Ns. Oda Debora, S.

Kep
 Kondisi gawat darurat adalah kondisi dimana
pasien memerlukan perawatan yang tidak
direncanakan dan mendadak, atau terhadap
pasien dengan penyakit atau cedera akut.
 Proses triage adalah proses yang penting
dalam pelayanan EN.
 Triage adalah proses pemilahan pasien yang
datang ke UGD dengan cepat, supaya pasien
yang memerlukan pertolongan dengan cepat
dapat segera mendapat pertolongan dan
pasien yang tidak memerlukan pertolongan
secepatnya dapat ditunda.
 Triage
◦ Berasal dari Bhs. Perancis:
“Trier” yang artinya 
Mengelompokkan menjadi
3 kelompok
 Pengklasifikasian ini
dimulai sejak PD I
 Triage: Pengelompokan
pasien menurut tipe &
kegawatan kondisinya
1. Cepat & dibatasi waktu
2. Pengkajian yang akurat & adekuat
3. Pengkajian menentukan tindakan &
keputusan yg diambil
4. Intervensi yang diberikan didasarkan pada
keakutan masalah
5. Kepuasan klien
6. Pendokumentasian yang lengkap
 Tujuan utama untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa
 Tujuan kedua untuk memprioritaskan
pasien berdasarkan keakutannya
 Pengkategorian mungkin ditentukan
sewaktu-waktu
 Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi
untuk menghindari penurunan triage
 Klasifikasi triage didasarkan pada
pengetahuan yang dimiliki, ketersediaan
data, dan situasi yang dihadapi
 Klasifikasi triage yang sering digunakan:
◦ Prioritas 1 / emergensi / gawat & darurat
◦ Prioritas 2 / Urgen / gawat
◦ Prioritas 3 / non-urgen / tidak gawat & tidak
darurat
 Perawat gawat darurat yg berpengalaman yg
menemui pasien
 Pasien yg memerlukan pertolongan cepat
segera teridentifikasi
 Yang mengkaji pasien adalah orang yang
profesional & kompeten
 Pertolongan pertama & kenyamanan dapat
segera diberikan
 Pasien, keluarga, & pengunjung dapat
diberitahu tentang prosedur di ED
 Saat pengkajian perawat bisa memberikan KIE
 Perawat senior dapat memutuskan area
penatalaksanaan pasien dengan tepat
 Jika protokol dilaksanakan dengan benar,
pasien yang demam, mengalami nyeri akut,
dan tetanus akan mendapatkan pengobatan
secepatnya
 Perawat dapat menentukan pemeriksaan lab
& radiologi awal yg tepat untuk pasien
 Terjalin komunikasi yang baik antara area
triage dengan ruang tindakan
 Respirasi
◦ Tidak ada – buka jalan
nafas
 Tetap tidak ada –
meninggal
 Muncul lagi – bantuan
secepatnya
◦ Ada
 > 30 – bantuan secepatnya
 < 30 – cek perfusi
 Perfusi
◦ Nadi radial tidak
ada atau CRT >2”
 Beri bantuan secepatnya
◦ Nadi radial ada
atau CRT < 2”
 Periksa status
mental
 Status mental
◦ Tidak bisa mengikuti
perintah sederhana
(tidak sadar atau AMS)
Bantuan secepatnya
◦ Dapat mengikuti perintah
sederhana
Ditunda
 Lakukan pengkajian secepatnya untuk
mengumpulkan data subjektif & objektif
 Susun perencanaan keperawatan yang akurat
& lakukan manajemen keperawatan
secepatnya
 Proses ini berlangsung selama 2 menit
process
 Efektif untuk dokumentasi pengkajian
keperawatan
S - SUBJEKTIF

