Anda di halaman 1dari 2

JL.

Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625


Email : rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

FORM PEMINJAMAN ALAT RUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Unit/Status :
Kegunaan :
Tanggal Pinjam :
Ruangan :

Tgl Tgl Paraf Paraf


No Nama Barang Jumlah
Peminjaman Pengembalian Pengambilan Pengembalian
1
2
3
4
5
Note :
1. Saat peminjaman barang, diwajibkan meminta ijin kepada ruangan yang mempunyai barang tersebut.
2. Setelah pemakaian barang, harap dikembalikan dan lapor kembali ke ruangan yang mempunyai barang
tersebut.
3. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan, peminjam bertanggung jawab mengganti alat yang
rusak/hilang tersebut.

Peminjam Barang Mengetahui,


Kepala Ruangan

(………………………………) (………………………………)
JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Anda mungkin juga menyukai