I.

Identitas klien
Identitas ditulis lengkap seperti nama,usia dalam tahun,jenis kelamin dan diagnosa
medisnya.
II. Alasan Masuk
a. Data primer : menanyakan pada klien/keluarga/ pihak yang berkaitan dan dotuliskan
hasilnya, apa yang menebabkan klien datng ke rumah sakit ? apa yang sudah di lakukan
oleh klien/ keluarga sbelumnya atau di rumah untuk mengatasi masalah inidan
bagaimana hasilnya?
b. Data sekunder : data yang di peroleh dari rekam medis berupa alasan masuk pada saat
pertama kali pasien berada di RSJ.
III. Faktor presipitasi dan RAWAT PENYAKIT SEKARANG
1. Ayakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab muncuknya gejala tersebut
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluargabmengatasi masalah ini?
4. Bagaimana hasilnya
IV. Faktor predisposisi
faktor predisposisi adalah faktor resiko yang memeper=ngaruhi jenis dan jumlah sumber
yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress (faktor pencetus / penyebab
utama timbunya gangguan jiwa).
Sedangkan sensor presipitasi adalah stimulus yang di persepsikan oleh individu sebagai ,
ancaman,tantangan atau tuntutan dan memerlukan energiekstra untuk mengatasinya
(faktor yang memberatb/ memperparah terjadinya gangguan jiwa). Faktor predisosisi yang
harus di kaji meliputi terjadinya gangguan jiwa di masa lalu. Pengobatan/ perawatan yang
telah di laksanakan , adanya trauma di masa lalu, faktor genetik dan silsilah orang tuanya
dan pengalaman masala laluyang tidak menyenangkan.
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu atau sebelumnya ? bila “ya”
jelaskan kapan itu terjadi dan bagaimana gejalanya.
2. Bila “ya” (pernah), bagaimana hasil pengobatan seblumnya (berhasil bagaimana klien
bisa beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, kurang berhasil
dimana klien ada kemajuan / gejala menetap / bahakan gejala semakain bertambah
parah).
 3. a. Apakah klien pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya?
b. apakah klien pernah mengkonsumsi napza sebelumnya?
c. apakah klien pernah melakukan (pelaku), mengalami (korban) atau menyaksikan
(saksi) suatu trauma berbentuk aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga, tindakan kriminal atau lainnya, bila “ya” berikan tanda “√” didepannya dan
tuliskan usia klien (tahun) saat terjadi hal itu.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari suatu
diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
4. Apakah ada pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (seperti
kegagalan,perpisahan,kematian,trauma) selama tumbuh kembang yang pernah dialami
klien sepanjang hidupnya.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari suatu
diagnosa keperawatan , tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
 Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa? Bila ada,
bagaimana hubungan keluarga dengan klien, bagaimana gejala yang terjadi dan
riwayat pengobatan atau perawatannya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum berisi mengenai bagaimana kondisi pasien secara umum beradasarkan
hasil pengamatan pemeriksa.
2. Tanda vital berisi mengenai hasil pengukuran tekanan darah, pernafasan, nadi, dan
suhu.
3. Ukur berisi mengenai hasil penimbangan BB pasien dan TB pasien, dan ditarik
kesimpulan apakah BB naik atau turun.
4. Keluhan fisik mengenai apa yang dirasakan oleh pasien saat dilakukan pengkajian, jika
nyeri maka gunakanlah konsep PQRST, jika keluhan lain dituliskan dan jelaskan pada
lembaran yang tersedia. Apakah ada keluhan keluhan fisik yang dirasakan klien, bila ada
(ya) kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ sesuai dengan keluhan yang
dirasakan klien.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari suatu
diagnosa keperawatan , tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
Pengkajian dalam aspek psikososial dapat dilakukan pada genogram, konsep diri, hubungan
sosial dan aspek spiritual yang akan diuraikan secara singkat dibawah ini.
1. Genogram
Penelusuran genetik yang menyebabkan / menurunkan gangguan jiwa merupakan hal
yang sulit dilakukan hingga saat ini. Informasi terakhir tentang hal ini berdasarkan atas
penyelidikan sifat keturunan melalui 3 jenis kajian yaitu :
a. Kajian adapsi, yang membanding sifat antara anggota keluarga biologis / satu
keturunan dengan keluarga adapsi.
b. Kajian kembar, yang membandingkan sifat antara anggota keluarga yang kembar
identik secara genetik dengan saudara kandung yang tidak kembar.
c. Kajain keluarga, yang membandingkan apakah suatu sifat banyak kesamaan antara
keluarga tingkat pertama dan keluarga yang lain.
Oleh karena itu perlunya gambaran genogram keluarga dan bagaimana terhadap
terjadinya gangguan jiwa pada klien dapat dilakukan sbb :
 Gambarkan genogram keluarga klien dengan 3 generasi yag dapat menggambarkan
hubungan klien dengan anggota keluarga. Adakah keluhan fisik, sakit fisik dan
gangguan jiwa yang di alami anggota keluarganya, pernahkah di rawat