CONTOH DATA REKAM MEDIK

JENAZAH (pemeriksaan luar)

No. RM- IKF :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK &

Alamat :
MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK &

MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp…………………………/ faks………………
Tahun 2018

2
 STATUS MAYAT/JENAZAH (KORBAN MATI)
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari : (Keluarga korban atau jenazah / Penyidik/ Penanggung
Jawab)

IDENTITAS JENAZAH :
1. Nama : ................................................................................
2. Jenis kelamin : (L/ P)
3. Tempat/ Tgl Lahir : ...........................................................................
4. Agama : ...............................................................................
5. Status Perkawinan : ......................................................................
6. Pendidikan : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat Tinggal : ................................................................................
............................................................................................................
RT ................... RW...................................
Kel. / Desa : ...............................................
Kec. .............................................................
Kodya / Kab. ...............................................
No telpon …………………………………
9. Alamat (Tempat Kejadian Perkara) : .......................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB JENAZAH :

1. Nama : ................................................................................
2. Jenis kelamin : (L/ P)
3. Hubungan dengan korban/ jenazah :
………………………………………....
4. Alamat Tinggal : ................................................................................

3
 ............................................................................................................
RT ................... RW...................................
Kel. / Desa : ...............................................
Kec. .............................................................
Kodya / Kab. ...............................................
No telpon …………………………………

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Surat Permintaan VeR dari Kepolisian (Penyidik) :
Ada / Tidak (coret yang tidak perlu)
No Surat Permintaan VeR : ………………………………………...
Instansi Penyidik : …………………………………………………
Nama Penyidik: ........................................... ……………………….
NRP Penyidik: ………………………………………………….
Pangkat Penyidik : ………………………………………………
2. Hari dan Tgl Permintaan : …………………………………………
3. Persetujuan Tindakan Medis : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
4. Surat Pencabutan Visum : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
5. Surat Ket. Tidak Mampu : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
6. Lain –lain : ………………………………………………..............

PEMERIKSAAN DILAKUKAN OLEH :

1. Nama Dokter Yang Memeriksa :......................................................
Paraf : …………….………………………………………………..
2. Nama Asisten : ………......................................................................
Paraf : ………………………………………………………………
3. Hari/ Tanggal, dan Jam Pemeriksaan : ............................................
............................................................................................................

CATATAN KHUSUS : JENIS KASUS/ PERISTIWA KEJADIAN

1. Perlukaan
a. Penganiayaan/ pengeroyokan
b. Pekelahian terbuka
c. Kecelakaan Lalu Lintas
d. Kekerasan Dalam Rumah Tangga

4
 e. dll
2. Kejahatan Seksual
a. Perkosaan
b. Perbuatan cabul
c. Perkosaan dan perbuatan cabul
d. dll
3. Keracunan
4. MULTI KASUS :………………………………………
5. Dan lain – lain :

5
 ANAMNESIS
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari :
Keluarga jenazah/ Penyidik/ Penanggung Jawab jenazah * coret yang tidak
perlu

PERTANYAAN (BOLEH DIGANTI SESUAI KASUSNYA):

1. Peristiwa apakah yang terjadi atau dialami korban ?
2. Kapan hal tersebut terjadi (Pada saat/ peristiwa apa itu terjadi) ?
3. Dimana tempat kejadian/ peristiwa tersebut?
4. Apakah korban sadar pada waktu peristiwa tersebut terjadi?
5. Apakah diketahui ada saksi mata atau diketahui jumlah pelaku atau dikenal
identitas pelakunya?
6. Apakah diketahui atau adakah alat-alat atau benda-benda yang dipakai
pelaku pada peristiwa tersebut?
7. Apakah diketahui berapa kali peristiwa tersebut terjadi atau dialami koraban
atau dilihat saksi mata?
8. Sudahkah pelakunya tertangkap?
9. Apakah sebelumnya diketahui ada riwayat penyakit atau penggunaan obat
pada korban?
10.Apakah ada hal lain yang hendak disampaikan sesuai dengan kronologis
peristiwa tersebut?
11. (Jika ada pertanyaan lainnya silahkan di isi)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Jawaban :
1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................

3
5. ............................................................................................................
6. ............................................................................................................
7. ............................................................................................................
8. ...........................................................................................................
9. ………................................................................................................

