BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Delshianne Fransiska Nahak

NIM : 010215A014
Tempat praktik : Ruang Bougenville, RSUD Ambarawa
Tanggal : 4 April 2016

3.1 PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 04/04/2016
Tanggal pengkajian : 04/04/2016
Nomor RM. : 099644
Diagnosa Medis : Mioma Uteri – Laparatomi.

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien.
Nama klien (inisial) : Ny. T.S
Umur : 36 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah/kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mranak - Pringapus.

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Suami.
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di bagian perut bawah.
P : Adanya massa di bawah endometrium
Q : Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R : Lokasi nyeri pada daerah suprapubik
S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T : Nyeri timbul terus-menerus.

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

- Alasan masuk Rumah Sakit : Klien datang via poli dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah. Sejak 6 bulan yang lalu klien merasakan adanya benjolan kecil
pada perut bagian bawah, namun klin menganggap hal itu biasa saja. Sejak 3
bulan terakhir sebelum MRS klien merasakan nyeri yang hilang muncul dan
makin bertambah saat klien melakukan aktivitas yang berat, nyeri dirasakan dari
perut bagian depan sampai menjalar ke bagian punggung, datang haid tidak
teratur. Setiap bulan haid lamanya 7-20 hari. Setiap hari ganti pembalut ± 4
sampai 5 kali, darah haid berwarnah merah kehitaman. Tidak ada nyeri perut saat
datangnya haid, tetapi klien mengatakan bahwa ia merasa cemas dengan
keadaannya.
- Faktor Pencetus : Siklus haid yang abnormal
- Timbulnya keluhan : Klien mengatakan timbul secara bertahap dan di rasakan
terus menerus.
- Faktor yang memperberat : Timbul nyeri dan adanya pembesaran uterus.
- Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Klien pernah berobat ke puskesmas > 3 kali namun tidak juga ada perubahan, 2
hari sebelum MRS klien datang berobat ke dokter praktek dan pada hasil
pemeriksaannya; teraba massa pada daerah uterus, kemudian klien diberikan surat
rujukan ke RSUD untuk dilakukan USG dan pemeriksaan Laboratorium. Pada
hari senin, tanggal 4 April 2016 klien mendatangi RSUD Ambarawa untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan yang diindikasikan oleh dokter praktek tempat
klien berobat.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit sebelumnya dan baru pertama kali
masuk RS.

5. GENOGRAM

Keterangan :

= Meninggal
= Laki – laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal serumah
= Garis hubungan keturunan

Penjelasan Gengram :
Klien adalah anak pertama dari 3 orang bersaudara, klien sekarang tinggal bersama
suami dan ibunya sebab ayahnya telah meninggal dunia oleh karena sebuah
kecelakaan. Klien belum mempunyai anak setelah 2 tahun lebih menikah.

6. DATA UMUM KESEHATAN

- Tinggi badan : Tidak diukur
- Berat badan : 56 kg
- Buang air besar : Tidak ada gangguan di saat BAB.
- Frekwensi : 1 kali sehari.
 - Konsistensi : Padat
- Buang air kecil : Klien mengatakan mengalami gangguan saat BAK
berupa BAK sering, sedikit-sedikit, nyeri saat/
sebelum/sesudah BAK tidak ada.
- Frekwensi : 4-5 kali per hari tergantung berapa banyak minumnya.
- Kebiasaan tidur : Klien mengatakan bisa tidur tetapi kadang sering
terbangun.

7. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Klien berbaring, terpasang cairan infus RL di tangan
kiri, klien tampak gelisah, wajah meringis kesakitan.
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E5 M6 V7 = 15
- TTV : TD : 160/90 mmHg; Nadi : 90 x/menit; RR : 20
x/menit; Suhu : 37,20c.

