I. IDENTIFIKASI DATA
2. Alamat :
:
3. Komposisi keluarga :
Nama Jenis
No Hubungan Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan
Kelamin
4. Genogram
5. Tipe Bentuk Keluarga:
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara
etnis bersifat homogen). Uraikan.
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
7. Identifikasi religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-kejadian
dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang ber kaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang,dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
14.3 Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk kebakaran.
Jelaskan.
14.4 Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
14.5 Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
14.6 Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan atau masalh-masalah sanitasi yang disebabkan oleh kehadiran
binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
14.7 Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
14.8 Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan.
14.11 Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1 Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dengan komunitas
yang lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
15.2 Bagaimana karakteristik demografis yang berlangsung belakangan ini dalam lingkungan/
komunitas?
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
15.3 Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
15.4 Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya? Jelaskan.
15.7 Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah keselamatan
yang serius? Jelaskan.
17.1 Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan? Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.
17.2 Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
17.3 Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehartan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
18.1. Siapa menolong pada saat keluarag membutuhkan bantuan, dukungan konseling aktivitas-
aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan Keluarga,
teman-teman dekat, tetanggan; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah, mmaupun Swasta/LSM)
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
19.2. Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung, terbuka)
Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya? Sebutkan.
19.3 Bagaimana frekuensi dan kualitas yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung, tidak
langsung, sebutkan caranya)
19.4 Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi keluarga?
Sebutkan.
19.5 Adakah hal-hal/masalah dalam keluaga yang tertutup untuk didiskusikan? Sebutkan.
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
20.3 Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasrakan kekuatan/pengaruh, kekuasaan aktif).
Sebutkan.
20.4 Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa? Sebutkan dan jelaskan.
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
21.7. Apakah budaya masyarakat, agam mempengaruhi dalm pembagian peran keluarga?
21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap perkembangannya?
Adakah pengaturan kembali peran-pean baru dalam keluarga (sehubungan dengan adanya
yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau hilangnya
peran?
22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga? Sebutkan
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai keluarga?
Jelaskan.
FUNGSI KELUARGA
Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
23.3. Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
24.2. Siapakah yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
24.3. Adakah factor sosial-budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak? Jelaskan.
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak? Sebutkan.
24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga? Sebutkan.
Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan keluarga?
Jelaskan
25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga? Sebutkan
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga? Sebutkan.
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saat ini.
Sebutkan.
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga hari).
Sebutkan.
Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas –aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler? Sebutkan.
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu? Jelaskan.
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau dengan
resep?(dengan resep/tidak)
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan menggunakannya
kembali? (Ya/tidak)
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (ya/tidak)
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam berat,
dan racun dalam rumah? Sebutkan.
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil? Jelaskan.
Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
mememperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
Apakah keluarga memilik pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan
yang keluarga terima? Jelaskan.
Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya dari
pemberi pelayanan kesehatan? Jelaskan.
Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis? Jelaskan.
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga membayar
penuh atau sebagian? Jelaskan.
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi mereka)?
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul dalam
hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan? Jelaskan
26. Sebutkan stressor jangka pendek (<6 bulan) dan stressor jangka panjang (>6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari? Jelaskan
28. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
Koping apa yang dibuat?
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang? Jelaskan.