4
 LAPORAN REKAM MEDIS

-------------------------------------------------------------------------------------
TEAM PEMERIKSA BARANG BUKTI
Penanggung Jawab : dr. ………………………………………………
No telpon : ……………………………………………………
Asisten : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
-------------------------------------------------------------------------------------
JENIS PEMERIKSAAN : ……………...……………………………
-------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DILAKUKAN PADA
Hari dan Tanggal : ………..………………….……………………….
Jam : ……………………………………………………
-------------------------------------------------------------------------------------
ATAS PERMINTAAN TERTULIS DARI (INST. KEPOLISIAN):
………………………………………………………………………….
-------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DIANTAR PADA
Hari dan Tanggal : ………..………………….……………………….
Jam : ……………………………………………………
No. Pol : …………………………………………........................
Pangkat penyidik : ………..………………………………................
NRP Penyidik : …………………………………………................
-------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERMINTAAN DITERIMA PADA

1
Hari dan Tanggal : …………………………………………………..
Jam : …………………………………………………..
Nama Penerima : …………………………………………………..
Tanda tangan : …………………………………………………..

Disaksikan Oleh : …………………………………………………..

Penyidik : 1.
: 2.
Tenaga Kesehatan : 1.
: 2.
-------------------------------------------------------------------------------------
DATA JENAZAH/ BARANG BUKTI
Nama jenazah : …………………………………………................
Warga Negara / Suku Bangsa / Ras : …………………………………
Umur : …………../ ……….. Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan,
Agama : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
-------------------------------------------------------------------------------------
Perkiraan Sebab Kejadian / Kekerasan :
-------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. Surat : / / KFM/ / 2015

2
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama ; ______________________________
2 Umur ; ______________________________
3 Jenis kelamin ;______________________________
4 Pekerjaan ; ______________________________
5 Alamat ; ______________________________

Adalah benar keluarga dari korban yang bernama ;

______________________________________________________
Hubungan keluarga dengan korban sebagai ;
______________________________________________________
Melalui surat ini, saya mewakili keluarga korban menyatakan setuju/
tidak setuju (* coret yang tidak perlu) dilakukan pemeriksaan
terhadap tubuh korban (keluarga kami) atas nama :
____________________________. Hal ini saya sampaikan setelah
terlebih dahulu mendapat penjelasan medis dari dokter tentang
maksud dan tujuan serta hal lain yang terkait dengan pemeriksaan
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan demi Kepentingan Pengadilan.
Nama tempat dan tgl,___
Yang membuat pernyataan,
_________________________
Saksi :
1. _________________________
2. _________________________
PEMERIKSAAN MEDIS
(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Tambahan)

3
1.1. Pembungkus jenazah: (Sebutkan jenis pembungkus, motif,
warna, dan hal penting lainnya yang terdapat pada benda
tersebut)
……………..……………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
1.2. Penutup jenazah: (Sebutkan jenis penutup, motif, warna, dan hal
penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut)
……………..……………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
1.3. Label jenazah : (Sebutkan identitas yang tertulis di label jenazah
dan lebel diikat dibagian tubuh mana dari jenazah)
……………..……………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
1.4. Benda di samping jenazah : (Sebutkan jenis benda, motif, warna,
dan hal penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut)
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
1.5. Perhiasan yang dipakai jenazah : (Sebutkan jenis perhiasan,
motif, warna, letak perhiasan di tubuh korban dan hal penting
lainnya yang terdapat pada perhiasan tersebut)
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
1.6. Pakaian yang digunakan jenazah :
(Sebutkan dengan lengkap : jenis pakaian, warna dasar, corak,
robekan, bercak darah, bercak mani, pasir, lumpur dan lain-lain
(di urutkan dari luar ke dalam)
a. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………...........

4
 b. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………............
c. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………............
d. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………............
1.7. Tanda Pasti Kematian
a. Lebam Mayat :
Lokasi di daerah :
Warna :
Penilaian :
b. Kaku Mayat :
Lokasi di daerah :
Penilaian :
c. Pembusukan :
Sebutkan ciri pembusukan (seperti : bau, warna, pembengkakan,
pengelupasan, kehancuran jaringan, rambut dan kuku yang
mudah dicabut dll. )
1.8. Identifikasi Umum
a. Jenis kelamin .....................................................,
b. Umur...........tahun
c. Ras ......................................................................,
d. Warna kulit........................................................,
e. Perawakan (sangat kurus – kurus – baik/cukup – gemuk –
sangat gemuk)
f. Berat Badan................. Kg
g. Panjang Badan...............cm
h. Panjang Rambut .................................................,
i. Bentuk Rambut ...................................................,
j. Warna Rambut ....................................................,
1.9. Identifikasi Khusus :