1) Sistem Pernapasan.
Data subyektif :
- Dispnea : Tidak ada
- Pajanan terhadap polusi : Tidak ada
- Perokok : Klien bukan perokok
- Pengunaan alat bantu : tidak ada
- Pengetahuan Batuk efektik : tidak tahu
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Subyektif :
- Pernafasan : 20x/menit, irama : regular
- Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak ada
- Pernafasan cuping hidung : tidak ada
- Retensi nares/hidung : tidak ada
- Batuk : tidak ada, Sputum : negative
- Taktil premitus Paru kanan dan kiri : Normal/simetris
- Perkusi Paru : Resonan
- Bunyi nafas : Normal
- Sianosis : tidak ada
 - Fungsi mental/gelisah : Ya, karena memikirkan penyakitnya.
- Hasil temuan lain : Tidak ada.

2) Sistem Kardiovaskuler.
Data Subyektif :
- Riwayat hypertensi/masalah jantung : tidak ada
- Riwayat edema : tidak ada
- Kesemutan : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Tekanan Darah berbaring : 160/90 mmHg
- Denyut Nadi Radialis : 90 x/menit
- Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak ada suara tambahan.
- Ekstremitas : suhu 37,20c; CRT kurang dari 2 detik; tidak ada clubbing
fingers; rambut ikal dan berwarnah hitam; mukosa bibir kering;
konjungtiva normal; sclera normal; tidak ada edema, tidak ada varices,
terpasang infus di tangan kiri.
- Hasil temuan lain : tidak ada.

3) Sistem Persyarafan dan Muskuloskeletal.

Data Subyektif :
- Riwayat kecelakaan : tidak ada
- Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
- Riwayat penyakit cedera cerebrovaskuler : tidak ada
- Nyeri kepala : tidak ada
- Penurunan sensori : tidak ada
- Nyeri sendi : tidak ada
- Diplopia : tidak ada.
Data Obyektif :
- Kesadaran : Komposmentis, GCS : E = 4, M = 5, V = 6, total 15
- Paralisis : tidak ada
- Letargi : tidak ada
 - Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Baik
- Memori jangka panjang : Baik
- Memori jangka pendek : Baik
- Fungsi saraf cranial/Nervus Cranial (NC) : Baik
- Fungsi saraf sensorik : Normal
- Fungsi Motorik : Normal
- Pemerikasaan Reflek
Reflek tendon Bisep : baik, trisep : baik, patella : positif, archiles :
positif.

4) Sistem Integumen.
Data Subyektif :
- Riwayat gangguan kulit : tidak ada
- Keluhan Klien : tidak ada
- Gatal : tidak ada, panas : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Adanya Lesi/luka/eritema : tidak ada
- Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada
- Jumlah lesi/luka/eritema : tidaka ada
- Stadium luka : tidak ada
- Warna dasar luka : tidak ada
- Ukuran luka : tidak ada
- Tanda – tanda infeksi : tidak ada
- Abnormalitas kuku : tidak ada
- Abnormalitas kulit : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.

5) Sistem Perkemihan.
Data Subyektif :
- Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : tidak ada.
- Riwayat pengunaan obat diuretic : Tidak tahu
- Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Tidak ada
 - Kesulitan BAK : Klien mengatakan mengalami gangguan saat BAK
berupa BAK sering, sedikit-sedikit, klien mengatakan merasa tidak
puas saat BAK.
- Pola BAK : Dorongan : setiap saat, Frekuensi BAK : sering tapi
sedikit - sedikit saja.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Retensi urin : ya, Inkontinensi urin : tidak
- Perubahan kandung kemih : tidak, Distensi : ya
- Karakteristik urin : Jumlah : sedikit, Bau : amoniak
- Hasil temuan lain : tidak ada.

6) Sistem Gastrointestinal.
Data Subyektif :
- Makanan pantang : tidak ada.
- Kebiasaan makan : 3x/perhari dengan lauk seadanya.
- Janis diit : nasi dan lauk 3x jumlah makanan per hari.
- Kehilangan selera makan (anoreksia) : tidak ada.
- Mual : positif, Muntah : negative (-)
- Nyeri uluh hati/saluran cerna : tidak ada.
- Pembesaran abdomen : distensi abdomen positif.
- Gangguan mengunyah : tidak ada
- Sakit gigi : tidak ada
- BB sebelum sakit : 60 kg, penurunan BB : 4 kg.
- Pola BAB : normal.
- Konstipasi : tidak ada, diare : tidak ada, tidak ada darah, BAB terakhir
sehari sebelum klien MRS.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- BB sekarang : 56 kg, TB : tidak diukur.
- Halitosis (bau mulut) : tidak ada.
- Kondisi mulut : Gigi bersih, lidah bersih.
- Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : distensi abdomen, Auskultasi :
bising usus 16 x/menit, Perkusi : tidak ada pembesaran hati, Palpasi :
 teraba massa di daerah hipogastrik, konsistensi kenyal (tidak keras),
nyeri tekan (+), Lingkungan abdomen tidak diukur.
- Hernia/massa : tidak ada.
- Pola BAB : frekuensi 1x perhari, pada pagi hari, bau khas.
- Anus : Hemoroid tidak ada, lesi/massa tidak ada.
- Temuan lain : tidak ada.

