Lampiran IV Lampiran IV

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 4 Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................... A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : ......................................................................................... 2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : ......................................................................................... 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : ......................................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................... 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : ......................................................................................... 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................... B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Binti : ......................................................................................... 2. Binti : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : ......................................................................................... 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : ......................................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................... 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : ......................................................................................... 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari: adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bini/Binti*) : ......................................................................................... 2. Bini/Binti*) : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : ......................................................................................... 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : ......................................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................... 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : ......................................................................................... 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan: memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : ......................................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin/Binti*) : ......................................................................................... 2. Bin/Binti*) : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Warga negara : ......................................................................................... 5. Warga negara : .........................................................................................
6. Agama : ......................................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................... 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Tempat tinggal : ......................................................................................... 8. Tempat tinggal : .........................................................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
..........................., .................................... 20.... ..........................., .................................... 20....
Ayah Ibu Ayah Ibu

(.............................................) (.............................................) (.............................................) (.............................................)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu