Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TENTANG

PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI DOSEN TETAP ITENAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama (Rektor/Ketua/Direktur) : DR. Ir. Imam Aschuri, MT


NIDN/NIP : 0403026701
Jabatan : Lektor Kepala
Alamat Kampus : Jl. PH.H. Mustofa No.23, Neglasari, Cibeunying Kaler,
Kota Bandung, Jawa Barat 40124

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut
di bawah ini:
Nama (Dosen Tetap yang Bersangkutan): Ghefra Rizkan Gaffara, S.T., M.Sc.
NIDN : 0425048704
No. KTP : 3520062504870004
Alamat : Jl. Tripandita II A No. 3 Kebonagung, Magetan,
Kabupaten Magetan, Jawa Timur 63317

Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja. Demikian Surat
Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, Desember 2018


Rektor Institut Teknologi Nasional

DR. Ir. Imam Aschuri, MT

Anda mungkin juga menyukai