7) Sistem Penginderaan.
Data Subyektif :
- Riwayat penyakit mata : klien tidak pernah mengalami penyakit mata
dan gangguan penglihatan.
- Kemampuan pendengaran : baik
- Nyeri hidung/telinga : tidak ada
- Telinga berdengung/tinitus : tidak ada
- Sensasi pengecapan : baik.
Data Obyektif :
a) Periksaan Mata :
- Pemeriksaan visual/ketajaman penglihatan : baik
- Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : normal
- Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada, hematom :
tidak ada, lesi/luka : tidak ada, massa : tidak ada.
- Konjungtiva : normal / tidak anemis.
- Sklera : berwarnah putih, Kornea : reaksi berkedip normal, Iris :
normal.
b) Pemeriksaan Hidung :
- Inspeksi hidung : lubang hidung tampak simetris, luka/lesi/massa :
tidak ada, pembesaran polip : tidak ada, tampak bersih, tidak ada
cairan/infeksi/perdarahan.
- Palpasi : perubahan anatomis : tidak mengalami perubahan, nyeri :
tidak ada, sinus frontalis : tidak ada, sinus maksilaris : tidak ada.
- Patensi aliran udara dalam nares : normal.
 c) Pemeriksaan Telinga :
- Inspeksi telinga luar : posisi normal, tampak bersih, ukuran kedua daun
telinga tampak normal, bentuk simetris, lesi/massa tidak ada.
- Inspeksi telinga dalam : tampak bersih, tidak ada serumen, lesi/luka :
tidak ada, tidak ada massa.

8) Sistem Endokrin.
Data Subyektif :
- Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tidak tahu
- Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : tidak ada
- Riwayat pembesaran pada leher/operasi tiroid : tidak ada
- Keringat berlebihan (diaphoresis) : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data obyektif :
- Tidak terdapat masalah secara obyektif.

9) Sistem Cairan dan Elektrolit.

Data Subyektif :
- Perasaan haus : nornal
- Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
- Kedutan otot : tidak ada
- Kejang / riwayat kejang : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Intake cairan : 1750 - 2000 ml/hari (7-8 gelas/hari)
- Output cairan : BAK 4 - 5 x/hari
- Muntah : tidak, diare : tidak.
- Turgor kulit : Tidak keriput
- Tekstur kulit : Normal
- Kelembaban kulit : hangat
- Kelembaban membrane mukosa : kering
- Tekstur lidah : normal
- Tekanan vena jugularis : tidak ada
 - Edema umum : tidak ada
- Lingkar abdomen : tidak diukur
- Perfusi jaringan : baik.

10) Sistem Imunitas.

Data Subyektif :
- Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada
- Perubahan imunitas sebelumya : tidak ada
- Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
- Perilaku resiko tinggi : tidak ada
- Tranfusi darah/jumlah : klien belum pernah melakukan tranfusi darah
- Riwayat infeksi kronis : tidak ada
- Riwayat pembedahan : klien belum pernah mengalami tindakan
pembedahan sebelumnya.
- Riwayat imunisasi dewasa : klien sudah pernah mendapat suntikan
Tetanus Toksoid di lengan bagian kiri (pada masa Catin / calon
pengantin).
- Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
- Keluhan nyeri tekan pada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada.
Data Obyektif :
- Inspeksi kulit & mukosa : Lesi tidak ada, Purpura (perdarahan
subkutan): tidak ada, dermatitis : tidak ada, inflamasi : tidak ada,
pengeluaran secret : tidak ada, Ultikaria : tidak ada.
- Kemerahan di kulit : tidak ada
- Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis : tidak ada.

