KEPERAWATAN KOMUNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN GERONTIK

Disusun oleh :

RIZKY WULAN PRIMADHANI

ST162055

PROGRAM STUDI TRANSFER SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2017

1
 Format Pengkajian Klien Gerontik

Tanggal Pengkajian: 23 Maret 2016

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. K
b. Jenis kelamin :P
c. Tempat dan tanggal lahir : 1936
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Golongan darah :A
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Janda
i. TB/BB : 155cm/ 50 kg
j. Penampilan : Bersih dan rapi
k. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Ny. K
l. Hubungan dengan lansia : Anak kandung
m. Alamat : Jl. Gak, RT. 009, RW. 002, Kelurahan Bambu Pemali,
Kabupaten Merauke
2. Riwayat kesehatan saat ini : Sehat
3. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan dulu saat di Jawa dan sekarang
pernah sakit asam urat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan keluarganya sehat dan tidak ada
yang sakit
5. Riwayat Keluarga/susunan keluarga:

2
6. Keluhan lain saat dikaji : Pasien mengatakan kadang kakinya sakit dan kram-
kram dan tampak pasien menunjukkan daerah yang sakit (kaki)
7. Riwayat pekerjaan
a. Pekerjaan saat ini : Pasien mengatakan saat ini ia tidak bekerja namun pekerjaan
rumah seperti masak dan cuci piring dapat dilakukannya sendiri
b. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dibantu oleh
sanak saudara dan anak-anaknya
8. Riwayat lingkungan hidup (tempat tinggal)
a. Jenis rumah : Anak pasien mengatakan jenis rumahnya non
permanen
b. Luas Rumah : Anak pasien mengatakan luas rumahnya 10x12m
c. Jumlah kamar : Anak pasien mengatakan jumlah kamarnya ada 5
d. Kondisi tempat tinggal: Anak pasien mengatakan kondisi tempat tinggalnya sehat
e. Jumlah orang yang tinggal dirumah : Anak pasien mengatakan jumlah orang yang
tinggal di rumah 4 orang
9. Riwayat rekreasi
a. Hobi/minat : Pasien mengatakan ia suka nonton tv dan jalan pagi

10. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

a. Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

No Aktivitas Kemampuan
1 Bathing a. Mandiri: memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh

3
 No Aktivitas Kemampuan
atau dapat melakukan seluruhnya sendiri.
b. Tergantung:memerlukan bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh atau tidak dapat mandi sendiri
2 Dressing a. Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan
pakaian sendri serta menalikan sepatu sendiri.
b. Tergantung: tidak dapat berpakaian sebagian.
3 Toileting a. Mandiri: pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai
pakaian dalam, membersihkan kotoran.
b. Tergantung: mendapat bantuan orang lain
4 Transferring a. Mandiri: berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dank e
tempat duduk(memakai/tidak memakai alat Bantu)
b. Tergantung: tidak dapat melakuakan sendiri dengan /bantuan
5 Continence a. Mandiri: dapat mengontrol BAB/BAK
b. Tergantung: tidak dapat mengontrol sebagian atau
seluruhnya dengan bantuan manual atau kateter
6 Feeding a. Mandiri: mengambil makanan dari piring atau yang lainnya
dan mmasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk
kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan
seperti mengoleskan mentega pada roti)
b. Tergantung: memelukan bantuan untuk makan atau tidak
dapat makan sendiri secara parenteral.

Cara skoring
1) Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
2) Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
3) Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
4) Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
5) Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi
lain
6) Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan
satu fungsi lain
7) Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Kesimpulan : Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas, pasien dapat
melakukan aktivitas secara mandiri tanpa tergantung pada
orang lain atau keluarga

b. Nutrisi

4
 1) Makan
a) Frekuensi makan : 3x/hari
b) Nafsu makan : baik
c) Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi
d) Makanan yang tidak disukai : telur
e) Makanan yang membuat alergi : ikan
f) Makanan pantangan : ikan dan telur
g) Makanan diet : tidak ada
h) Penggunaan obat-obatan sebelum makan : tidak ada
i) Penggunaan alat bantu (NGT,dll) : tidak ada
j) Keluhan : tidak ada
2) Minum
a) Frekuensi minum : 6-8x/hari
b) Jumlah : 1500-2000cc/hari
c) Minuman pantangan : tidak ada
d) Keluhan : tidak ada

c. Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 5-6x/hari
b) Warna : kekuning-kuningan
c) Keluhan : tidak ada
d) Penggunaan alat bantu : tidak ada
2) BAB
a) Frekuensi : 1x/hari
b) Waktu : tidak tentu
c) Warna : kecoklatan
d) Konsistensi : lembek
e) Keluhan : tidak ada
f) Penggunaan laksatis : tidak ada

d. Personal higiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 2x/hari
b) Waktu : pagi dan sore
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 2x/hari
b) Waktu : pagi dan sore
c) Cuci rambut/keramas : frekuensi 4x/minggu
3) Pola istirahat dan tidur
a) Lama tidur siang : 1 jam/hari
b) Lama tidur malam : 5 jam/hari
c) Kebiasaaan sebelum tidur : berdoa dan membaca Al-Qur’an

11. Tinjauan sistem

a. Keadaan Umum :`
1) Tingkat kesadaran : compos mentis
2) Glasgow Coma Scale (GCS)/SKG
Mata (E) : 4 Motorik (M): 6 Verbal (V): 5

5
 3) Tanda-tanda Vital
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36°C
TD : 130/80 mmHg
Respirasi : 18x/menit
b. Kepala
1) Inspeksi
a) Rambut
(1) Distribusi : merata
(2) Kuantitas : tipis
(3) Kualitas : rapuh/mudah rontok
(4) Warna : putih
b) Kulit kepala
(1) Kutu : tidak ada
(2) Ketombe : tidak ada
(3) Kurap : tidak ada
(4) Lesi : tidak ada
(5) Trauma : tidak ada
c) Palpasi
(1) Rambut : tekstur lembut
(2) Kulit kepala : tekstur lembut
c. Mata dan penglihatan
1) Sisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Konjungtiva : anemis
5) Kornea: keruh/berkabut
6) Sklera : anikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot-otot mata : tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : kabur
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kacamata : tidak ada
12) Pemakaian lensa kontak : tidak ada
13) Reaksi pupil terhadap cahaya : dilatasi
d. Telinga, pendengarandan keseimbangan:
1) Daun telinga : normal
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : kekuning-kuningan dan tidak
berbau
3) Kondisi telinga tengah : normal
4) Cairan dari telinga : tidak ada
5) Perasaan penuh di telinga : tidak ada
6) Fungsi pendengaran : normal
7) Gangguan keseimbangan : tidak ada
8) Pemakaian alat bantu : tidak ada
9) Sistem Wicara : normal
e. Hidung

6
 1) Inspeksi
a) Simetris : ya
b) Midline : ya
c) Proporsi dengan bagian wajah lain : tidak
d) Deformitas : tidak
e) Inflamasi : tidak
f) Trauma : tidak
g) Perdarahan/epistaksis : tidak
h) Kekeringan : tidak
i) Penurunan penciuman : tidak
f. Leher
1) Pergerakan : normal
2) Kesimetrisan otot-otot leher : simetris
g. Bibir dan mulut
1) Inspeksi
a) Bibir : tampak bibir klien lembab, tidak terdapat lesi dan bibir pasien
simetris
b) Mukosa mulut : tampak mukosa mulut pasien lembab, tidak terdapat lesi
c) Lidah : tampak lidah pasien berwarna pink
2) Bicara jelas/suara serak : bicara pasien jelas walaupun menggunakan
bahasa daerah (Jawa)
3) Kebersihan mulut dan gigi : baik
4) Kebiasaan merokok : tidak ada
h. Sistem pernafasan
1) Bentuk Dada : simetris
2) Jalan nafas : bersih
3) Pernafasan : tidak sesak
4) Menggunakan otot bantu pernafasan : tidak
5) Frekuensi : 18x / menit
6) Irama : teratur
7) Jenis pernapasan : spontan
8) Kedalaman : dalam
9) Batuk :tidak
10) Sputum :tidak
11) Suara nafas : vesikuler
12) Nyeri saat bernafas : tidak
13) Pengunaan alat bantu nafas : tidak
i. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Jantung
Sakit dada : tidak
2) Sirkulasi Perifer
a) Nadi 68 x/menit
(1) Irama : teratur
(2) Denyut : kuat
b) Tekanan darah : 130/80mm/Hg
c) Temperatur kulit : hangat
d) Warna kulit : kemerahan
e) Pengisian kapiler (CRT) : < 2 detik
f) Perdarahan : tidak

