ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DENGAN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN :
NYERI
DI RUANG DAHLIA RSUD KOTA SURAKARTA

Disusun Oleh :

Karmellia Tuto Lanang (SN181084)

Kurniawati Dwi Rahayu (SN181086)
Octavianus Nadhiva Y. P (SN181127)
Muhammad Nur Khozin (SN181108)
 DEFINISI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Hidayat, 2008)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Sensasi nyeri yang dilaporkan tiap individu berbeda-beda, hal
inilah yang menyebabkan pengertian nyeri dari masing-masing individu
berbeda pula (Prasetyo, 2010).
 ETIOLOGI
 Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan ataupun luka.
 Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas atau dingin.
 Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
 Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrikyang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
 Neoplasma meyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau
metaphase.
 Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-
ujung saraf reseptor akibat pembengkakan.
 Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark
miokard dengan tanda nyeri pada dada yang khas
 MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri akut :
a. Timbul secara mendadak
b. Tidak melebihi 6 bulan
c. Peningkatan tegangan otot
2. Nyeri kronis :
a. Timbul secara perlahan
b. Berlangsung cukup lama
c. Lebih dari 6 bulan
 PENATALAKSANAAN
1. MEDIS
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebal
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
c. Penatalaksanaan pembedahan
d. Pengobatan
2. KEPERAWATAN
a. Distraksi
b. Relaksasi
c. Massase atau pemijatan
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA DENGAN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN :
NYERI
DI RUANG DAHLIA RSUD KOTA SURAKARTA
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing, panas sudah satu minggu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rawat jalan di puskesmas dengan keluhan pusing,
demam sudah satu minggu, pasien merasa tidak puas dengan
perawatan puskesmas, lalu kemudian dibawa ke IGD RSUD
Surakarta pada tanggal 27 oktober 2018 jam 17.00 WIB dengan
keluhan pusing dikepala bagian belakang atas, dengan diagnosa
typoid
TTV: 125/80 mmHg, N: 116x/mnt, Rr: 24x/mnt T: 37,9
Gcs : E4, V5, M6 total 15 , di IGD mendapat terapi Inf. RL 30
tpm, Inj Ranitidin 25mg, inj ondancentron 4mg, inj ketorolac
30mg, jam 19.00 dibawa ke bangsal interna dahlia untuk
dilakukan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di
rumah sakit. Jika sakit pasien selalu periksa dipuskesmas. Jika yang
diraskan biasa klien membeli obat di apotik sendiri. klien tidak
memiliki riwayat alergi terhadap minum/makan dan obat-obatan
serta cuaca.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit serupa. Keluarga klien mengatakan dalam
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
Hepatitis dan Tuberkulosis, serta tidak ada yang menderita
penyakit kronik seperti jantung, diabetes melitus dan kanker.
PENGKAJIAN KEBUTHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
 Klien mengatakan tidak sesak dan batuk, pernafasan 20 x/menit, klien mengatakan
tidak ada nyeri dada. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asama, TBC,
batuk darah dan trauma dada. Klien mengatakan tidak merokok.
2. Nutrisi
 Klien pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, selama satu minggu pasien sakit
pasien tidak nafsu makan, makan ¼ dari porsi.
A: sebelum sakit BB: 72 kg, Tb: 160 cm Imt: 28,12
Bb setelah sakit 69 kg, Tb: 160 cm Imt:26,95, LILA: 32 cm
B: Hb:14,7
C:badan terasa lemes, lidah kotor
D: TKTP lunak
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
 Klien mengatakan mengkonsumsi air mineral ± 1200ml/hari, turgor kulit
baik,support IV line dengan cairan RL 30 tpm.
4. Eliminasi bowel
 Klien mengatakan terakhir BAB pagi sebelum di bawa ke
rumah sakit dengan konsistensi lunak.
5. Eliminasi bledder
 Klien mengatakan sering BAK dengan frekuensi 4 – 5 kali ±
500cc/hari berwarna kuning jernih. klien mengatakan tidak
ada nyeri saat bak. klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit ginjal. klien tidak menggunakan kateter. Kebutuhan
pemenuhan ADL bledder klien dibantu oleh keluarga
6. Aktivitas dan latihan
 Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga. klien tidak
mengguanakan alat bantu. kemampuan klien melakukan
ROM aktif baik. Kemampuan ambulasi klien dapat dilakukan
mandiri.
7. Tidur dan istirahat
 Pasien mengatakan sulit tidur saat di rumah sakit karena pusing
dan merasa tidak nyaman dengan kondisi fisiknya, tidur ± 3-4 jam
/hari.
 Pasien mengatakan badan tidak segar.