11) Sistem Reproduksi

a) Riwayat Haid.
- Usia Manarche : 14 tahun, siklus haid 28 hari, Durasinya : 4 – 5
hari, gangguan menstruasi : tidak ada.
b) Riwayat Obstetri :
G0 P0 A0.
 c) Riwayat Ginekologi.
- Klien tidak pernah mengalami tumor kandungan ataupun tumor
payudara sebelumnya.
- Klien tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi
- Klien tidak pernah menderita penyakit kelamin, HIV/AIDS dan
penyakit menular lainnya.
d) Riwayat KB
Setelah menikah ibu belum pernah menggunakan alat KB apapun,
sebab berencana ingin memiliki anak.

8. DATA PSIKOLOGIS
a. Pola Konsep Diri.
Klien megatakan bahwa Ia merasa cemas karena gejala yang ditimbulkan oleh
adanya penyakit seperti perdarahan yang terjadi terus-menerus dan lama,
timbulnya benjolan dan rasa nyeri.
b. Pemenuhan kebutuhan seksual.
Klien mengatakan selama sakit klien sudah jarang melakukan hubungan seks
berama suami sebab klien merasa cemas apabila terjadi kondisi yang makin
parah.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl : 04/4/2016
 Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap
JENIS NILAI
HASIL SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
**HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 14,5 g/dl 11,7 – 15,5
Leukosit 8,7 x10x3/UL 3,6 – 11,0
Trombosit 322 x10x3/UL 150 – 400
Hematokrit 34 % 35 – 47
Eritrosit 4,8 x10x6/UL 3,8 – 5,4
MCV 89 fl 80 – 100
MCH 30 pg 26 – 34
MCHC 34 g/dl 32 – 36

Eosifil 1 % 1–3
Basofil 1 % 0–1
Netrofil segmen 61 % 50 – 70
Limfosit 32 % 25 – 40
Monosit 5 % 2–8

 Pemeriksaan Dignostik
Hasil pemeriksaan USG Ginekologi: Uterus antefleksia tampak membesar dengan
ukuran 10 x 7 cm.

 Penatalaksanaan : Direncanakan untuk dilakukan operasi elektif miomektomi

Therapy medis :
Tanggal 4/4/2016
- Infus RL 20 tpm
- Asamefenamat 3 x 500 mg.
 3.2 ANALISA DATA

KEMUNGKIAN MASALAH
HARI DATA
NO PENYEBAB KEPERAWATAN
TANGGAL
PRE OPERASI
1 Senin, DS : Klien mengeluhkan nyeri Adanya ↑ massa Gangguan rasa
4/4/2016 di bagian perut bawah. nyaman Nyeri
DO :
Penipisan dinding uterus
P : Adanya massa di bawah
endometrium
Q : Terasa seperti di tusuk- Miometrium tidak bisa
tusuk
berkontraksi maksimal
R : Lokasi nyeri pada daerah
suprapubik
S : Skala sedang (4 - 7) Pecahnya pembuluh darah
T : Nyeri timbul terus-
menerus.
- Ekspresi wajah tampak Nyeri
meringis.
- Nyeri tekan (+).
- TTV :
TD : 160/90 mmHg. N :
90 x/menit. S : 37,20c.
RR : 20 x/menit.

2 Senin, DS : Klien mengatakan bahwa Kurang pengetahuan dan Ansietas

4/4/2016 ia merasa cemas dengan informasi.
keadaannya.
DO : Koping tidak efektif
- klien tampak gelisah, terhadap tindakan operasi
- klien sering menanyakan
kondisinya kepada petugas Gangguan psikologis.
kesehatan.
- Nadi : 90 x/menit
- TD : 160/90 mmHg.
 POST OPERASI
3 Selasa, DS : Klien mengatakan nyeri Post Operasi
5/4/2016 pada luka bekas operasi. Nyeri akut
DO : Terbukanya jaringan kulit
P : Adanya luka post
operasi di bagian bawah Merangsang serabut2 saraf
perut. sensorik
Q : Nyeri terasa seperti
tersayat-sayat. Rangsangan dihantar ke
R : Lokasi nyeri di daerah talamus
suprapubik.
S : skala nyeri 6 (nyeri Impuls disebarkan ke
sedang). korteks sensorik di dalam
T : Nyeri timbul terus- talamus
menerus.
- KU : Cukup, Bedress (+) Nyeri dipersepsikan
- TTV : TD : 100/70
mmHg. N : 92 x/menit. S :
37,20C. RR : 16 x/menit.

