubasi masih gagal dilakukan, nafas spontan ditimbulkan kembali dan dilakukan awake
intubation.
- Setelah operasi, pasien harus tetap terintubasi sampai refleks jalan napas kembali dan kesadaran
telah pulih kembali.