8. Kenyamanan dan nyeri

 pasien mengatakan nyeri pusing bagian belakang atas dengan.
P :Agen Cedera biologis,
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Nyeri kepala bagian belakang atas
S : Skala 8 dari (1-10)
T : Terus menerus
9. Sensori, persepsi dan kognitif
 Klien tidak mengalami gangguan pada penglihatan, pendengaran,
penciuman dan sensasi taktil. Klien dapat berbicara dengan jelas.
Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
 Klien tidak mengalami gangguan pada penglihatan, pendengaran, penciuman
dan sensasi taktil. Klien dapat berbicara dengan jelas. Klien mengatakan klien
tidak memiliki riwayat penyakit.
10. Komunikasi
 Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit hubungan antar
anggota keluarga dan klien harmonis, dalam keluarga klien berperan sebagai
tulang punggung keluarga, dimasyarakat klien sering berkomunikasi dengan
tetangga sekitar, ketika mendapatkan kesulitan klien selalu membicarakan
kepada keluarga untuk mengatasi masalah tersebut, klien jarang mengikuti
kegiatan di masyarkat, saat sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya
sebagai tulang punggung keluarga, untuk saat ini keluarga klien mengatakan
belum ada masalah baik dalam pelayanan perawatan maupun mengenai biaya
perawatan di Rumah Sakit.
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
 Keluarga klien mengatakan klien menganut agama Islam sebelum sakit klien
rajin melakukan ibadah maupun berdoa, saat ini klien melakukan ibadah
ditempat tidur.
12. Kebutuhan rekreasi
 Keluarga klien mengatakan untuk menghibur diri pasien menonton TV.
1. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum
Kesadaran :Composmentis
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :120/80 mmHg
 Nadi
Frekuensi :84 x/m
Irama : Reguler
 Pernafasan
Frekuensi : 24 x/m
Irama : Reguler
Suhu : 37,9 0C
 2.Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, rambut
berwarana hitam dan sebagian berwarna putih, rambut klien teraba berminyak, tidak teraba benjolan
maupun deformitas, finger print 2 detik.
 Muka
 Mata
Mata klien tampak bersih, penyebaran alis dan bulu mata merata, fungsi penglihatan baik klien
mampu melihat dengan jelas, sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda sclera tidak
ikterik, ukuran pupil 2/2 isokor, reaksi terhadap cahaya miosis.
 Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat deviasi septum,warna membrane mukosa merah,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak ada secret, epistaksis tidak ada.
 Mulut
Kemampuan bicara klien baik, mukosa kering, tidak terdapat kelainan pada bibir baik, tidak terdapat
stomatitis, gigi tidak terdapat caries, lidah tampak kotor, ukuran kedua tonsil T1 (normal) tidak ada
pembesaran, tidak ada kesulitan menelan. tidak terdapat dahak.
 Telinga
Fungsi pendengaran baik, daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat serumen, tidak terdapat
nyeri telinga.
 Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, klien mengatakan tidak terdapat nyeri sewaktu menelan, Tidak terdapat
peningkatan vena jugularis.
 Telinga
Fungsi pendengaran baik, daun telinga simetris
kiri dan kanan, terdapat serumen, tidak terdapat
nyeri telinga.
 Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, klien
mengatakan tidak terdapat nyeri sewaktu menelan, Tidak
terdapat peningkatan vena jugularis.
 Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : simetris, pengembangan dinding dada ka/ki sama, tidak
tampak retraksi dinding dada.
 Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada pembengkakan atau
lesi
 Perkusi : sonor
 Auskultasi: suara paru vesikuler
2) Jantung
 Inspeksi : simetris, tidak terlihat ictus cordis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak tampak lesi atau
pembengkakan
 Perkusi : redup
 Auskultasi : suara jantung reguler terdengar suara S1( lub), dan S2
(dup)
3. Abdomen
 Inspeksi : perut simetris kiri dan kanan, bentuk umbilicus
tidak menonjol, tidak ada lesi atau jejas
 Auskultasi : bising usus 16 kali/menit
 Perkusi : tympani
 Palpasi : abdomen teraba keras pada region umbilical, tidak
terdapat adanya nyeri tekan maupun nyeri lepas pada setiap
region abdomen.
4. Palpasi Genetalia : tidak terpasang DC
5. Anus dan rektum : tidak terdapat hemoroid
 Hari/
No. Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Symptom
Jam
1. 23 Oktober DS: Mual Iritasi a. Keengganan
2018/ 13.10 - Klien mengeluh mual, dan terasa (00134) gastrointes terhadap
WIB asam di dalam mulut tinal makanan
- Keluarga klien mengatakan bahwa b. Sensasi muntah
klien baru bisa makan ± 5 sendok c. Rasa asam di
DO : dalam mulut
a. Tampak tidak menghabiskan
makanan
b. Tampak lemas
c. Tugor kulit kering
d. Mukosa bibir pucat
e. Tampak menolak terhadap
makanan
f. Klien tampak akan muntah
namun tidak bisa
2. Ju’mat DS : Ketidak Asupan Resiko
27/10/2018 - Pasien mengatakan mual tapi seimbangan diet Ketidakseimbangan
14.45 tidak muntah nutrisi: kurang nutrisi: Kurang dari
- Selama 1 minggu pasien sakit Kurang dari kebutuhan tubuh
pasien tidak nafsu makan, kebutuhan berhubungan dengan
makan di RS ¼ dari porsi tubuh Asupan diet kurang
- Minum 1200 ml/hari.
- Terakhir BAB pagi sebelum
dibawa ke RS, konsistensi lunak
- BAK 4-5x/hari
DO :
- Pasien tampak lemes.
- A: BB sebelum sakit 72
kg, Tb: 160 cm IMT:
28,12
Bb setelah sakit 69 kg
Tb: 160 cm Imt: 26,95
LILA: 32 cm
- B: Hb:14,7
- C:badan terasa lemes, lidah
kotor
- D: TKTP lunak
- Terpasang infus 30 tpm
3. Jumat Ds: Gangguan Ketidak Gangguan pola tidur
27/10/2018 - Pasien mengatakan sulit pola tidur nyamana b/d Ketidak
14.45 tidur saat di rumah sakit n fisik nyamanan fisik
karena pusing dan merasa
tidak nyaman dengan
kondisi fisiknya, tidur ± 3-4
jam /hari.
- Pasien mengatakan badan
tidak segar
DO :
- Pasien tampak lemes
- Kantong mata bengkak dan
pucat.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan Asupan diet yang kurang
3. Gangguan pola tidur b/d ketidaknyamanan fisik
 RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Tanggal/
No Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Jam
1 Ju’mat Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Manajemen Nyeri (NIC): (1400)

