FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS BANGUNAN

RSU DENISA GRESIK

Gedung Lantai 1
BULAN :
NO LOKASI ITEM PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK

1 IGD + VK Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
2 POLI OBGYN Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
3 POLI ANAK Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
4 POLI DALAM Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
5 KAMAR OPERASI Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
6 ROI Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
7 UNIT GIZI Keretakan Bangunan
 Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

CATATAN :
 7
BAIK TIDAK
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS BANGUNAN
RSU DENISA GRESIK

Lantai 2
BULAN :
NO LOKASI ITEM PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK

1 NEONATUS Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
2 R. PERAWAT Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
3 KAMAR SIERA Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
4 KAMAR CAMIRA Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
5 KAMAR VIP Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
6 KAMAR MONTERO Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
7 LABORAT Keretakan Bangunan
 Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

CATATAN :
 7
BAIK TIDAK
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS BANGUNAN
RSU DENISA GRESIK

Lantai 3
BULAN
NO LOKASI ITEM PEMERIKSAAN 1 2 3 4 5 6
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK

1 KAMAR MURANO Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
2 KAMAR TEANA Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
3 KAMAR ZAFIRA Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
4 KAMAR EVORA Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
5 RADIOLOGI Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai
6 MUSHOLAH Keretakan Bangunan
Warna cat Dinding
 Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

CATATAN :
 7
BAIK TIDAK
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS BANGUNAN
RSU DENISA GRESIK

BULAN
NO LOKASI ITEM PEMERIKSAAN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
MINGGU I MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU I MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU I MINGGU 2 MINGGU 3

1 GEDUNG LANTAI.1 Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

2 GEDUNG LANTAI.2 Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

3 GEDUNG LANTAI.3 Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

3 GEDUNG LANTAI.4 Keretakan Bangunan

Warna cat Dinding
Keretakan Atap/ Langit- Langit
Keretakan Lantai

TTD petugas

(............................)
DES KETERANGAN
MINGGU 4
 TTD petugas

(............................)