ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.I DENGAN DIAGNOSA TONSILITIS

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANG ANGGREK RSUD SURAKARTA

Tgl/Jam MRS :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode Pengkajian :

Diagnosis Medis :

No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
 Alamat :
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
 Ket:

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak napas : tidak ( )
Ya ( )
Frekuensi :
Kapan terjadi :
Kemungkinan faktor pencetus :
Faktor yang memperberat :
Faktor yang meringankan :
Batuk :
Sputum :
Nyeri dada :
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :
Riwayat penyakit : Asma ( )
TB ( )
Batuk darah ( )
Chest surgery/trauma dada ( )
Paparan dengan penderita TB ( )
Riwayat merokok :
2. Nutrisi
Frekuensi makan :
BB/TB :
BB dalam 1 bulan terakhir : tetap ( )
Meningkat ( ) : Kg, alasan :
Menurun ( ) : Kg, alasan :
Jenis makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan pantang :
Alergi :
Nafsu makan : baik ( )
 Kurang ( ), alasan : …
Masalah pencernaan : mual ( )
Muntah ( )
Kesulitan menelan ( )
Sariawan ( )
Riwayat operasi/trauma GI :
Diit RS :
Habis ( )
½ porsi ( )
¾ porsi ( )
Tidak habis ( )
Kebutuhan pemenuhan ADL makan :
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum :
Turgor kulit :
Support IV line : :
4. Eliminasi Bowel
Frekuensi : :
Waktu :
Warna : :
Gangguan eliminasi bowel : konstipasi ( )
Diare ( )
Inkontinensia bowel ( )
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel :
5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : :
Warna :
Gangguan eliminasi bowel : nyeri saat BAAK ( )
Burning Sensation ( )
Bladder terasa penuh stl BAK ( )
Riwayat dahulu : penyakit Ginjal ( )
Batu ginjal ( )
Injuri/trauma ( )
Penggunaan kateter :
 Kebutuhan pemenuhan ADL bladder :
6. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan :
Olahraga rutin :
Alat bantu : walker ( )
Kruk ( )
Kursi roda ( )
Tongkat ( )
Terapi : traksi ( )
Gips ( )
Kemampuan melakukan ROM :
Kemampuan ambulasi :
7. Tidur dan istirahat
Lama tidur : :
Kesulitan tidur di RS :
Alasan :
Kesulitan tidur : Menjelang tidur ( )
Mudah/sering terbangun ( )
Merasa tidak segar saat bangun ( )
8. Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : :
Paliatif/provokatif :
Quality :
Region :
Severity :
Time :
Ambulasi di tempat tidur :
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Gangguan penglihatan :
Gangguan pendengaran :
Gangguan penciuman :
Gangguan sensasi taktil :
Gangguan pengecap :
Riwayat penyakit : Eye surgery ( )
 Otitis media ( )
Luka sulit sembuh ( )
10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :

Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah :

Dukungan keluarga terhadap klien :

12. Kebutuhan rekreasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
Frekuensi :
Irama :
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala :
b. Pertumbuhan rambut :
c. Kulit kepala :
b. Muka
1. Mata
a. kebersihan :
b. fungsi penglihatan :
c. palpebra :
d. konjungtiva :
e. sclera :
f. pupil :
g. diameter ki/ka :
h. reflek terhadap cahaya :
i. penggunaan alat bantu penglihatan :

2. Hidung
a. Fungsi penghidu :
b. Sekret :
c. Nyeri sinus :
d. Polip :
e. Nafas cuping hidung :

3. Mulut
a. Kemampuan bicara :
b. Keadaan bibir :
c. Selaput mukosa :
d. Warna lidah :
e. Keadaan gigi :
f. Bau nafas :
g. Dahak :

4. Gigi
 Jumlah :
 Kebersihan :
 Masalah :
 5. Telinga
a. Fungsi pendengaran :
b. Bentuk :
c. Kebersihan :
d. Serumen :
e. Nyeri telinga :

c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid :
3) Kelenjar getah bening :
4) Nyeri waktu menelan :
5) JVP :
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :
 2) Jantung
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

e. Abdomen
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

f. Genetalia :
g. Anus dan rektum :
h. Ekstermitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
  ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Pergerakan sendi bahu :
 Perabaan akral :
 Pitting edema :
 Terpasang infus :

b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Varises :
 Perabaan akral :
 Pitting edema :
i. Integumen :
B. ANALISIS DATA
Nama : No. CM:
Umur : Diagnosis Medis :
No Hari/Tanggal/ Data Masalah Etiologi Symptom
Jam Fokus
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : No, CM:
Umur : Dx. Medis :
No Tgl / Jm Dx. Kep Tujuan & Intervensi
Kriteria Hasil (NIC)
(NOC)
E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : No, CM :
Umur : Diagnosis Medis:
Hari / Tgl / NO DX Implementasi Respon Ttd
Jam
F. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
No DX Hari / Tgl / Jam Evaluasi Ttd