7
 g) Edema : tidak

j. Sistem gastrointestinal :
1) Keadaan mulut :
a) Gigi : tampak gigi pasien sudah tidak ada semua
b) Pengunaan gigi palsu : tidak
c) Stomatitis : tidak
d) Lidah kotor : tidak
e) Saliva : normal
2) Muntah : tidak
3) Nyeri daerah perut : tidak
4) Bising usus : 15x/ menit
5) Diare : tidak
6) Warna feces : cokelat
7) Konsistensi faeces : setengah padat
8) Konstipasi : tidak
9) Hepar : tak teraba
10) Abdomen : lembek
k. Sitem perkemihan
1) Karekteristik urine
a) Warna : Kuning jernih
b) Jumlah : 100-1500cc/24 Jam
2) Distensi/ketegangan kandung kemiih : tidak
3) Keluhan sakit pinggang : tidak
4) Balance cairan
a) Intake
(1) Oral : 2000 ml
(2) Makanan : 300 ml
(3) Intake total : 2300 ml
b) Output
(1) Urine : 1000 ml
(2) Feses : 300 ml
(3) IWL : 900 ml
(4) Output total : 2200ml
c) Intake (2300 ml) – output (2200 ml) = 100 ml
l. Sistem reproduksi
1) Perempuan
a) Inspeksi
(1) Payudara : (bentuk: simetris)
(2) Rambut Pubis : (distribusi dan pertumbuhannya)
(3) Kulit & area pubis: (lesi, eritema, eksoriasi)
(4) Keputihan : tidak
b) Palpasi : payudara , tidak ada benjolan
m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak
3) Kelainan struktur tulang belakang : tidak ada
4) Keadaan tonus otot : baik
5) Kekuatan otot :

8
 5 5

5 5

n. Sistem Persarafan :
1) Keluhan sakit kepala : tidak ada
2) Tingkat kesadaran : compos mentis
3) Glasgow coma scale (GCS) E : 4, M : 6, V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak
5) Gangguan sistem persyarafan : tidak ada
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek Patella : positif
b) Reflek Biceps : positif
c) Reflek Trisep : positif
d) Reflek Achilles : positif
e) Babinski (abnormal) : negatif
7) Pemeriksaan Saraf cranial :
a) Nervus I (Olfactory), penciuman : normal
b) Nervus II (Optikus), visual, lapang pandang : tidak
kaca mata : tidak
c) Nervus III (Oculomotorius)
(1) Gerakan bola mata
(a) Superior : ya
(b) Inferior : ya
(c) Medial : ya
(d) Oblik inferior : ya
(2) Respon pupil thd cahaya : ya
d) Nervus IV (Trochlear) : Diplopia : tidak
e) Nervus V (Trigeminus) : Reflek kornea : ya
f) Gerakan rahang atas, bawah : ya
g) N. VI (Abduscens),melihat kearah kiri,kanan tanpa menengok : ya
h) Nervus VII (Facialis), lidah (asam, manis, asin pahit) : ya
(1) Kemampuan lakrimasi : ya
(2) Kemampuan salviasi : ya
i) Kemampuan tersenyum : simetris
j) Nervus VIII (vestibulokoklearis)
1) Berjalan lurus (seimbang) : bisa
2) Pendengaran ka/ki : normal
k) Nervus IX (Glossopharingeal) dan X (Vagus)
kesulitan menelan : tidak
l) Nervus XI (Accessorius)
(1) Menggerakkan leher dan kepala : bisa
(2) Mengangkat bahu : bisa
m) N. XII (Hypoglosus)

9
 (1) Gerakan lidah saat bicara,menelan: normal
(2) Posisi lidah : normal
o. Sistem Endokrin
(1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : tidak
(2) Nafas berbau keton : tidak
(3) Ulkus Diabetikum : tidak
12. Status Kognitif/Afektif dan Sosial
a. Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Benar Salah

