PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta, Kode Pos 10650

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 1428/PPK/RSUD-KMY/IX/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan -PIHAK KESATU

Nama : drg. Cesilia Wuryastuti
Jabatan : PPK
Alamat : Jl.Serdang Baru I

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan -PIHAK KEDUA

Nama : PT. Elang Strategi Adidaya
Jabatan : Project Manager
Alamat : Jl. Jombang Raya Ruko Emerald Boulevard Office Park Lt 2 AA2
No. 52 RT. 001 RW. 007 Perigi Pondok Aren Kota Tangerang
Selatan Banten

Nomor DPA : 839/DPA/2018 Tanggal 02 Januari 2018

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai surat pesanan No.
1252/PPK/RSUD-KMY/VIII/2018 tanggal 08 Agustus 2018, Pekerjaan Belanja Barang dan
Jasa BLUD, Kode Rekening 5.2.2.34.01. kepada PIHAK KESATU

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, instalasi, pengujian, dan pelatihan, maka pelaksanaan

pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100%
dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU
sebesar Rp.27.335.000 ( Dua Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Cesilia Wuryastuti Amanda Putri Afrili

NIP. 196209291989102002 Project Manager
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor : 1428/PPK/RSUD-KMY/IX/2018
Tanggal : 03/09/2018

No Nama Barang/Jenis Spesifikasi Jumlah Harga Total Keterangan

1 Pengumpulan data pasien rajal dan ranap 20 hari 2.000.000 Baik/Kurang Baik
2 Materi Kuisioner / Survey pasien rajal dan ranap 2250 Pcs 6.750.000 Baik/Kurang Baik
3 Analisa Data, Identifikasi pasien rajal dan ranap 1 pckg 1.100.000 Baik/Kurang Baik
dan Pembuatan Laporan
4 Peneliti Utama Analisis hasil pasien 1 Orang 5.000.000 Baik/Kurang Baik
rajal dan ranap
5 Peneliti Madya Analisis hasil pasien 1 Orang 4.000.000 Baik/Kurang Baik
rajal dan ranap
6 Peneliti Muda Analisis hasil pasien 2 Orang 6.000.000 Baik/Kurang Baik
rajal dan ranap
SubTotal 24.850.000
PPN 10% 2.485.000
Total 27.335.000
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
Jakarta 03 September 2018
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Cesilia Wuryastuti Amanda Putri Afrili

NIP. 196209291989102002 Project Manager
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005 Website :
rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com Jakarta
Kode Pos 10650

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 1427/PPK/RSUD-KMY/IX/2018

Pada hari ini senin tanggal tiga bulan september tahun dua ribu delapan belas bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran, telah diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Barang dan Jasa BLUD

2. No Surat SP/SPK/SPMK : 1252/PPK/RSUD-KMY/VIII/2018
3. Tanggal Surat SP/SPK/SPMK : 08 Agustus 2018

Dengan rincian sbb :

Kartu Hasil
No Nama Barang/Jenis Spesifikasi Garansi Service COO Jumlah
1 Pengumpulan data pasien rajal dan 20 hari
ranap
2 Materi Kuisioner / pasien rajal dan 2250 Pcs
Survey ranap
3 Analisa Data, pasien rajal dan 1 pckg
Identifikasi dan ranap
Pembuatan Laporan
4 Peneliti Utama Analisis hasil 1 Orang
pasien rajal dan
ranap
5 Peneliti Madya Analisis hasil 1 Orang
pasien rajal dan
ranap
6 Peneliti Muda Analisis hasil 2 Orang
pasien rajal dan
ranap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (Empat)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim Pendukung
Pelaksana Pekerjaan
PT. Elang Strategi Adidaya
1. Agustina Purba (..........)
2. Disy Anggraini (..........)
3. Dewi Ayu Wulandari (..........)

Amanda Putri Afrili

Project Manager