4 Selasa, DS : - Post Operasi Resiko tinggi infeksi

5/4/2016 DO :
- Adanya luka operasi; Terbukanya jaringan kulit
Panjang 10 cm, daerah
suprapubik. Hb 14,5 Terpapar agen infeksius
g/dL, Leukosit : 6800
g/ul. Terpasang infus di Resiko tinggi infeksi
tangan kiri, terpasang
DC. Suhu : 37,20C.
 3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas :

Diagnosa Keperawatan Pre Op. :
1. Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan Agen cedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
tindakan operasi.
Diagnosa Keperawatan Post Op. :
3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

3.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD

DP TANGGAL PRE OPERASI
1 Senin, NOC : NIC :
4/4/2016 Setelah dilakukan tindakan Pain Manajemen :
keperawatan selama 2x24 jam, nyeri - Kaji pengalaman nyeri klien
hilang/terkendali yang di buktikan sebelumnya, gali klien
dengan indikator : tentanng nyeri dan tindakan
Indikator Awal Akhir apa yg dilakukan untuk
- Mengenali 4 5 mengatasinya.
faktor - Kaji intensitas, karakteristik,
penyebab. onset, durasi, nyeri.
- Mengenali 4 5 - Kaji ketidaknyamanan,
lamanya sakit gambarkan pengaruh terhadap
(skala, kualitas istirahat, tidur, ADL.
intensitas, - Kaji penyebab dari nyeri.
frekuensi, & - Monitoring vital sign
tanda nyeri). - Monitoring respon verbal/non
- Melaporkan 3 5 verbal.
bahwa nyeri - Atur posisi yang senyaman
berkurang dgn mungkin, lingkungan nyaman,
 menggunakan kurangi stimulan.
manajemen
nyeri. Pain Control :
- Menyatakan 3 5 - Ajarkan teknik relaksasi/
rasa nyaman distraksi.
setelah nyeri
berkurang. Management Terapi :
- Tanda vital 3 5 - Kelola pemberian analgetik.
dalam rentang
normal.

Keterangan :
1 = Keluhan Ekstrim
2 = Keluhan Berat
3 = Keluhan Sedang
4 = Keluhan Ringan
5 = Tidak ada keluhan.

2 Senin, NOC : NIC :

4/4/2016 Setelah dilakukan tindakan - Sediakan informasi yang
keperawatan pengurangan cemas sesungguhnya meliputi
selama 1x24 jam, diharapkan tingkat diagnosis, treatmen dan
kecemasan dapat berkurang atau prognosis.
hilang, yang ditandai dengan kriteria - Kaji tingkat kecemasan dan
hasil : reaksi fisik pada tingkat
Indikator Awal Akhir kecemasan (takhikardi,
- Klien mampu 2 5 ekspresi cemas non verbal).
mengidentifik - Berikan pengobatan untuk
asi dan menurunkan cemas dengan
mengungkapk cara yang tepat.
an gejala - Instruksikan pasien melakukan
cemas. teknik relaksasi.
- Mengidentifik 4 5
 asi,
mengungkapk
an dan
menunjukkan
tehnik untuk
mengontrol
cemas.
- Postur tubuh, 3 5
ekspresi
wajah, bahasa
tubuh &
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.

