Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3950552, 3958499 Fax.

(031)3958599

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK
NOMOR : SK-DEN/12/59/IV/2018

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUMDENISA GRESIK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Rumah Sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Klinis di Rumah Sakit Umum Denisa Gresik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : Indikator Mutu Rumah Sakit terdiri dari 6 indikator .
Kedua : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gresik
Pada Tanggal : 9 April 2018

Direktur
Rumah Sakit Umum Denisa Gresik

dr. Bambang Prihadi, SpOG ( K )

 Lampiran
Keputusan Direktur RSU Denisa Gresik
Nomor : SK–DEN/12/59/IV/2018
Tentang : Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit

1. Area klinik ;

Kode Target Penenggung

No Standar Indikator Indikator Jawab
Assesmen awal pasien rawat inap terisi dalam < 24 jam IND021 100% Rawat Inap
1
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ( darah lengkap ) IND022 Laboratorium
90%
2 dari IGD < 30 Menit sejak sampling diterima lab
3 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax < 1 jam IND023 80% Radiologi
4 Kelengkapan assesmen pra bedah IND024 100% Kamar Operasi
5 Tidak ada kesalahan pemberian obat ( medications errors ) IND025 100% Farmasi
Penggunaan obat (tidak perlunya antibiotik) pada pasien IND026 Rawat Inap
90 %
6 pediatric penderita Demam Berdarah di instalasi rawat inap
7 Kejadian reaksi transfusi darah IND027 0% Rawat Inap
8 Ketepatan pemberian diet pasien IND028 100 % Gizi
9 Angka kejadian infeksi luka operasi IND031 ≤ 2% Rawat Jalan
10 Angka kejadian dekubitus IND030 ≤ 2% Rawat Inap
11 Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis) IND029 ≤ 2% Rawat Inap

2. International Library
Kode Target Penanggung
No Standar Indikator Indikator jawab
Pasien dengan AMI diberikan aspirin dalam 1×24 jam IND001
100% IGD
1 pasien masuk RS
IND002 IGD
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di RS 0%
2 Rawat Inap
Konseling penghentian merokok pada orang dewasa IND003
3 diberikan kepada pasien yang merokok dan yang dirawat 80% Rawat Inap
karen pneumonia
4 Pemberian antibiotic profilaksis 1 jam sebelum operasi SC IND004 100% OK
Pemberian ASI Ekslusif pada bayi baru lahir selama IND005
100% Neonatus
5 perawatan di rumah sakit

3. Keselamatan Pasien
Standart Indikator Kode Penanggung
No Target
Indikator jawab
IND006
1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien IGD
100%
Pelaksanaan Read Back ditandatangani oleh pemberi instruksi IND007 IGD
2
dalam waktu 1×24 jam 90 % Rawat inap
3 Kepatuhan pemberian label high alert IND008 100 % Farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan time out sebelum dilakukan IND009 Kamar Operasi
 tindakan operasi 100 %
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan IND010
5 Semua UNIT
tangan dengan metode enam langkah dan lima moment 100%
IND011 IGD
6 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
0% Rawat Inap
4. MANAJEMEN
Kode Penanggung
No Standart Indikator Indikator Target Jawab
1 Kekosongan stok obat-obat emergency di IGD INDO12 0% IGD
2 Ketepatan waktu pengiriman laporan tahunan INDO13 100 % Rekam Medik
3 Kejadian tertusuk jarum INDO14 0% IGD
4 Utilisasi ruang VIP INDO15 90 % Rawat Inap
5 Kepuasan Pegawai INDO16 > 80% SDM
6 Trend 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan INDO17 80 Rekam Medik
7 Ketepatan waktu kalibrasi Alat Medis INDO18 > 80% IPS
8 Semua file Karyawan terdokumentasi lengkap INDO19 90 % SDM
9 Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan dan Rawat Inap INDO20 90% Tim Kepuasan

Direktur
Rumah Sakit Umum Denisa Gresik

dr. Bambang Prihadi, SpOG(K)