Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa/NIM : _________________________________________

Tanggal MRS : Tgl ___ Bulan ___ Tahun ______/ Jam : ___________
No.RM : ___________
Tanggal Pengkajian : Tgl ___ Bulan ___ Tahun ______/ Jam : ___________
Rumah Sakit : _________________ Ruang Rawat: ___________
A. Data Biografi
1. Identitas Klien
a. Nama inisial klien : ___________________________
b. TTL/Umur : __________________________ / ______ Tahun
c. Alamat : ___________________________
d. Jenis Kelamin : L/P
e. Status Perkawinan : ___________________________
f. Suku/Bangsa : ___________________________
g. Agama : ___________________________
h. Pendidikan Terakhir : ___________________________
i. Pekerjaan : ___________________________
j. Diagnosa Medis : ___________________________
k. Informasi diterima dari : ___________________________

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama / Inisial : ___________________________
b. TTL/Umur : __________________________ / ______ Tahun
c. Alamat : ___________________________
d. Jenis Kelamin : L/P
e. Hubungan dengan Klien : ___________________________
f. Telp : ___________________________

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Saat MRS : __________________________________
2. Keluhan Utama saat pengkajian : __________________________________
Riwayat Keluhan Utama :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________

3. Riwayat Kesehatan sekarang :

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________
4. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita:
Gangguan Jantung Hipertensi
Tuberkulosis Batuk Lama
Asma/Brokhitis/Pneumonia/Emfisema Stroke/Paralisis
Kejang Demam Fraktur/Dislokasi/Artritis
Diabetes Melitus Gangguan Tyroid
 Penyakit Autoimun Hernia(Operasi/Tdk
Operasi)
Hepatitis A/B/C/D/E Diare/Thypoid/DBD
Gangguan Ginjal/Prostat/Kandung Kemih Dialisis
Penyakit Menular Seksual Riwayat Kecelakaan
Lain-Lain: ___________
Pernah Dirawat Di Rumah Sakit / Puskesmas: _________, Lamanya:
___________
Dengan Diagnosis Penyakit: ______________________
5. Kebiasaan
Merokok Obat-obatan
Alkohol Ketergantungan Obat/Alkohol
Tidak Ada Ketergantungan
6. Riwayat Alergi
Obat ____________ Hewan ___________
Makanan _________ Lainnya __________
7. Riwayat Kehamilan: G P A
8. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram 3 Generasi)

C. Keadaaan Umum dan Pengukuran TTV

1. Keadaan Umum :
2. TD : ___________mmHg
3. N : ___________x/menit
4. P : ___________x/menit
5. S : ___________˚C
D. Pengkajian

1. PEMERIKSAAN FISIK
PERUBAHAN SENSORI

1. Penglihatan :
a. Inspeksi
1) Ketajaman visual : /
2) Kelopak mata :_______________________________________________
3) Sclera :_______________________________________________
4) Konjungtiva :_______________________________________________
5) Reaksi pupil :_______________________________________________
6) Gerakan bola mata :__________________________________________
7) Lapang pandang :____________________________________________
8) Perubahan penglihatan :_______________________________________
9) Diplopia : ________________________________________________
10) Potopobia : ________________________________________________
b. Palpasi
1) TIO : ______________________________________________
2) Pemerikasaan Opthalmoscopy : _________________________________

2. Pendengaran :
1) Kebiasaan perawatan/membersihkan telinga : ____________________
2) Kemampuan pendengaran : _____________________________________
Inspeksi dan palpasi :
1) Tanda-tanda infeksi : __________________________________________
2) Otalgia : ________________________________________________
3) Tinnitus : ________________________________________________
4) Vertigo : ________________________________________________
5) Memakai alat bantu : __________________________________________

3. Penciuman :
1) Fungsi penciuman : __________________________________________
2) Gangguan yang sering dialami : ________________________________
Inspeksi dan palpasi :
1) Polip : __________________________________________
2) Pendarahan : __________________________________________
3) Peradangan : __________________________________________
4) Sinus : __________________________________________