Keterangan :
1 = Keluhan Ekstrim
2 = Keluhan Berat
3 = Keluhan Sedang
4 = Keluhan Ringan
5 = Tidak ada keluhan.
POST OPERASI
3 Selasa, NOC : NIC :
5/4/2016 Setelah dilakukan tindakan Pain management :
keperawatan selama 2x24 jam, nyeri - Kaji pengalaman nyeri pasien
hilang/terkendali, yang dibuktikan sebelumnya, gali klien tentang
dengan indikator : nyeri dan tindakan apa yang
Indikator Awal Akhir dilakukan untuk mengatasinya.
- Mengenali 3 5 - Kaji intensitas, karakteristik,
faktor onset, durasi nyeri.
penyebab. - Kaji ketidaknyamanan,
- Mengenali 3 5 gambarkan pengaruh terhadap
lamanya kualitas istirahat, tidur, ADL.
(onset) sakit - Kaji penyebab dari nyeri
(skala, - Monitoring TTV
intensitas, - Monitoring respon verbal/non
frekuensi, dan verbal
tanda nyeri). - Atur posisi yang senyaman
- Melaporkan 2 5 mungkin, lingkungan yang
bahwa nyeri nyaman, dan kurangi stimulan.
berkurang
dengan Pain control :
menggunakan - Ajarkan klien tehnik relaksasi/
manajemen distraksi.
nyeri.
- Menyatakan 2 5 Management terapi :
rasa nyaman - Kelola pemberian analgetik.
setelah nyeri
berkurang.
- TTV dalam 3 5
rentang
normal.

Keterangan :
1 = Keluhan Ekstrim
2 = Keluhan Berat
3 = Keluhan Sedang
4 = Keluhan Ringan
5 = Tidak ada keluhan.
4 Selasa, NOC : NIC :
5/4/2016 Setelah dilakukan tindakan Infection Control :
keperawatan selama 2x24 jam, pasien - Kaji pengetahuan pasien dan
akan menunjukan pengendalian keluarga tentang infeksi.
terhadap resiko infeksi yang - Jelaskan pada pasien &
dibuktikan dengan indikator : keluarga tentang tanda-tanda
Indikator Awal Akhir infeksi.
- Tidak 4 5 - Anjurkan keluarga utk selalu
didapatkan menjaga kebersihan
infeksi lingkungan dan personal.
berulang.
- Status 4 5 Proteksi infeksi :
respirasi - Monitor tanda & gejala
sesuai yang infeksi.
diharapkan. - Monitor daerah insisi
- Status 4 5 - Pantau TTV
genitourinari - Cuci tangan sebelum dan
sesuai yang sesudah melakukan perawatan
diharapkan. - Lakukan perawatan luka dgn
- Temperatur 4 5 prinsip steril
tubuh sesuai - Kolaborasi pemberian
yang antibiotik bila diperlukan.
diharapkan.
Manajemen lingkungan :
Keterangan : - Jaga kebersihan lingkungan
1 = Keluhan Ekstrim sekitar pasien.
2 = Keluhan Berat - Batasi jumlah pengunjung.
3 = Keluhan Sedang
4 = Keluhan Ringan
5 = Tidak ada keluhan.
 3.5 CATATAN KEPERAWATAN

HARI/
NO
TANGGAL/ TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
DP
JAM
Senin,
4/4/2016
1,2 10.30 - Mengobservasi KU S : Klien mengatakan nyeri pada
1,2 10.30 - Mengkaji keluhan utama daerah perut bawah :
1,2 10.45 - Mengkaji nyeri. O : Klien tampak menahan nyeri.
P : Adanya massa di bawah
endometrium.
Q : Nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk.
R : Lokasi nyeri pada daerah
suprapubik.
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Nyeri timbul terus-menerus.

1 11.00 - Mengajarkan teknik nafas S : Klien mengatakan nyeri belum

dalam. berkurang dan klien meminta obat
1 11.10 - Melayani terapi analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
(Asamefenamat 500 mg). O : Obat di minum per os, klien
2 11.20 - Menjelaskan gambaran umum terlihat khawatir.
operasi.

1,2 12.05 - Memonitor TTV S : Klien mengatakan susah untuk

1,2 12.15 - Menyarakan untuk beristirahat istirahat karena masih rame.
1,2 12.20 - Memotivasi klien untuk O : TD : 160/90 mmHg, N : 90
menerima keadaan yang ada. x/menit, S : 37,20c, RR : 20 x/menit.

