DEN-III-2012-01

Revisi: 01

Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo 736

Telp (031) 3950552, 3958499 Fax (031) 3958599 RM 1
GRESIK - 61121
No. Rekam Medis

RAWAT JALAN
Nama Pasien : Lk / Pr
Tempat Tgl Lahir : Umur : Thn / Bln / Hr
Alamat : Desa : Kec :
No telp : :
Status Perkawinan o Kawin o Belum Kawin o Duda / Janda
Pekerjaan :
Asuransi :
Pendidikan o Belum / Tidak Tamat SD o SD o SLTP o SLTA o Akademik o Universitas

Nama Istri/Ibu : Umur : Pekerjaan :

Nama Suami / Ayah : Umur : Pekerjaan :

Riwayat Alergi

a. Tanggal Masuk
RIWAYAT RAWAT b. Tanggal Keluar
INAP c. Ruang
d. Diagnosis
AS
DX KEP
TGL / PEMERIKSAAN
JAM
ANAMNESIS LAB/RO/EKG DIAGNOSIS TERAPI KEP/ (F1
FISIK
KEBID S/D
F7)
 DEN-III-2012-01
Revisi: 01

Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo 736

Telp (031) 3950552, 3958499 Fax (031) 3958599 RM 1
GRESIK - 61121
No. Rekam Medis

RAWAT JALAN

Nama Pasien :
e. Tanggal Masuk
RIWAYAT RAWAT f. Tanggal Keluar
INAP g. Ruang
h. Diagnosis
AS
DX KEP
TGL / PEMERIKSAAN
JAM
ANAMNESIS LAB/RO/EKG DIAGNOSIS TERAPI KEP/ (F1S/
FISIK
KEBID D
F7)