4. Pengecapan
1) Keadaan lidah : __________________________________________
2) Fungsi mengecap : __________________________________________
3) Warna Lidah : __________________________________________
4) Lesi : __________________________________________
5) Nodul lidah : __________________________________________
 5. Taktil (peraba)
1) Kemerahan : __________________________________________
2) Bengkak : __________________________________________
3) Sensasi : __________________________________________
4) Nyeri : __________________________________________
Pain Assessment :
P : _____________________________________________________
Q :Terbakar/Tertusuk – tusuk/Pedas/Perasaan geli/Tajam/Menjalar atau bergerak
R : _____________________________________________________
S :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (___________________)
T : ______________________________________________________
Hal yang membuat nyeri lebih buruk: ______________________________
Hal yang membuat nyeri lebih baik: _______________________________
Catatan:

1. Inspeksi
a. Bentuk dada : _________________________________________
b. Frekuensi pernapasan : ____x/mnt (Normal/takipnea/bradipnea)
c. Irama : _________________________________________
d. Pengembangan dada : _________________________________________
e. Kesimetrisan : _________________________________________
f. Retraksi : _________________________________________
g. Modulasi O2 : …lpm via…
h. Batuk : ______ Sputum, warna : _________
2. Palpasi
RESPIRASI

a. Nyeri tekan : _________________________________________

b. Massa : _________________________________________
c. Ekspansi dada : _________________________________________
d. Taktil fremitus : _________________________________________
e. Deviasi trachea : _________________________________________
3. Perkusi.
a. Batas-batas paru : _________________________________________
b. Vocal resonansi : _________________________________________
4. Auskultasi.
a. Bunyi napas : _________________________________________
Bronchial __________ Bronkhosvesikuler ___________Vesikuler______
b. Bunyi napas tambahan : _______________________________________

Catatan :

1. Inspeksi
a. Ictus cordis : _________________________________________
b. Distensi Vena jugularis : _________________________________________
c. Arteri karotis : _________________________________________
d. Capillary refill time (CRT) : ________________________________________
e. edema Tungkai : _________________________________________
f. Sianosis : _________________________________________
g. Clubbing Finger : _________________________________________
h. Saturasi Oksigenasi : _________________________________________
KARDIOVASKULAR

2. Palpasi
a. Denyut apeks
b. Pitting edema
c. Nyeri tekan
d. Akral Dingin
e. Denyut arteri karotis
3. Perkusi
a. Ukuran jantung
b. Suara perkusi
4. Auskultasi
a. S1
b. S2
c. Bunyi Jantung abnormal : _________________________________________
d. Irama jantung
e. Denyut jantung
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: __X/mnt (Normal/Takikardi/Bradikardi)

Catatan :
 1. Inspeksi
a. Kebiasaan perawatan gigi : ______________________________________
b. Kebersihan gigi : ______________________________________
c. Pemakaian gigi palsu : ______________________________________
d. Pendarahan/Lesi : ______________________________________
e. Produksi saliva : ______________________________________
f. Posisi ovula : ______________________________________
g. Masalah menelan : ______________________________________
h. Fungsi mengunyah : ______________________________________
i. Terpasang NGT : ______________________________________
j. Perubahan tonsil : ______________________________________
k. Kesimetrisan abdomen : ______________________________________
GASTROINTESTINAL

l. Keadaan Kulit Abdomen : ______________________________________

m. Pembesaran abdomen : ______________________________________
n. Bayangan vena abdominalis : ____________________________________
o. Keadaan anus : ______________________________________
p. Heamorrhoid eksterna/interna : __________________________________
2. Auskultasi
a. Bising usus : ______________________________________
b. Gerakan vaskuler : ______________________________________
3. Palpasi
a. Pembesaran kelenjar tiroid : _____________________________________
b. Nyeri tekan Abdomen : ______________________________________
c. Massa : ______________________________________
d. Hepar : ______________________________________
4. Perkusi
a. Penimbunan cairan : ______________________________________
b. Penimbunan udara : ______________________________________
c. Batas hepar : ______________________________________

Catatan :

1. Inspeksi
a. Pembesaran ginjal : ______________________________________
b. Distensi kandung kemih : ______________________________________
c. Asites : ______________________________________
d. Penggunaan alat bantu BAK : ______________________________________
2. Palpasi
PERKEMIHAN

a. Pembesaran ginjal : ______________________________________

b. Kandung Kemih : ______________________________________
3. Perkusi
a. Ginjal : ______________________________________
b. Kandung Kemih : ______________________________________
4. Auskultasi
a. Bruit arteri renalis : ______________________________________