1 13.30 - Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan masih

1,2 13.35 - Mengobservasi KU merasakan nyeri.
1,2 13.40 - Mengkaji keluhan utama O : KU cukup, klien masih tampak
1,2 13.50 - Menyarankan untuk istirahat. menahan nyeri.

Selasa,
5/4/2016
3 07.30 - Mengobservasi KU S : Klien mengatakan nyeri masih
3 07.30 - Mengkaji keluhan terasa dan sudah siap menjalani
operasi.
O : Klien terlihat menahan sakit.

3 12.00 - Mengobservasi KU S:-

3 12.00 - Menanyakan keluhan O : Klien terlihat belum sadar penuh,
3 12.05 - Menjelaskan kepada keluarga klien masih mengigau.
untuk tetap menjaga klien.

3,4 12.15 - Mengukur TTV S:-

4 13.00 - Mengkaji KU klien O:
3 13.15 - Memberikan injeksi ketorolac - TD : 110/80 mmHg. N : 90
30 mg. x/menit. S : 36,80. RR : 16
x/menit.
- KU : Cukup, Bedress (+)
- Adanya luka operasi; Panjang
10 cm, daerah suprapubik. Hb
14,5 g/dL, Leukosit : 6800 g/ul.
Terpasang infus di tangan kiri,
terpasang DC. Suhu : 37,20C.

3 14.00 - Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan nyeri di bagian

perut.
O:
P : Adanya luka post operasi di
bagian bawah perut.
Q : Nyeri terasa seperti tersayat-
 sayat.
R : Lokasi nyeri di daerah
suprapubik.
S : skala nyeri 6 (nyeri sedang).
T : Nyeri timbul terus-menerus.
Rabu,
6/4/2016
3,4 14.10 - Mengobservasi KU S : Klien mengatakan masih merasa
3,4 14.15 - Mengkaji keluhan. nyeri pada luka operasi.
O : KU cukup, composmentis, klien
sudah bisa duduk dan berjalan
walaupun sambil menahan nyeri.

4 16.00 - Mengobservasi tanda-tanda S : Klien mengatakan sakit ketika

infeksi. dipencet lukanya.
4 16.10 - Menjelaskan tanda-tanda infeksi O : Klien melakukan teknik nafas
3 16.15 - Anjurkan klien untuk nafas dalam.
dalam.

3,4 17.00 - Memonitor TTV S : Klien mengatakan masih merasa

3,4 17.10 - Mengobservasi KU nyeri.
3 17.10 - Mengkaji keluhan O:
3 17.15 - Mengkaji nyeri secara bertahap - Riwayat nyeri :
4 17.30 - Mengedukasikan untuk tetap P : Adanya luka post operasi di
mengkonsumsi makanan yang bagian bawah perut.
tinggi protein. Q : Nyeri terasa seperti tersayat-
sayat.
R : Lokasi nyeri di daerah
suprapubik.
S : skala nyeri 4 (skala sedang)
T : Nyeri hilang timbul.
- TTV : TD : 130/80 mmHg. N :
87 x/menit. S : 36,40C. RR : 16
 x/menit.
- KU : cukup, kesadaran
composmentis.
 3.6 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI /
PERKEMBANGAN KLIEN TTD
DP TANGGAL/JAM
1 Selasa, S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri :
5 April 2016 O : Riwayat nyeri :
08.00 WIB P : Adanya massa di bawah endometrium
Q : Terasa seperti di tusuk-tusuk
R : Lokasi nyeri pada daerah suprapubik
S : Skala nyeri 4 (skala sedang)
T : Nyeri timbul terus-menerus.
Klien sudah tidak terlihat menahan nyeri, TD : 140/90 mmHg.
Nadi : 89 x/menit. Suhu : 36,80c. RR : 16 x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
Indikator Awal Akhir Saat ini
- Mengenali faktor penyebab. 4 5 4
- Mengenali lamanya (onset) sakit 4 5 4
(sakala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri).
- Melaporkan bahwa nyeri 3 5 3
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
- Menyatakan rasa nyaman setelah 3 5 3
nyeri berkurang.
- TTV dalam rentang normal. 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV
- Monitor tingkat nyeri.
2 Selasa, S : Klien mengatakan sudah siap untuk menjalani operasi
5 April 2016 O : Klien terlihat lebih tenang
08.00 WIB A : Masalah teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
- Klien mampu mengidentifiaksi 2 5 5
dan mengungapkan gejala cemas.
- Mengidentifikasi, mengungkapan 4 5 5
& menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas.
- Postur tubuh, ekspresi wajah, 3 5 5
bahasa tubuh & tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya
kecemasan.