Tanggal berapakah hari ini?
1
Jawab: tanggal 22
Hari apakah hari ini?
2
Jawab: hari rabu
Apakah nama tempat ini?
3
Jawab: Merauke
Berapakah nomor telelpon Anda? (bila tidak, di jalan
4 manakah Anda tinggal?)
Jawab: Merauke
Berapakah usia Anda?
5
Jawab: 80 tahun
Kapankah Anda lahir?
6
Jawab: lupa
Siapakah presiden Indonesia saat ini?
7
Jawab: Joko Widodo
Siapakah presiden sebelumnya?
8
Jawab: Susilo Bambang Yudhoyono
Siapakah nama gadis ibu Anda?
9
Jawab: Kasirah
Kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi dari masing-
10 masing hasil angkanya sampai habis!
Jawab: 5-2= 3

Cara skoring:
1) 0 – 2 errors = Intact Intellectual Functioning
2) 3 – 4 errors = Mild Intellectual Impairment

10
 3) 5 – 7 errors = Moderate Intellectual Impairment
4) 8 – 10 errors = Severe Intellectual Impairment

Kesimpulan: Dari 10 pertanyaan pasien pertanyaan yang benar hanya 6 dan

pertanyaan yang salah ada 4, jadi pasien mengalami kerusakan
intelektual pasien ringan

b. APGAR Keluarga
1) Instrumen APGAR
a) Saya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk pembantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)
b) Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan
mengungapkan masalah dengan saya (hubungan)
c) Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)
d) Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai (afek)
e) Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-
sama
2) Penilaian : Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0 )
a) 8 - 10 : baik
b) 5 - 7 : sedang
c) < 4 : buruk
Kesimpulan: 5-7 : sedang

c. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur? Pasien mengatakan ia sukar saat tidur
Apakah klien sering merasa gelisah? Pasien mengatakan ia merasa gelisah
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Pasien mengatakan ia tidak
sering murung
Apakah klien sering was-was atau khawatir? Pasien mengatakan ia tidak khawatir
Lanjutkan ketahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban
“ya”

Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak pasti
Ada masalah atau banyak pikiran? Pasien mengatakan ia banyak pikiran karena
memikirkan rumahnya yang di Jawa
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Pasien mengatakan tidak ada
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Pasien mengatakan tidak

11
 Cenderung mengurung diri? Pasien mengatakan tidak
Jika lebih dari 1 atau sama dengan satu jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

13. Klasifikasi Data ( DS/DO)

DS: DO:
1. Pasien mengatakan dulu saat di Jawa dan sekarang pernah 1. Tampak
sakit asam urat fungsi
2. Pasien mengatakan ia pernah menderita penyakit asam
penglihatan
urat
pasien kurang
3. Pasien mengatakan kadang kakinya sakit dan kram-kram
4. Pasien mengatakan lama tidur siang 1 jam/hari
2. Tampak
5. Pasien mengatakan lama tidur malam 5 jam/hari
6. Pasien mengatakan ia sukar saat tidur pasien
7. Pasien mengatakan ia merasa gelisah
menunjukkan
8. Pasien mengatakan ia banyak pikiran karena memikirkan
daerah yang
rumahnya yang di Jawa
sakit (kaki)
3. Tampak
konjungtiva
pasien anemis

9. Analisa Data
Data Masalah
N Etiologi
(Proble
O DS/DO (Interpretasi)
m)

1 DS: Ketidakmamp Ganggu

1. Pasien mengatakan lama tidur siang 1 jam/hari uan mengatasi an pola
2. Pasien mengatakan lama tidur malam 5
stress yang tidur
jam/hari
berlebih
3. Pasien mengatakan ia sukar saat tidur
4. Pasien mengatakan ia merasa gelisah
5. Pasien mengatakan ia banyak pikiran karena
memikirkan rumahnya yang di Jawa

DO:
Tampak konjungtiva pasien anemis

12
 2 DS: Faktor risiko : Risiko
1. Pasien mengatakan dulu saat di Jawa dan proses penuaan Cedera

sekarang pernah sakit asam urat

2. Pasien mengatakan ia pernah menderita
penyakit asam urat
3. Pasien mengatakan kadang kakinya sakit dan
kram-kram
DO:
Tampak pasien menunjukkan daerah yang sakit
(kaki)

10. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola tidur b/d Ketidakmampuan mengatasi stress yang berlebih
b. Resiko Risiko Cidera Faktor risiko: Proses Penuaan

11. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola tidur b/d Ketidakmampuan mengatasi stress yang berlebih
b. Resiko Risiko Cidera Faktor risiko: Proses Penuaan

