Page |1

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA
STIKes PANTI WALUYA MALANG

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :

Panduan pengkajian model Gordon sesuai dengan NANDA

POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN

Kaji pasien mengenai :

Arti sehat dan sakit bagi pasien

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Perlindungan terhadap kesehatan :
Program skrining:
a. Ya
b. Tidak
Keterangan…………………………………………………………………………………………………………………..
Kunjungan ke pusat pelayanan ksehatan
a. Ya
b. Tidak
Keterangan…………………………………………………………………………………………………………………..
Diet :
Jenis makanan yang sering dikonsumsi…………………………………………………………………………..
Latihan dan olahraga
a. Ya
b. Tidak
Keterangan…………………………………………………………………………………………………………………….
Manajemen stress (tindakan yang dilakukan)
Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
Faktor
ekonomi………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan diri sendiri :
Payudara
a. Ya
b. Tidak
Riwayat medis keluarga
Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
 Page |2

Pengobatan yang sudah dilakukan.

Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…....................................................................................................................................................................................
............
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.
Pengkajian Dasar:
Kesadaran:……………………………………………………………………………………………………………………
…
Denyut
nadi:…………………………………………………………………………………………………………………….
Respirasi:………………………………………………………………………………………………………………………
…
Tekanan
darah:………………………………………………………………………………………………………………..

Kesimetrisan wajah
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Mata
Memiliki kaca mata? Jika ya apa digunakan? Adanya katarak? Adanya arcus senillis?
Pandangan kabur? Penurunan penglihatan ketika malam? Mata kering? Resiko mata
terinfeksi?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Pendengaran
Penggunaan alat bantu dengar? Membran timpani menipis? Serumen telinga bagian luar?
Penurunan pendengaran pada nada atau suara befrekuensi tinggi (presbycusis) ? Telinga
luar menjadi lebar , panjang dan kaku? Nyeri pada telinga bagian dalam/luar?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Mulut
Penurunan jml saliva ( berfungsi dalam melindungi gigi dan dari bakteri) ? Kesulitan
dalam berbicara dan mengunyah? Penurunan kemampuan indra pengecap? Penurunan
kemampuan merasakan haus? Peningkatan caries dental? Adanya perdarahan gusi?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Hidung
Penurunan kemampuan untuk mencium bau?
 Page |3

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Kesimpulan:

POLA METABOLIK – NUTRISI

Kaji pasien mengenai :
Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Porsi yang dihabiskan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
…
Kepuasan akan berat badan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Persepsi akan kebutuhan metabolic
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Faktor pencernaan :
Ketidaknyamanan
a. Ya
b. Tidak
 Page |4

Keterangan……………………………………………………………………………………………………………………
…
Rasa dan bau rongga mulut
Keterangan…………………………………………………………………………………………………………………….
Gigi (kondisi gigi)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Mukosa mulut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Mual atau muntah
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Pembatasan makanan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Alergi makanan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Data pemeriksaan fisik yng berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)
BB:
TB:
BMI:

Kulit
Adanya garis keriput atau tidak? Adanya chery spots? Adanya kulit kering atau tidak?
Dermatitis? Penurunan jumlah rambut pada kulit? Penurunan elastisitas kulit? Terjadi
penipisan lemak pada telapak kaki? Penurunan indra perasa terhadap panas, getaran dan
tekanan atau sentuhan? Berapa kali mengalami injury? Waktu yang dibutuhkan luka
untuk sembuh? Riwayat kanker kulit?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Endokrin
Penurunan produksi hormone
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………kadar gula
darah……………………………………………………………………………………………………………………………
….
Kesimpulan:
 Page |5

POLA ELIMINASI
Kaji pasien mengenai :
Kebiasaan pola buang air kecil :
Frekuensi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Jumlah
(cc)……………………………………………………………………………………………………………………..,
Warna……………………………………………………………………………………………………………………………
., Bau
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nyeri……………………………………………………………………………………………………………………………
….
Nokturia………………………………………………………………………………………………………………………
….
Kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Kebiasaan pola buang air besar :
Frekuensi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Jumlah
(cc)……………………………………………………………………………………………………………………..,
Warna……………………………………………………………………………………………………………………………
., Bau
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nyeri……………………………………………………………………………………………………………………………
….
Nokturia………………………………………………………………………………………………………………………
….
Kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Keyakinan budaya dan kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Kemampuan perawatan diri :
Mampu ke kamar mandi
a. Ya
b. Tidak
Mampu membersihkan diri sendiri
a. Ya
b. Tidak
Penggunaan bantuan untuk ekskresi (laxative?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...

Kesulitan untuk memulai eliminasi uri/alvi

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
 Page |6

Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat)

Distensi kandung kemih
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Disuria
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Tanda dan gejala BPH
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Hasil lab yang mendukung (GFR tidak melebihi 30-40%)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Distensi abdomen (pelebaran kolon)
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Auskultasi Bising usus

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Seksualitas (cara lansia mengekspresikan rasa saying pada pasangan / keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………….......
...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Kesimpulan:

POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kaji pasien mengenai :
Aktivitas kehidupan sehari-hari
(mulai bangun sampai kembali istirahat malam hari)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Aktivitas menyenangkan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Keyakinan tenatng latihan dan olahraga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
 Page |7

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
a. Ya
b. Tidak
Keterangan…………………………………………………………………………………………………………………..
Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)
Pernapasan:
Penurunan reflex batuk?, ekspirasi memndek? Inspirasi memanjang? Penurunan recoil
pada dada? Apakah suatu keharusan (terasa nyaman) tidur di kursi atau di tempat tidur
namun diganjal bantal untuk ditinggikan? Suara nafas tambahan?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Musculoskeletal :
Adanya nyeri pada otot? Penurunan kekuatan mencengkram? Perasaan tidak aman
ketika ambulasi / berjalan? Kapan Stiffness atau kekakuan dirasakan? Apakah kekakuan
menghilang ketika aktivitas atau olahraga? Penurunan kemampuan mobilisasi (akibat
perubahan cairan dan elektrolit) ? Resiko mikrofraktur yang terjadi pada tulang pelvic,
vertebrae, humerus (karena gangguan keseimabangan / fall risk)? Adanya atrofi otot?
Kekuatan otot? Paralisis? Kifosis?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Neurologi :
Perubahan dalam kemampuan mengingat
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Kemampuan untuk meneruskan aktivitas yang berkaitan aktifitas kognitif (mengatur
keuangan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Dizziness atau pusing
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
 Page |8

Riwayat jatuh dan terpleset

…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Kesimpulan:

POLA ISTIRAHAT – TIDUR

Kaji pasien mengenai :
Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang
tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Jadwal istirahat dan relaksasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Gejala gangguan pola tidur
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Kesimpulan:

POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Kaji pasien mengenai :
Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman, pendengar, perasa, peraba)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
 Page |9

Penggunaan alat bantu indra

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Keyakinan budaya terhadap nyeri
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis (MMSE), ketidaknyamanan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Kesimpulan:

POLA KONSEP DIRI – PERSEPSI DIRI

Kaji pasien mengenai :
Keadaan sosial : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
 P a g e | 10

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, gidak mau
berinteraksi)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Kesimpulan:

POLA HUBUNGAN – PERAN

Kaji pasien mengenai :
Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Efek terhadap status kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Pentingnya keluarga
Struktur dan dkungan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
 P a g e | 11

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Proses pengambilan keputusan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Pola membersarkan anak
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Hubungan dengan orang lain
Orang terdekat dengan klien
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Kesimpulan:

POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

Kaji pasien mengenai :
Masalah atau perhatian seksual
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami/istri
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
Efek terhadap kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
 P a g e | 12

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)
(Kaji jika ada keluhan atau lansia bisa terbuka)
Vaginal dryness
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Benjolan pada payudara
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Apakah ada hemoroid
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Gangguan ereksi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Kesimpulan:

POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING

Kaji pasien mengenai :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Tingkat stress yang dirasakan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Strategi koping yang biasa digunakan
 P a g e | 13

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………… Kesimpulan:

POLA KEYAKINAN – NILAI

Kaji pasien mengenai :
Latar belakang budaya/etnik
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Tujuan kehidupan bagi pasien
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Pentingnya agama/spiritualitas
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat mempengaruhi
kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Kesimpulan:
 P a g e | 14

9. Pengkajian Fungsional
Klien a. KATZ Indeks :
1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi
2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
3) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
5) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
6) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi fungsi yang
lain
7) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang meolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun ia anggap mampu.

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2. Minum Frekuensi :
5 10 Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda
5 – 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi
menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)
5. Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
 P a g e | 15

9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :
5 10
Konsistensi
11. Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :
5 10
Warna :
12. Olah raga/latihan Frekuensi :
5 10
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan Jenis :
5 10
waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
A. 130 : Mandiri
B. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
C. 60 : Ketergantungan total

10. PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan orang lain
..............................................................................................................................................................................
.. b. Hubungan dengan orang lain
..............................................................................................................................................................................
.. c. Peran dalam kelompok
................................................................................................................................................................................
d. Kesedihan yang dirasakan
..............................................................................................................................................................................
.. e. Stabilitas emosi
..............................................................................................................................................................................
.. f. Perhatian dari keluarga
..............................................................................................................................................................................
.. g. Perlakuan yang salah dalam kelompok
................................................................................................................................................................................

11. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

 P a g e | 16

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No. Kriteria
Kognitif Maks. Klien
Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
1 Orientasi
Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi …………..
5
 Kota ………………
 Panti Wreda ……………
 Wisma .....
 P a g e | 17

Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik

untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
2 Registrasi 3 disebutkan)
 Objek ...
 Objek ...
 Objek ...
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat
 93
Perhatian
3 5  86
& Kalkulasi
 79
 72
 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no.
4 Mengingat 3 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing objek.

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan

namanya pada klien
 Misal: jam tangan
 Misal pensil
Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu poin
 Pertanyaan benar 2 buah: tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah:
 “Ambil kertas ditangan anda, lipat dua buah, dan
taruh di lantai”
5 Bahasa 9  Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin:
 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai

Interprestasi hasil :
24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
 P a g e | 18

ANALISA DATA

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
 P a g e | 19

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TANGAN
 P a g e | 20

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Umur : Puskesmas :

NO DIAGNOSA TUJUAN &

TGL INTERVENSI RASIONAL TTD
DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDAR
 P a g e | 21

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL NO. TTD

TINDAKAN KEPERAWATAN
DX KEP.
 P a g e | 22

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL NO. TTD

EVALUASI KEPERAWATAN
DX KEP.
 P a g e | 23

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1. Kelengkapan definisi Lansia 20
2. Kelengkapan Klasifikasi lansia 20
3. Kelengkapan Perubahan yang terjadi pada 20
Lansia
4. Konsep penyakit yang dialami Lansia 20
 Definisi Penyakit
 Etiologi Penyakit
 Diagnosa Keperawatan yang mungkin
muncul
 Intervensi keperawatan
5. Kelengkapan Patofisiologi 20

JUMLAH 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing Puskesmas

 P a g e | 24

FORMAT PENILAIAN
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU
DI PUSKESMAS

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1. Pengkajian 30
2. Analisa Data 10
3. Daftar Diagnosa Keperawatan 10
4. Intervensi keperawatan 10
5. Implementasi Keperawatan 30
6. Evaluasi keperawatan 10

JUMLAH 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing Puskesmas

 P a g e | 25

FORMAT PENILAIAN SIKAP

MAHASISWA AKPER PANTI WALUYA MALANG

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1. DISIPLIN 10
1. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
2. Ketaatan dalam menjalankan tugas
3. Kesungguhan dalam menjalankan tugas
2. TANGGUNG JAWAB 10
1. Kesungguhan dalam menyelesaikan tugas
2. Ketetapan waktu dalam menyelesaikan
tugas
3. Kemampuan dalam menyelesaikan tugas
3. CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10
1.Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan
yang ditugaskan
2.Sistematika dalam menjalankan tugas
4. INISIATIF DAN KREATIFITAS 10
1.Melaksanakan tanpa menunggu perintah
orang lain
2.Tanggapan terhadap kesulitan atau
hambatan dalam menyelesaikan tugas
5. STABILITAS EMOSI 10
1. Kemampuan mengenali keunggulan /
kelebihan diri sendiri
2. Kemampuan mengenali kelemahan diri
sendiri
3. Kesanggupan penyesuaian diri dengan
lingkungan
6. KEJUJURAN 10
1. Pemahaman terhadap wewenangnya
2. Ketulusan dalam melaksanakan tugasnya
3. Kemampuan untuk megemukakan
pendapat dengan baik dan rasional
7. HUBUNGAN YANG SERASI DENGAN ORANG 10
LAIN
1. Interaksi dengan atasan
2. Interaksi dengan staf keperawatan
3. Interaksi dengan teman
 P a g e | 26

8. KERJASAMA DENGAN TEMAN 10

1. Kemampuan untuk menerima saran /
pendapat dari teman dengan hati terbuka
2. Kemampuan untuk memberi saran /
pendapat maupun bantuan kepada teman /
orang lain
9. PENAMPILAN 10
1. Kerapian, keserasian dan kebersihan
pakaian
2. Sikap waktu bicara
10. CARA KERJA DALAM BERTUGAS
1. Kecakapan / penguasaan dalam bidang
teknis / tugasnya
2. Ketepatan dan kemampuan dalam
mejalankan tugasnya
3. Hasil yang dicapai.

JUMLAH 100

Tanggal dan Paraf Pembimbing Puskesmas

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

 P a g e | 27

I. PERSIAPAN:
1. Identifikasi Masalah 30
2. Membuat SAP/ SATPEL
3. Penggunaan Metode
4. Penggunaan Media

II. PELAKSANAAN :
1.Melakukan pendekatan secara tepat 50
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Cara penyampaian:
 Penggunaan bahasa:
 Tepat dan benar
 Sistematis
 Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat/
motivasi peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)

III. EVALUASI :
 Peserta kooperatif selama penyuluhan 20
 Mengerti isi penyuluhan
 Memilik motivasi untuk melaksanakan
 Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi penyuluhan

JUMLAH

Tanggal dan Paraf Pembimbing Puskesmas