ASUHAN KEPERAWATAN

ICU

Tanggal / Jam Masuk ICU : 6 MEI 2018

Pengkajian : 7 MEI 2018

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Tn. S Pengkajian diambil dari: Pasien dan keluarga
Umur : 72 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Petani
Alamat :Sumber Pucung
No. Reg. : 41-40-82
Diagnosa Medis : Gagal Nafas

B. Pengakajian Primer
a. B1 (Breathing)
 Inspeksi: Pasien menggunakan ventilator
 MODE CMV(controlled Mandatory Ventilation
 FiO2: 60%
 PEEP:5
 Frekuensi nafas 15x/menit
 Suara nafas ronkhi
 SpO2: 98%
b. B2 (Blood)
TTV: TD: 127/95 mmHg
N:81 x/menit .
c. B3 (Brain)
GCS 4X6, Pasien gelisah
d. B4 (Blodder)
Pasen terpansang DC dengan jumlah urine 500CC/ 6jam
e. B5 (Bowel)
 Basien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
f. B6 (Bone)
Terpasang infus di tangan kanan, Tonus otot lemah
C. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama
a. Saat di MRS:
Pasien mengatakan sesak nafas memberat sejak seminggu terakhir
b. Keluhan utama saat pengkajian:
Keluarga klien mengatakan pasien batuk-batuk, selain itu pasien merasa tidak
nyaman
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien pada tanggal 4 Mei mengeluh sesak nafas memberat sejak seminggu
terakhir, lalu oleh keluarga di bawa ke RSUD Kanjuruhan lalu di rawat inap di ruang
imam bonjol, pada tanggal 6 keadaan pasien memburuk dan mengalami penurunan
kesadaran lalu di pindah ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lebuh lanjut
dan dipasang ventilator
2) Riwayat penyakit dahulu
2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di puskesmas dengan keluhan sesak nafas dan
berobat jalan. Pasien seorang perokok aktif
3) Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
4) Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien namun istri
pasien saat ini mengalami sakit stroke

GENOGRAM
X
X X X
Data Obyektif
1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah
GCS:4X6
TTV: TD: 127/95 mmHg SpO2:98%
N:81 x/menit
RR: 15 x/menit

2. Riwayat keperawatan klien

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan nutrisi Makan: klien makan 3x Klien mendapat nutrisi
dan cairan: Makan dan sehari nasi, sayur lewat NGT 3x susu 200
Minum Minum: klien setiap pagi ml
minum Teh, tidak sika
minum air putih
Pola eliminasi: BAB/BAK BAB: pasien BAB 1 hari BAB:Belum BAB 2 hari
sekali BAK: memakai DC
BAK: pasien BAK 4-5x jumlah urine 500cc/ 6 jam
sehari
Pola Istirahat tidur Pasien di rumah susah Pasien di Rs dapat tidur
tidur dan mudah namun mudah terbangun
terbangun karena batuk
Pola kebersihan Diri Mandi 2x sehari Pasien di seka oleh
keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Kepala (Inspeksi dan Palpasi)
- Rambut
Rambut kotor, beruban, lepek
- Wajah
simetris
- Mata
Mata simetris, tidak ada luka, reflek cahaya+, reflek pupil isokor, konjungtiva
anemis
- Hidung
Bentuk simetris, Tidak ada perdarahan, terpasang NGT
- Mulut
Mulut kotor terpansang ETT
- Telinga
Simetris tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik
b. Pemeriksaan Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembekakan vena jugularis tidak ada pembesaran tiroid
c. Pemeriksaan Dada (Inspeksi, Palpasi, dan Auskultasi)
- Jantung
Inspeksi: ictus cordis teraba
Palpasi: pulsasi pada dinding dada teraba
Perkusi
- Batas atas: ICS II
- Batas bawah: ICS V
- Batas kiri: ICS V midclavikula sinistra
- Batas kanan: ICS IV Mid sternalis dekstra
Auskultasi
BJ 1: Tunggal
BJ 2: tunggal
Tidak ada suara tambahan
- Paru
Inspeksi: rettraksi dinding dada(+) bentuk dada normal,
Palpasi: getaran sama
Perkusi: sonor
 Auskultasi

+ + - -
+ + -
+ - -
Ronkhi whezzing

d. Pemeriksaan Abdomen (Inspeksi, Palpasi, dan Auskultasi)

Inspeksi
Bentuk datar, simetris
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Bising usus 12x/ menit
e. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak ada fraktur, terpasang venflon di tanggan kanan
Tidakada oedem

3 3
3 3

Tonus otot
f. Pemeriksaan Integumen
Kulit keriput, turgor kulit jelek
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Analisa Gas Darah
pH 7.48 mmHg 7.37-7.45
PCO2 34.1 mmHg 35.0-48.0
PO2 166.4 mmHg 80-100
Base Excess 1.5 mmHg (-2)-(+3)
HCO3 Actual (HCO3) 24.8 mmHg 22-26
Saturasi O2(SO2) 99.3 % 94-98
Suhu 36.3 celcius
Hematologi
Hemoglobin 17.5 g/dL 13.4-17.7
Hematrokrit 58.3 % 40-47
MCV 101.0 fL 60-93
MCH 30.3 Pg 27-31
MCHC 30.1 g/dL 31-36
Eritrosit 5.77 Juta/cmm 4.0-5.5
Lekosit 3.780 Sel/cmm 4.300-10.300
Trombosit 119.000 Sel/cmm 142.00-424.000
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah sewaktu 144 Mg/dl <200
ALT (SGPT) 23 U/L 0-41
Ureum 26 Mg/dl 10-20
Kreatinin 0.90 Mg/dl <1.2
......................................................................................................................................

