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Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1 Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : .......................................................................................... KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................................................................................
KECAMATAN : .......................................................................................... KECAMATAN : ..........................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .......................................................................................... KABUPATEN/KOTA : ..........................................................................................

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................ Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ........................................................................................................... 1. Nama : ...........................................................................................................

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ........................................................................................................... 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................................................................... 3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................................................................... 5. Kewarganegaraan : ...........................................................................................................
6. Agama : ........................................................................................................... 6. Agama : ...........................................................................................................
7. Pekerjaan : ........................................................................................................... 7. Pekerjaan : ...........................................................................................................
8. Alamat : ........................................................................................................... 8. Alamat : ...........................................................................................................
9. Status perkawinan 9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ........................................................................................................... atau Beristri ke... : ...........................................................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda : ........................................................................................................... b. Perempuan: Perawan, Janda : ...........................................................................................................
10. Nama istri/suami terdahulu : ........................................................................................................... 10. Nama istri/suami terdahulu : ...........................................................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ........................................................................................................... 1. Nama Lengkap dan alias : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................................... 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
4. Kewarganegaraan : ........................................................................................................... 4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................................
5. Agama : ........................................................................................................... 5. Agama : ...........................................................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................................................... 6. Pekerjaan : ...........................................................................................................
7. Alamat : .......................................................................................................... 7. Alamat : ..........................................................................................................

dengan seorang wanita: dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : ........................................................................................................... 1. Nama Lengkap dan alias : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................................... 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
4. Kewarganegaraan : ........................................................................................................... 4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................................
5. Agama : ........................................................................................................... 5. Agama : ...........................................................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................................................... 6. Pekerjaan : ...........................................................................................................
7. Alamat : ........................................................................................................... 7. Alamat : ...........................................................................................................

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
......................, .................................... 20.... ......................, .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

.............................................*) .............................................*)
*) Nama terang *) Nama terang