Lampiran II .................................................. .................................................

*)
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 *) coret yang tidak perlu

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

...................................., .............................. 20....

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................
di .........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami

calon suami: .............................................................................. dengan calon

istri: .............................................................................. pada hari ...........................................

tanggal ......................................... jam ..................... bertempat

di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ....................................................
8. ....................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)
Lampiran II .................................................. .................................................*)
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 *) coret yang tidak perlu

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

...................................., .............................. 20....

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ........................................................
di .........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami

calon suami: .............................................................................. dengan calon

istri: .............................................................................. pada hari ...........................................

tanggal ......................................... jam ..................... bertempat

di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ....................................................
8. ....................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)