Kumpulkan data subjektif

 Berikan pertanyaan terbuka, mis:
“MengKumpulkan informasi lain yang
relevan
 Kumpulkan pernyataan yang jelas
 apa anda datang kerumah sakit?”
 Wawancara dengan pasien dimulai sejak
perawat berkenalan dengan pasien dan
menjelaskan peraturan diruang ED
 Wawancara dilakukan dalam waktu yang
singkat perawat harus mendapat data
keluhan utama, riwayat kesehatan saat ini, &
terdahulu
 Berdasarkan atemuan yang didapat, perawat
segera melakukan pengkajian yang terfokus
& mengukur TTV
 Keluhan Utama?
◦ Lokasi nyeri
◦ Pola, penyebaran nyeri
◦ Waktu munculnya nyeri, durasi
◦ Frekuensi nyeri
◦ Karakter, kualitas, mis: kolik
 Pengaruh pada sistem lain &
aktivitas mis: demam (1 minggu) &
sekarang mengalami perdarahan
 Usaha mandiri untuk menangani
 pergi ke Puskesmas, pergi ke dokter
mandiri, mengobati sendiri
 Riwayat pengobatan terdahulu &
alergi obat
Mekanisme injuri harus dicatat.
1. Tanyakan bagaimana klien bisa terluka.
2. Pertanyaan lainnya:
 Kapan terjadinya kecelakaan?
 Berapa kecepatan kendaraan yg dikendarai?
 Dimana anda duduk?
 Apakah anda menggunakan sabuk pengaman?
 Apakah anda menabrak dasgboard atau
menabrak mobil lain?
 Apakah anda sempat tidak sadar?
 Nyeri adalah keluhan yang paling sering
ditemukan. Metode yang paling membantu
untuk menkaji nyeri adalah PQRST

 P – Provokes / Palliates / Pattern

◦ Apa yang menyebabkan nyeri?
◦ Apa yang meringankan atau memperberat nyeri?
◦ Apa yang anda lakukan saat mulai terasa nyeri?
 Q – Quality
◦ Deskripsikan kulaitas nyerinya – tumpul, kolik,
tajam?
◦ Bagaimana rasanya?

 R – Region
◦ Dimana asal lokasi nyerinya? Minta pasien untuk
menunjukkan pusat area nyeri
◦ Apakah nyeri menyebar ketempat lain?
 S- Severity
◦ Seberapa parah nyeri yang dirasakan?
◦ Gunakan skala nyeri, mis: skala angka, skala analog
visual
◦ Apakan ada gejala lain yang dirasakan?

 T - Time
◦ Kapan nyeri mulai muncul dan berapa lama nyeri
dirasakan (durasi)?
Kumpulkan data objektif:
Umum
 Cara datang ke UGD
 Tingkat kesadaran; GCS (untuk pasien
trauma)
 Keadaan umum sesuai yang anda lihat

Tanda-tanda vital
 Suhu, nadi, respirasi, & tekanan darah
 Kaji & evaluasi pasien
berdasarkan data
subjektif & objektif yang
sudah dikumpulkan
 Tentukan prioritas tindakan & langsung ditujukan
pada area yang terganggu.
 Lakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
◦ ECG
◦ GD perifer
◦ Urine Labstix/Combur 9; inspeksi urine
 Manajemen pertama yang harus dilakukan :
◦ Imobilisasi fraktur
◦ Pakaikan cervical collar
◦ Balutan untuk P3K
 X-ray
 Tujuan pendokumentasian :
◦ Mendukung keputusan triage
◦ Mengkomunikasikan informasi
penting pada petugas kesehatan
selanjutnya
◦ Memenuhi prosedur legal etik
 Waktu pasien dilakukan triage
 Keluhan utama & gejala lain yg dikeluhkan
 Riwayat pengobatan terdahulu
 Alergi
 Tanda-tanda vital
 Pengkajian data data subjektif & objektif
 Kategori triage
 Pemeriksaan diagnostik yang
diminta
 Intervensi yang sidah diberikan
 Disposisi
 Evaluasi ulang dan perubahan
kondisi