Catatan :
REPRODUKSI

1. Payudara
Inspeksi dan Palpasi
a. Kebiasaan memeriksa sendiri : ____________________________________
b. Keadaan putting susu : ____________________________________
c. Perubahan bentuk : ____________________________________
d. Massa : ____________________________________
e. Nyeri : ____________________________________
2. Genitalia
Inspeksi :
a. Keadaan organ kelamin luar : ____________________________________
b. Laki-laki :
1) Sircum : ____________________________________
2) Scrotum : ____________________________________
Catatan :
 1. Inspeksi

IMUN & HEMATOLOGI

a. Pembesaran Nodus limfe
b. Ptekie
2. Palpasi
a. Massa pada nodus limfe
b. Pembersaran limpa
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________

Catatan :

1. Tingkat Kesadaran : E__ V___ M___

2. Status mental
a. Atensi : ____________________________________
b. Orientasi (orang, tempat, waktu) : ______________________
c. Daya ingat : ____________________________________
d. Perhatian : ____________________________________
e. Fungsi bahasa : ____________________________________
f. Respon emosional : _________________________________
3. Sistem Motorik
a. Keseimbangan : ____________________________________
b. Sikap tubuh (berdiri, duduk, berbaring, bergerak, berjalan) : ____________
c. Gerakan abnormal (tremor, kejang) : ___________________________
d. Koordinasi gerak : _________________________________
4. Tes fungsi sensorik
a. Sensasi (nyeri, suhu, tekan) : ____________________________________
b. Fibrasi : ____________________________________
c. Rasa interoseptif : ____________________________________
5. Refleks Patologis
NEUROLOGI

a. Babinsky : ____________________________________
6. Refleks fisiologis :
a. Biseps : ____________________________________
b. Triseps : ____________________________________
c. Patella : ____________________________________
d. Archiles : ____________________________________

7. Pemeriksaan Nervus Cranial:

a. Nervus I : _____________________________________________
b. Nervus II : _____________________________________________
c. Nervus III : _____________________________________________
d. Nervus IV : _____________________________________________
e. Nervus V : _____________________________________________
f. Nervus VI : _____________________________________________
g. Nervus VII : _____________________________________________
h. Nervus VIII : _____________________________________________
i. Nervus IX : _____________________________________________
j. Nervus X : _____________________________________________
k. Nervus XI : _____________________________________________
l. Nervus XII : _____________________________________________

Catatan :
MUSKULOSKLETAL

1. Inspeksi
a. Deformitas : _____________________________________________
b. Postur : _____________________________________________
c. ROM : _____________________________________________
d. Ukuran otot (Hypertropy/Atropy) : ________________________________
2. Palpasi
a. Edema : _____________________________________________
b. Krepitasi : _____________________________________________
c. Nyeri tekan : _____________________________________________
d. Perubahan suhu : _____________________________________________
 DERAJAT KEKUATAN OTOT
Skala Presentase Kekuatan Karakteristik

0 Normal
0 (%) Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di

2 25 palpasi
Gerakanatau
ototdilihat
penuh melawan gravitasi, dengan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

Catatan:

1. Inspeksi
a. Edema : _____________________________________________
b. Diaforesis : _____________________________________________
c. Kelembaban Kulit : _________________________________________
d. Warna kulit : _____________________________________________
e. Drainase : _____________________________________________
f. Balutan : _____________________________________________
g. Ulkus/Luka : _____________________________________________
h. Kelainan Rambut (Alopesia) : _________________________________
i. Kelainan Kuku : ___________________________________________
2. Palpasi
a. Suhu : _____________________________________________
b. Turgor : _____________________________________________
c. Nyeri tekan : _____________________________________________
INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :
STATUS MENTAL DAN KOGNITIF
N ASPEK NILAI NILAI
KRITERIA
O KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar (tahun,

musim, tanggal, hari, bulan)

2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?

(negara, propinsi, kabupaten)
Registrasi 3
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada
klien (menyebutkan kembali)

3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat

4 Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan

objek pada point 2: (kursi, meja,
kertas)

5 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang

benda (sambil menunjuk bernda
tersebut) (mis: jendela, jam dinding)

Meminta klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi” (Klien menjawab: dan, atau,
tetapi).