5
 Kelainan bawaan, cacat tubuh, jaringan parut luka, tatto, dll
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
1.10.Pemeriksaan Fisik (Pemeriksaan fisik luar untuk menilai segala
hal lain spt : anemis, sianosis, busa halus sukar pecah, asites,
dll,dll, selain dari pemeriksaan luka serta patah tulang yang
sudah teredia kolom tersendiri)
1. Pemeriksaan Kepala
a. Bagian Kepala yang tertutup rambut
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Bagian Kepala Yang Tidak Tertutup rambut
1. Dahi
Bentuk :
Kelainan :
2. Mata
Bentuk :
Selaput kelopak mata :
Selaput bola mata :
Tirai mata (iris mata) :
Teleng mata (pupil mata):
Kelainan :
3. Hidung
Bentuk :
Lubang hidung :
4. Pipi
Bentuk :
Kelainan :
5. Telinga
Bentuk :
Lubang telinga :
Kelainan :
6. Rahang atas dan rahang bawah
Bentuk :
Kelainan :
7. Mulut :
Bentuk :

6
 Permukaan Bibir :
Rongga Mulut :
Atap rongga mulut:
Lidah :
Kelainan :
8. Gigi Geligi
Bentuk :
Jumlah gigi geligi :
Penilaian permukaan gusi :
Kelainan :
Susunan Gigi Geligi (NumenKlatur Gigi)
beri tanda sesuai keterangan
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Keterangan :
X = Tanggal / copot
O = Berlubang
V = Tinggal akar
# = Patah
Y = Belum tumbuh
2. Pemeriksaan Leher
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
3. Pemeriksaan Dada
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
4. Pemeriksaan Perut
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................

5. Pemeriksaan Punggung

7
 ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
6. Pemeriksaan Pinggang
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
7. Pemerikaan Pinggul
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
8. Pemeriksaan Bokong
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
9. Pemeriksaan Dubur
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................
10. Pemeriksaan Alat Kelamin
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………….....................
11. Pemeriksaan Anggota gerak atas
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………….....................
12. Pemeriksaan Anggota gerak bawah
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………….................

1.11. Pemeriksaan luka – luka (deskripsi luka)

8
Sebutkan secara sistemik : jenis luka, jumlah luka, lokasi luka,
bentuk luka, warna luka, ukuran luka, koordinat luka dari titik-
titik anatomis tubuh dan hal lain yang diperlukan seperti : Arah
luka, tepi luka, jembatan jaringan, sekitar luka / klim, dasar
luka, benda asing di sekitar luka, dll.
1. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
2. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
3. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
4. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
5. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
6. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
7. ...................................................................................................

9
 ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
8. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..................................................................................................
9. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
10. ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
1.12.Penilaian Tanda-tanda patah tulang
.........................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................
1.13. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah, feces dan urin (sebutkan jenis sampelnya,

jenis pemeriksaannya dan indikasinya dengan lengkap)

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................
2. Radiologi (sebutkan regionya, dan indikasinya dengan lengkap)
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................

10
 3. Toksikologi khusus (sebutkan sampelnya, jenis pemeriksaannya
dan indikasinya dengan lengkap)
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................
4. Pemeriksaan Lainnya spt : mikrobiologi, parasitologi, kimia, dll
(sebutkan jenis sampelnya, jenis pemeriksaannya dan
indikasinya dengan lengkap)
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................
1.14. Saran
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
1.15. Rencana Tindakan Selanjutnya
1. Pengawetan jenazah
2. Pengiriman Jenazah
3. Penguburan Jenazah
4. DLL

1.16. Kesimpulan
Dinyatakan beberapa penilaian seperti : Identitas mayat,
tanda pasti kematian, jenis kekerasan, lokasi kekerasan dan
penyeba kekerasan berdasarkan jenis kekerasan tersebut,
waktu dan sebab kematian.