13
 1. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan
No Diagnosa Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil

1 Risiko Cidera Setelah a. Anjurkan klien untuk a. Dengan lebih a. Anjurkan klien S:
dilakukan dapat beraktivitas sering bergerak untuk sering
Faktor risiko: tindakan namun dibatasi dapat menjadikan melakukan aktivitas  Klien mngatakan
keperawatan klien bertenaga Hasil: mengerti dengan
Proses Penuaan selama b. Anjurkan klien untuk b. Agar risiko penjelasan yang
kunjungan 2x60 lebih berhati-hati saat cedera tidak Klien mengatakan diberikan
menit beraktivitas terjadi sering melakukan  Klien
diharapkan tidak c. Anjurkan klien untuk c. Meminimalkan setiap sore mengatakan akan
terjdi cedera meminta bantuan bila cedera berolahraga tenis mengikuti
merasa kelelahan d. Agar klien dapat meja anjuran yang
Kriteria Hasil: d. Jelaskan faktor yang mengerti dan diberikan
mempengaruhi risiko mngenal faktor- b. Anjurkan klien agar perawat.
a. Klien dapat cedera faktor risiko saat merasa lelah O:
terus cedera dapat meminta
beraktivitas bantan pada orang klien mengerti
dengan baik lain dengan penjelasan
b. Klien dapat Hasil: yang diberikan
menjaga dan
menghindri Klien mengatakan A: Risiko Cidera
cedera akan meminta
bantuan kepada P:
anggota
keluarganya jika a. Anjurkan klien
merasa lelah untuk dapat
beraktivitas
c. Jelaskan tentang namun dibatasi
faktor-faktor risiko b. Anjurkan klien
yn mempengaruhi untuk lebih
risikko cedera: berhati-hati saat
Melakukan beraktivitas
aktivitas, barang- c. Anjurkan klien

14
 barang dalam untuk meminta
rumah yang tidak bantuan bila
tersusun rapi, lantai merasa
rumah yang kelelahan
licin/basah,

Hasil:

Klien mengatakan
mengerti tentang
penjelaskan yang
diberikan.

2 Gangguan pola Setelah a. Jelaskan tentang a. Meningkatkan a. Menjelaskan S:

tidur b/d dilakuakan proses penuaan pengetahuan tentang proses
Ketidakmampuan intervensi dengan perubahan pasien dan penuaan dengan Pasien mengatakan
mengatasi stress keperawatan pola tidur pada hubungannya perubahan pola akan selalu berdoa
yang berlebih selama pasien serta dengan tidur pada pasien sebelum tidur dan
kunjungan pentingnya tidur perubahan serta pentingnya saat bangun tidur
2x60 menit dan istirahat tidur yang tidur dan istirahat
O:
diharapkan terjadi
pola pasien b. Ciptakan b. Lingkungan Hasil:
a. Pasien tampak
teratur dengan lingkungan yang yang nyaman mengerti
Pasien
kriteria hasil: nyaman dan bersih dengan semua
mengatakan
dapat penjelasan yang
a. Klien mengerti dengan
meningkatkan sudah diberikan
tampak penjelasan yang
kenyamanan b. Konjungtiva
rileks dan diberikan
pasien saat tampak anemis
segar tidur
c. Anjurkan pada b. Menciptakan
b. Klien dapat c. Meningkatkan A:
pasien untuk tidak lingkungan yang
tidur 6-8 pola tidur
cemas atau pun nyaman dengan
jam per Gangguan pola
stress sebelum tidur cara menutup

15
hari d. Anjurkan berdoa pintu saat tidur, dl tidur
sebelum tidur d. Memberikan
rasa aman Hasil: P:
membuat
Pasien a. Ciptakan
perasaan jadi
mengatakan akan lingkungan
tenang dan
melakukannya yang nyaman
aman
b. Anjurkan pada
c. Menganjurkan pasien untuk
pada pasien tidak cemas
untuk tidak atau pun stress
cemas atau pun sebelum tidur
stess sebelum c. Anjurkan
tidur berdoa sebelum
tidur
Hasil:
Pasien
mengatakan akan
mencoba anjuran
dari perawat
d. Menganjurkan
pada pasien
untuk berdoa
sebelum tidur
Hasil:
Pasien
mengatakan akan
berdoa sebelum
tidur dan saat
bangun tidur

16
17