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah:
(Ambil ballpoint di tangan anda, ambil
kertas, menulis saya mau tidur).

Perintahkan kllien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point) mis “Tutup mata anda” (klien
menutup mata)

Perintahkan pada klien untuk menulis

atau kalimat dan menyalin gambar

Total 30

Skor: Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif

Kondisi
1. Sangat
NORTON SCALE

fisik 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik

buruk
Kondisi
mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar

3. Jalan
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursiroda dengan 4. Jalan Sendiri
tidur
bantuan
(Skin Risk Assessment)

1. Tidak
Mobilitas 2. Sangat 3. Agakter
mampu batas
4. Bebas bergerak
terbatas
bergerak
3. Kadang
Inkontine
1. Inkontinen 2. Selalu -kadang 4. Inkontinen
nsia
urin dan alvi inkontinen urin inkontin
en urin
Ket :
< 12 : Resiko tinggi decubitus, 12-15 Resiko sedang Skor :
decubitus, 16-20 : Resiko rendah
Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu
2. Mandiri
stimulus BAB pencahar pencahar
0. Pakai
Mengendalikan 1. Kadang tak
kateter/ tak 2. Mandiri
stimulus BAK terkendali
terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri
bantuan
 BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)
Melepas dan 0. Tergantung
1. Tergantung
memakai celana, orang lain
pada beberapa 2. Mandiri
membersihkan, pada setiap
kegiatan
menyiram jamban kegiatan
1. Perlu dibantu
Makan 0. Tidak mampu memotong 2. Mandiri
makanan
Berubah posisi
1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Man
dari berbaring ke 0. Tidak mampu
dari 2 orang atau 2 orang diri
duduk
1. Dengan kursi 2. Dibantu 1 3. Man
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu
roda orang diri
1. Sebagian
Memakai baju 0. Tergantung 2. Mandiri
dibantu
1. Sebagian
Naik turun tangga 0. Tidak mampu 2. Mandiri
dibantu
Mandi 1. Tergantung 2. Mandiri
Total Skor
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantunganringan, 9-11 : ketergantungansedang,
5-8 : ketergantunganberat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3
Tidak = 0 Ya = 25
bulan terakhir

Diagnosis medis
Tidak = 0 Ya = 15
skunder> 1

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30

Menggunakan
Tidak = 0 Ya = 25
FALL RISK

infus

Cara
Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
berjalan/berpindah

Orientasi tidak sesuai

Status mental Orientasi sesuai = 0
= 15

Total Skor

Keterangan :

0-24 : Tidak beresiko, 25-50 : Resiko rendah, > 50 : Resiko tinggi

2. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : .................
2) Frekuensi makan : .................
3) Porsi makan : ..............
4) Nafsu makan : .................
5) Makanan yang disukai : .................
6) Makanan Pantangan : ...................
7) Banyaknya minum dalam sehari : .................
8) Jenis minuman yang disukai dan yang tidak disukai : .................
9) Berat badan : .................
10) Tinggi Badan : .................
b. Perubahan selama sakit : .................
1) Pola makan : .................
2) Frekuensi makan : .................
 3) Porsi makan : ..............
4) Nafsu makan : .................
5) Makanan yang disukai : .................
6) Makanan Pantangan : ...................
7) Banyaknya minum dalam sehari : .................
8) Jenis minuman yang disukai dan yang tidak disukai : .................
9) Berat badan : .................
10) Tinggi Badan : .................
2. Eliminasi
a. Buang Air Besar (B.A.B)
1) Kebiasaan : .................
Frekuensi dalam sehari : ................., Warna : .................,
Bau : .................,
Jumlah/hari : .................,
2) Perubahan selama sakit : .................
b. Buang Air Kecil (B.A.K)
1) Kebiasaan : .................
Frekuensi dalam sehari : ..........., Warna : ............., Konsistensi : ...........
2) Perubahan yang terjadi selama sakit : .................
3. Olah raga dan Aktivitas
a. Kegiatan olah raga yang disukai : .................
b. Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : .................
4. Istirahat dan Tidur
a. Tidur malam jam : ................., bangun jam : .................
b. Tidur siang jam : ................., bangun jam : .................
c. Apakah mudah terbangun : .................
d. Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : .................
5. Personal Hygiene (Kebersihan Perorangan)
a. Kebiasaan mandi/hari : ................., gosok gigi/hari : .................
b. Kebersihan rambut : .................
c. Mengganti Pakaian :.................. x/Hari
B. POLA INTERAKSI SOSIAL
a. Siapa orang yang penting/terdekat : .................
b. Organisasi sosial yang diikuti : .................
c. Jika mempunyai masalah, apakah dibicarakan dengan orang yang
dipercayai/terdekat : ...............
d. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : .................
e. Bagaimana interaksi dalam keluarga : .................
C. KESEHATAN SOSIAL
a. Keadaan rumah dan lingkungan : .................
b. Status rumah : .................
c. Cukup / Tidak : .................
d. Bising / Tidak : .................
e. Banjir / Tidak : .................
D. KEGIATAN KEAGAMAAN
a. Ketaatan menjalankan ibadah : .................
b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : .................
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaaan Radiologi