11
 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap jenazah yang dikenal
dengan jenis kelamin ……, umur ….., berat badan …….,
panjang badan ………….., warna kulit ………., rambut
……………. dengan ciri khusus
.......................................................................................................
Berdasarkan penilaian dari tanda pasti kematian, dapat
diperkirakan saat atau waktu terjadinya kematian pada jenazah
………………………………………………………… yang
lalu dihitung dari saat korban/mayat diperiksa.
I. UNTUK KORBAN PERLUKAAN:
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda
kekerasan (luka, patah tulang, lepas sendi, perdarahan, dll)
berupa :
1. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
2. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
3. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
4. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
5. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
6. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………

12
 7. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
8. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
9. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
10.Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, ……………di
daerah : ................................, akibat kekerasan
……………………………
II. UNTUK KORBAN KEJAHATAN SEKSUAL (perkosaan dan
percabulan) selain penilaian tanda kekerasan di seluruh tubuh,
dinilai juga :
1. Jenis kelamin korban adalah benar seorang wanita atau bukan
berdasarkan penilaian:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Tanda persetubuhan (sebelum korban meninggal dunia) di alat
kelamin ada atau tidak ada berdasarkan penilaian:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

13
 …………………………………………………………………
………………………………………………………………..
III. Untuk Kasus Keracunan (segala hal yang berhubungan

dengan penilaian tentang racun dan dampak racun bagi

kesehatan)
1. Penilaian jumlah jenis zat beracun yang masuk ke dalam
tubuh :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
2. Nama jenis-jenis zat beracun :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
3. Dosis masing-masing zat beracun yang ditemukan di dalam
tubuh :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
4. Cara zat beracun masuk ke dalam tubuh :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
5. Efek samping negatif/ Tanda klinis (kelainan pada tubuh
yang ditimbulkan oleh jenis zat beracun di atas):
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
6. Hal lain perlu dicatat atau dilaporkan/ disampaikan dokter :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

14
IV. Untuk Kasus PAS (segala hal yang berhubungan dengan

penilaian tentang PAS)

1. Penilaian Viabilitas berdasarkan :
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

2. Penilaian lahir hidup atau mati berdasarkan :

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
3. Sempat bernafas atau tidak sempat bernafas berdasarkan :
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
4. Terdapat tanda tanda perawatan atau tidak berdasarkan :
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
5. Ada atau tidaknya tanda tanda kekerasan berdasarkan :
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Sebab pasti kematian korban tidak dapat ditentukan oleh karena
hanya dilakukan pemeriksaan luar.
Demikian Saya uraikan Rekam Medik ini saya buat dengan
sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Undang Undang
dan peraturan yang berlaku.

15
 Dokter yang memeriksa dan menulis rekam medik

________________________
NIP.......................................

LAMPIRAN

16
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

17
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

18
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

19
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

20
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

21
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

22
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

23
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

24
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

25
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

1
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

2
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

3
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

4
5
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

6
7
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

8
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

9
 KETERANGAN PENGAWETAN (EMBALMING) JENAZAH
No. Surat :474.3/ -KFM/ / / 20

Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pada hari _________tanggal

_____________________, pukul; ______ Wi, telah dilakukan pengawetan
jenazah terhadap:
1 Nama ; _____________________________________________
2 Umur ; _____________________________________________
3 Jenis kelamin ; _____________________________________
4 Pekerjaan ; ______________________________________
5 Agama ; _______________________________________
6 Warga negara ; _____________________________________
7 Alamat ; _________________________________________

Adapun maksud dan tujuan dari dilakukan pengawetan tersebut adalah:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,_________2018
Dokter yang memeriksa,

_______________________
NIP.......................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Surat :474.3/ -KFM/ / / 20
Keterangan Pemeriksaan Orang Meninggal Dunia, Termaktub Dalam Ayat 1
Dari Undang-Undang Pemeriksaan Orang Meninggal Dunia

10
 (Staatblad 1916 No: 642).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. ________________ selaku Dokter di
Instalasi Pemulasaraan Jenazah/ Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Universitas Malahayati Bandar Lampung, menerangkan bahwa, pada hari
ini tgl/ bln/ thn; ____________________, jam_______ Wib, telah menyaksikan
mayat dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ______________________________
Umur : ___ Tahun/ Bulan/ Hari.
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan.
Pekerjaan : ______________________________
Agama : ______________________________
Warga Negara : ______________________________
Alamat : ______________________________

Dan telah dilakukan pemeriksaan terhadapmayat tersebut di atas, sesuai ketentuan

yang berlaku di Instalasi P.J/ Kedokteran Forensik dan Medikolegal di RS
Universitas Malahayati Bandar Lampung.
Dengan diagnosa kematian ; __________________________________
Berdasarkan hasil pemeriksaan ; __________________________________

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya berdasarkan sumpah jabatan,
untuk dapat dipergunakan menurut peraturan yang berlaku.

Bandar Lampung,_________2018
Dokter yang memeriksa,

_______________________
NIP.......................................

11