27/10/201 akut b.d diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri (P,Q,R,S,T)

8 agen Manajemen Nyeri (NOC) : (1605) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
1. Melaporkan nyeri yang terkontrol ketidaknyamanan pasien
14.45 cedera
2. Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri 3. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat
biologis
pada profesional kesehatan mencetuskan atau meningkatnya nyeri(misal ketakutan,
(00132)
3. Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) kelelahan, dan keadaan monoton dll.)
tanpa analgesik.
1. Ajarkan penggunakan tehnik non farmakologis
(relaksasi, hypnosis dll)
2. Kolaborasi pemberian analgesik .
 Tanggal/
No Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Jam
2 Jum’at Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawtan Manajemen Nutrisi (NIC): 1100
27/10/2 seimban 3x24 jam diharapkan kebutuhan makan 1. Kaji adanya alergi makanan.
018 gan & minum klien terpenuhi dengan 2. Monitoring mual dan muntah.
14.45 Nutrisi : kriteria hasil : 3. Kaji turgor kulit dan mukosa
Kurang Manajemen Nutrisi (NOC): 1004 4. Motivasi keluarga untuk memberikan
Dari 1. Nafsu makan meningkat makanan yg disukai pasien.
Kebutuh 2. Status nutrisi membaik 5. Berikan informasi tentang kebutuhan
an 3. Porsi makanan dihabiskan. nutrisi
Tubuh 4. Tidak ada mual 6. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian
berhubu 5. Pengetahuan Nutrisi nutrisi
ngan
Asupan
diet
kurang

(00002)
 Tanggal/
No Dx. Kep Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Jam
3 Ju’mat Ganggua Setelah dilakukan tindakan keperawtan 3x24 jam 1. Monitor pola tidur pasien
27/10/201 n pola diharapkan kebutuhan tidur klien terpenuhi dengan 2. Monitor kualitas tidur pasien
8 tidur b/d kriteria hasil : 3. Manajemen alam perasaan seperti nyeri
14.45 ketidakny 1. Jam tidur terpenuhi 4. Ciptakan lingkungan yang tenang
amanan 2. Pola tidur tidak terganggu 5. Ajarkan cara untuk mengurangi tingkat
fisik 3. Kualitas tidur baik kecemasan.
(00095) 4. Tidur dari awal sampai habis secara 6. Kolaborasi pemberian obat tidur
konsisten
5. Perasaan segar setelah tidur
Tindakan Keperawatan.docx
Evaluasi.docx
THANK’S YOU