2) Tindakan dan Terapi

Infus Renoson 12 tetes/ menit
Injeksi cefoperazone 2x 1 g
Injeksi Metylpredisolon 1x62,5
Nebul ventolin 3x 1
Nonepineprin 0,1 mcg/kgBB/M
Infus RL
A. ANALISA DATA
Tanggal /
No Analisa Data Masalah Etiologi
Jam
1 6-5-2018 DS: Keluarga pasien mengatakan pasien Ketidakefektifan bersihan jalan
batuk dan banyak dahak nafas
Do: terpasang ventilator, terdapat seckret di
ETT, terdengar Suara ronkhi

2 Pola Nafas tidak efektif

6-5-2018

Resiko Infeksi
3 6-5-2018
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi sekret

Ketidak efektifan pola nafas sehubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang
2. endotracheal

Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas sehubungan dengan pemasangan selang endotracheal
3

1. INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA NOC NIC
/ JAM

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas sehubungan
dengan peningkatan produksi
sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan
kemampuan meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalan
nafas
Kriteria hasil :
- Bunyi nafas bersih
1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam
dan kalau diperlukan.
2. Lakukan pengisapan bila terdengar
ronchi dengan cara:
3. jelaskan pada pasien tentang tujuan dari
- Ronchi (-) tindakan pengisapan.
- Tracheal tube bebas sumbatan 4. Berikan oksigen dengan O2 100 %
sebelum dilakukan pengisapan,
minimal 4 - 5 X pernapasan.
5. Perhatikan teknik aseptik, gunakan
sarung tangan steril, kateter pengisap
steril.
6. Masukan kateter kedalam selang ET
dalam keadaan tidak mengisap
(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih
dari 10 detik.
7. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 -
120 mmHg.

8. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2

100 % sebelum melakukan pengisapan
berikutnya.
9. Lakukan pengisapan berulang-ulang
sampai suara napas bersih.

10. Pertahankan suhu humidifer tetap

hangat (35 - 37,8 o C
11. Monitor saturasi pasien

12. Melakukan fisioterapi napas / dada

sesuai indikasi dengan cara clapping,
fibrasi dan pustural drainage.

13. Berikan obat mukolitik sesuai indikasi /

program.

14. Kaji suara napas sebelum dan sesudah

 melakukan tindakan pengisapan.

15. Observasi tanda-tanda vital sebelum

dan sesudah melakukan tindakan.

2 Ketidak efektifan pola nafas Tujuan: Pola napas efektif.
Kriteria hasil:
sehubungan dengan kelelahan,
 Napas sesuai dengan
pengesetan ventilator yang
irama ventilator.
tidak tepat, obstruksi selang
 Volume napas adekuat.
endotracheal
 Alarm tidak berbunyi.
1. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 -
2 jam.
2. Evaluasi semua alarm dan tentukan
penyebabnya.
3. Pertahankan alat resusitasi manual (bag
& mask) pada posisi tempat tidur
sepanjang waktu.
4. Monitor selang / cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor atau
tersumbat.
5. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon
cuff.
6. Masukan penahan gigi (pada
pemasangat ETT lewat oral)
7. Amankan selang ETT dengan fiksasi
yang baik.
8. Monitor suara dan pergerakan dada
secara teratur.

3 Resiko tinggi Tujuan: 1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi

terjadinya infeksi Tidak terjadi infeksi saluran
saluran nafas napas s/d pemasangan
sehubungan dengan selang ETT / ventilator
pemasangan selang Kriteria hasil:
endotracheal  Suhu tubuh normal (36 -
37,5 C)
dan bauh sputum setiap kali
pengisapan.
2. Lakukan pemeriksaan kultur sputum
dan test sensitifitas sesuai indikasi.
3. Pertahanakan teknik aseptik pada saat
melakukan pengisapan (succion)
4. Jaga kebersihan bag & mask.
  Warna sputum jernih.
5. Lakukan pembersihan mulut, hidung
 Kultur sputum negatif.
dan rongga faring setiap shitf.
6. Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72
jam.
7. Monitor tanda-tanda vital yang
menunjukan adanya infeksi.
8. Berikan antibiotika sesuai program
dokter.

2. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1 7 MEI 2017 (08.00) 1. Mengaususkultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.:terdengar suara ronkhi
(09.00)
2. Melakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara:
a) menjelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan.
b) memberikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X
pernapasan.
c) Memerhatikan teknik aseptik, mengunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril.
d) Memasukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama
 pengisapan tidak lebih dari 10 detik.
e) mengatur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.
f) melakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum melakukan pengisapan
berikutnya.
(09.15) g) melakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara napas bersih.
3. Memonitor saturasi pasien :SpO2: 98%
(12.00)
4. memberikan obat mukolitik sesuai indikasi / program.: nebul combivent

5. mengkaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.:suara nafas
sebelum di suction ronkhi setelah di saction vesikular

6. mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

2 1. Melakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 - 2 jam.
2. Mengevaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya.
3. Mempertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang
waktu.
4. Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.
5. Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff.
6. Memasukan penahan gigi (pada pemasangat ETT lewat oral)
7. mengamankan selang ETT dengan fiksasi yang baik.
8. Memonitor suara dan pergerakan dada secara teratur.

3 1. Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bauh sputum setiap kali pengisapan.
2. Melaakukan pemeriksaan kultur sputum dan test sensitifitas sesuai indikasi.
3. Mempertahanakan teknik aseptik pada saat melakukan pengisapan (succion)
4. Menjaga kebersihan bag & mask.
5. Meakukan pembersihan mulut, hidung dan rongga faring setiap shitf.
6. Menganti selang / tubing ventilator 24 - 72 jam.
7. Memonitor tanda-tanda vital yang menunjukan adanya infeksi.
Berikan antibiotika sesuai program dokter.
 3. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN