PERAWATAN ENDODONTIK UNTUK GIGI SULUNG

Seorang dokter gigi yang memberikan perawatan darurat atau restoratif untuk anak-
anak pasti akan menghadapi situasi terbukanya pulpa gigi sulung. Hal ini bisa didapat dari
cedera traumatik atau hasil dari tindakan mekanis atau terbukanya pulpa karies. Dokter gigi
harus paham dengan pilihan yang tersedia untuk perawatan yang tepat.

Perawatan gigi sulung harus memenuhi beberapa tujuan daripada perawatan gigi
permanen. Gigi sulung memiliki masa hidup terbatas, dan jika pilihan perawatan cocok
dengan kebutuhan gigi pasien, maka memungkinkan untuk dilakukan perawatan gigi sulung.
Perawatan gigi sulung yang dilakukan lebih dari sekali dalam masa kehidupan akan
membuang waktu dan harganya mahal. Gigi sulung sangat penting untuk senyum anak,
pengunyahan yang tepat, dan menjaga ruang untuk pertumbuhan gigi permanen. Kehilangan
gigi sulung sebelum waktunya dapat menyebabkan sejumlah masalah termasuk hilangnya
lengkung gigi, supraerupsi gigi lawan, dan perubahan oklusi pasien. Terdapat situasi yang
tidak memungkinkan untuk tetap mempertahankan gigi sulung dan diindikasikan untuk
ekstraksi. Dalam kasus ini diperlukan space maintainer dan diamati untuk mencegah
perubahan negatif dalam oklusi pasien.

Tujuan utama perawatan endodontik gigi sulung adalah untuk mempertahankan

lengkung gigi, periodontium sehat, dan vitalitas pulpa gigi bila memungkinkan. Pada situasi
pulpa gigi menjadi nekrotik atau keterlibatan ireversibel, gigi masih bisa dirawat dan
dipertahankan dalam keadaan sehat sampai gigi tersebut lepas. Pada bab ini, terdapat
sejumlah referensi dokumen berjudul Guideline on Pulp Therapy for Primary and Young
Permanent Teeth yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatric Dentistry. Pedoman
ini disiapkan oleh sebuah komite dokter gigi pediatrik untuk menyimpulkan rekomendasi
terbaru dari Akademi dokter gigi yang menyediakan perawatan gigi untuk anak-anak. Saat ini
perawatan endodontik untuk gigi sulung dibagi menjadi dua kategori: perawatan pulpa vital
dan perawatan saluran akar. Perawatan pulpa vital penting termasuk indirect pulp capping,
direct pulp capping, dan pulpotomi. Perawatan saluran akar termasuk pulpektomi. Bab ini
dimaksudkan untuk memberikan informasi perawatan endodontik untuk gigi sulung. Untuk
informasi tentang perawatan pulpa gigi permanen muda, silakan lihat Bab 35, ''Vital Pulp
Therapy”.

Perbandingan Anatomi Gigi Sulung dan Permanen

Struktur anatomi gigi sulung berbeda dengan gigi permanen. Dibandingkan dengan
gigi permanen, gigi sulung memiliki enamel yang lebih tipis dan ketebalan yang tetap. Ruang
pulpa gigi sulung sangat besar dibandingkan dengan ukuran keseluruhan gigi. Dentin yang
memisahkan enamel dan pulpa tidak memberikan perlindungan yang banyak untuk pulpa
yang besar (Gambar 1). Ketika lesi karies dimulai pada gigi sulung, dengan cepat dapat
berkembang melalui enamel yang tipis, dentin yang tipis, dan menginfeksi pulpa lebih cepat
daripada di gigi permanen (Gambar 2).
 Dalam sebuah studi tentang anatomi saluran akar gigi insisivus dan molar sulung,
Salama et al. menemukan bahwa saluran akar gigi insisivus sentral sulung memiliki panjang
hampir sama yaitu 16-17 mm. Saluran akar gigi insisivus lateral sulung lebih bervariasi, yaitu
mulai dari 14-16 mm. Gigi insisivus tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara ruang
dan saluran akar, dan akar gigi insisivus sering melengkung di sepertiga apikal ke setengah
dari akar. Bentuk potongan melintang saluran akar gigi insisivus bervariasi dari bulat atau
oval hingga segitiga. Foramen apikal umumnya berhubungan dengan anatomi ujung akar.
Gigi molar sulung mandibula memiliki 3-4 saluran akar. Panjang saluran akar pada gigi
molar sulung lebih bervariasi daripada gigi insisivus sulung dengan akar mesiobukal yang
biasanya merupakan akar terpanjang pada molar mandibula. Bentuk potongan melintang
saluran akar pada gigi molar sulung mandibula biasanya oval dan akar mesial lebih lebar
dalam arah bukolingual dari akar distal. Gigi molar sulung maksila tidak dimasukkan dalam
penelitian ini.

Puddhikarant melakukan studi radiografi pada ruang pulpa molar sulung. 20 gigi
molar sulung diradiografi sebelum dilakukan preparasi. Ruang pulpa digaris pada radiografi
dan jumlah tanduk pulpa dihitung. Gigi kemudian dipotong pada servikal dan diisi dengan
resin radiopak. Masing-masing gigi dipotong secara mesiodistal dan diradiografi di bagian
potongan bukal. Radiografi kemudian diproyeksikan ke layar dan dibuat tresing untuk setiap
spesimen. Tresing ditempatkan dan dianalisis.

Radiografi presectioned dari gigi molar kedua sulung mandibula menunjukkan

terdapat 3-4 tanduk pulpa dengan tanduk mesial yang terbesar. Radiografi bagian bukal
menunjukkan 3 tanduk pulpa dengan tanduk pulpa mesiobukal yang terbesar. Bagian lingual
menunjukkan dua tanduk pulpa: mesial dan distal. Tanduk pulpa mesial yang terbesar.

Gigi molar pertama sulung mandibula menunjukkan 2 tanduk pulpa dalam radiografi
presectioned. Tanduk pulpa mesial yang terbesar. Radiografi dari potongan mahkota
menunjukkan tanduk pulpa mesial dan distal untuk bagian bukal dan lingual. Tanduk pulpa
mesial lebih besar dari distal untuk kedua bagian.

Gigi molar pertama sulung maksila menunjukkan 2-4 tanduk pulpa dalam radiografi
presectioned. Tanduk pulpa mesial adalah yang terbesar. Pada kelompok potongan, radiografi
pada bagian bukal dan lingual menunjukkan terdapat tanduk pulpa di mesial dan distal.
Tanduk pulpa mesial lebih besar dari distal.

Radiografi presectioned gigi molar pertama sulung maksila menunjukkan terdapat

tanduk pulpa mesial dan distal. Pada bagian bukal dan lingual juga menunjukkan tanduk
pulpa mesial dan distal dengan tanduk mesial yang terbesar. Para penulis studi ini membuat
kesimpulan sebagai berikut : Radiografi gigi molar sulung unsectioned yang diekstraksi
menunjukkan 2-5 tanduk pulpa tumpang tindih. Radiografi dari spesimen potongan bukal dan
lingual menunjukkan bahwa tanduk pulpa lingual dilapisi oleh tanduk pulpa bukal yang lebih
besar.

Makna klinis dari penelitian ini adalah terbukanya pulpa dapat terjadi dengan sangat
mudah pada gigi molar sulung. Preparasi untuk restorasi amalgam atau resin komposit yang
berlebihan, baik secara aksial atau bukolingual, atau pengurangan oklusal berlebihan untuk
persiapan mahkota stainless steel dengan mudah menyebabkan terbukanya pulpa gigi molar
sulung.

Studi lain dari gigi molar sulung menunjukkan bahwa tanduk pulpa servikal terdapat
bilateral sekitar lebih dari sepertiga dari semua molar. Perluasan tanduk pulpa bukal rata-rata
seperempat sampai sepertiga milimeter. Hal ini dipertimbangkan bahwa pulpa yang sensitif
dapat terjadi jika gigi molar sulung dengan tanduk pulpa servikal dipreparasi atau preparasi
berlebihan pada daerah servikal. Sangat menarik untuk dicatat bahwa petunjuk untuk
preparasi gigi molar sulung dalam buku dental pediatrik serta produsen mahkota stainless
steel tidak membiasakan untuk merekomendasikan pengurangan permukaan bukal gigi.
Pengurangan permukaan bukal hanya dianjurkan dalam situasi di mana terdapat tonjolan
servikal bukal yang berlebihan. Sebaiknya hindari mengurangi atau pengurangan berlebihan
pada daerah servikal bukal gigi molar sulung bila memungkinkan dan menghindari terjadinya
iritasi pada gigi dengan tanduk pulpa servikal.
 Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menentukan adanya saluran aksesori di
furkasi gigi molar sulung. Pada tahun 1965, Moss mempelajari dasar pulpa molar sulung
secara histologis. 56 gigi yang dipilih memiliki akar lebih dari setengah dan radiografi
praekstraksi menunjukkan radiolusen furkasi terbatas pada daerah langsung di bawah furkasi
tersebut. Penelitian ini dibagi menjadi dua bagian. Pertama, untuk menentukan apakah furkasi
gigi molar sulung yang terinfeksi lebih berpori dari gigi tidak terinfeksi. Kedua, untuk
mempelajari jaringan keras furkasi gigi molar yang terinfeksi dan tidak terinfeksi untuk
menentukan apakah terdapat perubahan pada gigi yang terinfeksi yang memungkinkan
pembentukan radiolusen interradicular yang tercatat dalam radiografi.

Temuan keseluruhan dari penelitian ini menunjukkan bahwa furkasi gigi molar sulung
yang terinfeksi memiliki peningkatan porositas dentin dan sementum. Selain itu, saluran
aksesori tidak selalu ada di semua gigi molar sulung dan karena itu tidak bisa dianggap
sebagai satu-satunya jalur untuk pembentukan radiolusen interradicular. Oleh karena itu,
dentin dan sementum gigi yang terinfeksi memiliki perubahan struktural.

Ringelstein menggunakan penetrasi pewarna dengan bantuan vakum hisap,

menunjukkan bahwa 42,7% dari gigi molar sulung dalam studi itu memiliki foramen di
daerah furkasi. Paras menggunakan scanning electron microscopy (SEM) untuk memastikan
keberadaan foramen aksesori pada permukaan furkasi internal dan eksternal gigi molar
sulung. Foramen aksesori ada pada 20% dari permukaan internal dan 50% dari permukaan
eksternal. Wrbas menggunakan mikroskop cahaya untuk mempelajari furkasi dari 40 gigi
molar sulung yang didekalsifikasi dan ditanam dalam parafin, dan kemudian dipotong.
Potongan dipelajari secara berurutan. Saluran diklasifikasikan sebagai saluran aksesori jika
pulpa keseluruhan jelas melalui ligamen periodontal. Foramen aksesori dengan saluran
lengkap kira-kira 30% dari gigi molar kedua sulung maksila dan mandibula.

Kramer juga melakukan studi SEM pada furkasi gigi molar sulung. Gigi diambil dari
2 kelompok: gigi yang terinfeksi sebelumnya dan gigi sehat yang tidak terinfeksi. Ia
menemukan dalam spesimen yang diteliti, 53% gigi memiliki foramen aksesori di
permukaan eksternal gigi dan 25% memiliki foramen aksesori di permukaan internal. Tidak
ada perbedaan dalam uji atau kelompok kontrol dalam hal prevalensi atau diameter foramen
aksesori. Dia menyimpulkan bahwa daerah furkasi eksternal memiliki prevalensi foramina
aksesori lebih tinggi dari daerah furkasi internal, ada atau tidak adanya infeksi pulpa tidak
mempengaruhi prevalensi atau karakteristik anatomi foramen, dan keberadaan foramen
aksesori bukan satu-satunya alasan terjadinya resorpsi tulang furkasi patologis diikuti
nekrosis pulpa.

Pada tahun 2004, Dammaschke et al. melakukan studi SEM pada gigi molar
permanen dan sulung untuk menentukan keberadaan foramen aksesori. 94% gigi molar
sulung ditemukan memiliki foramen aksesori dengan jumlah yang sama padi gigi molar
maksila dan mandibula. Gigi molar sulung secara signifikan memiliki lebih banyak foramen
aksesori dan diameter foramen lebih besar dari gigi molar permanen. Tidak ada percobaan
untuk menentukan apakah ada saluran yang terhubung ke foramen tersebut. Para penulis
menyimpulkan bahwa saluran aksesori mungkin berperan terhadap resorpsi furkasi ketika
gigi molar mengalami peradangan pulpa.

Kesimpulannya, resorpsi tulang furkasi berkaitan dengan nekrosis pulpa gigi molar
sulung seharusnya tidak dianggap sebagai akibat keberadaan saluran aksesori di furkasi
tersebut. Perubahan dalam struktur jaringan gigi pada furkasi juga dapat memungkinkan
hubungan pulpa nekrotik ke furkasi.

Faktor Medis dalam Menentukan Gigi Sulung Harus Dipertahankan

Riwayat kesehatan menyeluruh merupakan bagian penting dari pemeriksaan awal
pasien dan memainkan bagian penting dalam proses rencana perawatan. Di bawah ini adalah
kondisi medis tertentu yang menjadi kontraindikasi perawatan endodontik pada gigi sulung

KONTRAINDIKASI

 Pasien dengan cacat jantung bawaan

 Pasien imunosupresi
 Pasien yang tidak sembuh dengan baik, yaitu orang dengan diabetes yang tidak
terkontrol atau pasien yang dirawat karena kanker
 Pasien dengan kondisi medis yang parah yang harus diberi anestesi umum dalam
ruangan operasi di mana risiko kegagalan pengobatan dan kebutuhan anestesi umum
kedua harus diminimalkan

Beberapa kondisi medis yang dapat dilakukan perawatan endodontik untuk menghindari
ekstraksi gigi

 Gangguan perdarahan dan koagulasi seperti hemophilia

 Hipodonsia pada gigi permanen, di mana gigi sulung diperkirakan bertahan selama
mungkin atau selama kehidupan pasien.