Tanggal Jenis Interpretasi Keterangan

 Pemeriksaan

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kesan/Interpretasi :
TERAPI

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan

 CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway merupakan penyimpangan KDM yang terdiri dari etiology,

patofisiologi, tanda dan gejala, serta masalah keperawatan terkait diagnosa
medis/penyakit
 KLASIFIKASI DATA

Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis : ____________

Umur : _________ No. Register : ____________

Data Objektif Data Subyektif

 ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis : ____________

Umur : _________ No. Register : ____________

No Data Etiologi Problem

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Nama Inisial Pasien : _________
Umur : _________
NO Diagnosa Keperawatan
1. Domain : _________________
Kelas : __________________
Kode : ____
__________________________
__________________________
__________________________,
ditandai dengan :
DS : ______________________
DO : ______________________
2. Domain : _________________
Kelas : __________________
Kode : ____
__________________________
__________________________
__________________________,
ditandai dengan :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis : ____________
No. Register : ____________
Tujuan
Intervensi (NIC)
& Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X... Intervensi Keperawatan
jam/menit :
NOC (Kode) _____ (skala 1 :_____, 2 : _________, 3 : __________________________________________(Kode)
__________, 4 : ________, 5 : __________), dengan
kriteria : Aktivitas Keperawatan
a. ____________ (skala __ menjadi ___)
b. ____________ (skala __ menjadi ___) 1. ___________________________________________
c. ____________ (skala __ menjadi ___)
2. ___________________________________________
d. ____________ (skala __ menjadi ___)
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X... Intervensi Keperawatan
jam/menit :
NOC _____(skala 1 :_____, 2 : _________, 3 : _______________________________________________
__________, 4 : ________,
5 : __________), dengan kriteria : Aktivitas Keperawatan :
a. ____________ (skala __ menjadi ___)
b. ____________ (skala __ menjadi ___) 1. ___________________________________________
c. ____________ (skala __ menjadi ___)
2. ___________________________________________
d. ____________ (skala __ menjadi ___)
3. ___________________________________________
DS : ______________________ 4. ___________________________________________

DO : ______________________ 5. ___________________________________________
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Inisial Pasien : _________ Diagnosa Medis : ____________

Umur : _________ No. Register : ____________

Implementasi Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Hari/tanggal: _________
Jam Tanggal : _________________________
Jam : _______________
1. ________________________________________ S:________________________________

Hasil : ___________________________________ O:________________________________

2. ________________________________________ A:________________________________

Hasil : ___________________________________ P: ________________________________

3. ________________________________________

Hasil : ___________________________________

4. ________________________________________

Hasil : ___________________________________

1. ________________________________________ S:________________________________

Hasil : ___________________________________ O:________________________________

2. ________________________________________ A:________________________________

Hasil : ___________________________________ P: ________________________________

3. ________________________________________

Hasil : ___________________________________

4. ________________________________________

Hasil : ___________________________________

1. ________________________________________ S:________________________________

Hasil : ___________________________________ O:________________________________

2. ________________________________________ A:________________________________

Hasil : ___________________________________ P: ________________________________

3. ________________________________________

Hasil : ___________________________________

4. ________________________________________

Hasil : ___________________________________