PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1 LOKSADO
Jln .Brigjend. H. Hasan Basry Km. 22, Desa Lumpangi, Kec. Loksado, Kab. HSS, Kandangan
E-mail: smknloksado@yahoo.co.id

Loksado, 28 April 2017

Perihal : Permohonan cuti bersalin

Kepada Yth.
Kepala SMKN 1 Loksado
Di Loksado

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Pertiwi, S.Pd
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKN 1 Loksado

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk persalinan anak yang pertama
terhitung mulai tanggal 2 Mei 2017 sampai dengan tanggal 10 Juni 2017 (selama 40 hari).
Adapun domisili selama cuti bersalin adalah di Jl. Kamboja Gg. Menanti no 47 kandangan.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Eka Pertiwi, S.Pd

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1 LOKSADO
Jln .Brigjend. H. Hasan Basry Km. 22, Desa Lumpangi, Kec. Loksado, Kab. HSS, Kandangan
E-mail: smknloksado@yahoo.co.id

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor :
Tanggal :

Diberikan izin cuti bersalin kepada

1. Nama : Eka Pertiwi, S.Pd
2. Tempat dan tanggal lahir : Prabumulih, 08 Februari 1987
3. Jabatan : guru
4. Unit Kerja : SMKN 1 Loksado
5. Alamat kantor : Jl. Brigjend H. Hasan Basry Km. 22 Ds. Lumpangi
Kec. Loksado Kab. HSS
Alamat Rumah : Jl. Kamboja Gg. Menanti no. 47 Kandangan

Terhitung mulai tanggal 02 Mei 2017 sampai dengan tanggal 10 Juni 2017, selama 40 hari
setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaan kepada
atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk
b. Segera setelah persalinan yang berssangkutan supaya memberi tahukan
tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberi cuti.
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melapor diri kepada atasan langsung
dan bekerja kembali sebagaiman biasa.

Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala SMKN 1 Loksado

Arin Ika Puspitaningsih, M.Pd

NIP 19800326 200604 2 014

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalsel
2. Yang bersangkutan
3. Arsip