P : Intervensi dihentikan.
3 Rabu, S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri walaupun tidak seperti
6 April 2016 hari kemarin.
14.00 O : TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- Suhu : 36,40c
- RR : 16 x/menit.
- KU : cukup, kesadaran Composmentis.
P : Adanya luka post operasi di bagian bawah perut.
Q : Nyeri terasa seperti tersayat-sayat.
R : Lokasi nyeri di daerah suprapubik.
S : skala nyeri 4 (skala sedang)
T : Nyeri hilang timbul.
A : masalah teratasi sebagian.
Indikator Awal Akhir Saat ini
- Mengenali faktor penyebab 3 5 4
- Mengenali lamanya (onset) sakit 3 5 4
(skala, intensitas, frekuensi, dan
tanda nyeri).
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang 2 5 3
dengan menggunakan manajemen
nyeri.
- Menyatakan rasa nyaman setelah 2 5 3
nyeri berkurang.
- TTV dalam rentang normal. 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tingkat nyeri
- Monitor TTV
- Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi.
4 Rabu, S : Klien mengatakan tidak ada cairan yang keluar dari luka operasi
6 April 2016 O : Luka bersih, panjangnya ± 10 cm, tidak ada kemerahan ataupun
14.00 pus yang keluar.
A : masalah teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
- Tidak didapatkan tanda-tanda 4 5 5
infeksi berulang.
- Statur respirasi sesuai yang 4 5 5
diharapkan.
- Status genitourinari sesuai yang 4 5 5
diharapkan.
- Temperatur tubuh sesuai yang 4 5 5
diharapkan.

P : Lanjutkan Intervensi :
- Sarankan untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein
- Motivasi untuk selalu menjaga kebersihan.
 BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Mioma uteri adalah neoplasma jinak berasal dari otot uterus, yang dalam
kepustakaan ginekologi juga terkenal dengan istilah-istilah fibrimioma uteri, leiomyoma
uteri atau uterine fibroid.
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sering terjadi pada wanita berusia lebih
dari 35 tahun yaitu sekitar 20 hingga 30 %. Hampir separuh dari kasus mioma uteri
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak
mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu
tumor dalam uterus. Karenanya sangat penting untuk melakukan deteksi pribadi secara
dini untuk menghindari dan mencegah timbulnya penyakit ini, kalaupun penyebabnya
genetik pada keluarga paling tidak dapat di deteksi secara dini sebelum penyakit ini
bertambah hebat dan menyebabkan komplikasi yang serius bagi organ organ
disekelilingnya yakni dengan melakukan pemeriksaan ginekologis rutin dan USG,
sedangkan Histeroskopi dan MRI merupakan pilihan lain untuk hasil lebih akurat, namun
dengan USG saja sudah bisa dideteksi Mioma yang berkembang pada rahim seseorang.

4.2 KRITIK DAN SARAN

Dalam pembahasan makalah ini masih banyak kelemahan dan kekurangan, oleh
karena pembuatan makalah ini yang terbatas. Maka dari itu kami meminta kritik dan
saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini kedepannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall, (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Galle, Danielle. Charette, Jane. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC.
Jakarta

Handayaningsih, Isti (2009). Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Yogyakarta: Mitra

Cendikia

Marilynn E, Doenges. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

NANDA. (2012-2014). Nursing Diagnosis: Definitions and Classifications 2012-2014.

Indianapolis. IN: Wiley-Blackwell. Keperawatan

Saifidin, Abdul Bari, dkk. (2005). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo & JNKKR-POGI. Jakarta

Wilkinson M, Jidith. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Wikipedia, 2013, http://Kesehatan.org: 01/05/2015.

 LAMPIRAN

Pathway

Daftar Hadir Praktikum