Diagnosis Pathosis Pulpa pada Anak

Pertanyaan pertama mengenai terbukanya pulpa gigi sulung adalah: apakah gigi harus
dipertahankan atau diekstraksi? Pertanyaan penting lainnya termasuk:

 Apakah gigi dekat dengan masa tanggalnya?

 Apakah gigi memiliki mobilitas yang berlebihan?
 Apakah tingkat infeksi yang cukup parah diperlukan ekstraksi?
 Apakah mahkota gigi dapat direstorasi?
  Apakah ada gigi pengganti permanen untuk gigi sulung? Jika tidak, gigi sulung dapat
mengambil kepentingan tambahan dan mungkin perlu dirawat serupa gigi permanen
dengan perawatan saluran akar konvensional untuk memperpanjang hidup gigi selama
mungkin (Gambar 3).

 Apakah gigi ini diperlukan untuk erupsi gigi lainnya? Hal ini penting untuk
mempertahankan gigi molar kedua sulung sebelum erupsi gigi molar permanen pertama
untuk mencegah tipping atau drtifting ke mesial. Hal ini dapat mengganggu oklusi pasien
dan menjaga gigi premolar kedua erupsi dengan benar.

Selain keadaan medis tertentu, serta indikasi dan kontraindikasi untuk perawatan
endodontik untuk gigi sulung, ada beberapa tantangan lainnya yang mungkin mempengaruhi
pilihan perawatan untuk gigi anak. Seorang dokter gigi mungkin secara teknis dapat
melakukan perawatan endodontik untuk anak, namun jika anak tidak bisa bekerja sama dalam
perawatan atau duduk diam untuk jangka waktu yang lama, ekstraksi dapat menjadi pilihan
perawatan.
Setelah dokter gigi dan pasien memutuskan untuk dilakukannya perawatan gigi, diagnosis
pulpa yang benar harus dibuat. Jenis perawatan endodontik yang dipilih untuk gigi sulung
harus berdasarkan diagnosis klinis pulpa normal, pulpitis reversibel, pulpitis ireversibel, atau
pulpa nekrotik. Pilihan perawatan juga harus mencakup penilaian kriteria berikut:
1. Pertimbangan riwayat gigi pasien, termasuk tanda atau gejala yang mungkin pernah
dialami pasien.
2. Pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk tes apapun. Perkusi dan mobilitas dapat
membantu, tetapi tes pulpa elektrik tidak dapat diandalkan pada anak-anak.
3. Radiografi periapikal dan bitewing

Sangat penting untuk berdiskusi dengan orang tua dan pasien tentang tanda atau gejala
yang dialami pasien. Nyeri yang terjadi hanya ketika pasien makan minum manis, panas atau
dingin, namun sembuh ketika stimulus dihilangkan, biasanya menunjukkan pulpitis
reversibel. Dalam situasi ini, perawatan pulpa vital biasanya perawatan yang sesuai. Nyeri
spontan atau yang terjadi pada malam hari biasanya menunjukkan pulpitis ireversibel atau
nekrosis pulpa. Gigi yang menunjukkan pulpitis ireversibel atau nekrosis biasanya memiliki
tanda-tanda yang berhubungan seperti mobilitas patologis, saluran sinus, resorpsi internal dan
/atau eksternal, dan radiolusen furkasi atau periapikal.

Perawatan Karies Dalam: Perawatan Pulpa Indirek

Perawatan pulpa indirek dapat dilakukan bila gigi memiliki lesi karies yang dalam mendekati
pulpa dan diperkirakan pulpa akan terbuka ketika karies diekskavasi. Gigi seharusnya tidak
memiliki tanda atau gejala pulpitis ireversibel. Perawatan ini bergantung pada kemampuan
alami gigi untuk membentuk dentin reparatif. Dalam perawatan ini karies dibuang pada
semua daerah lesi kecuali daerah yang akan terjadi eksposur. Bagian yang paling terinfeksi
dibuang dari dentin yang kurang terdemineralisasi. Sisa dentin demineralisasi biasanya
ditutupi dengan liner kalsium hidroksida. Gigi kemudian dikembalikan ke keadaan tertutup
dari lingkungan mulut. Ketika bakteri dikeluarkan dari karies, gigi dapat meremineralisasi
dentin secara langsung pada tempat di mana eksposur akan terjadi. Pasien tidak merasakan
sakit dengan prosedur ini.