KEMENTERIAN KESEHATAN RI Nomor Urut : 01/12/2018

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA :

N.I.M. :

TEMPAT PRAKTEK :

PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan : 08 Desember 2018

Kondisi/kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E

KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a : Ny. Nunik Ariyani

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kedungrandu – Banyumas

Status : G3P2A1

I. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
Pasca Sectio Caesarea (SC)
B. CATATAN KLINIS :
Hb : 14
Golongan darah : B
Anastesi : Anastesi Blok Lumbal
*)
Coret yang tidak perlu
C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT) :
Medikamentosa : Cetatoxime, sulfas ferrosus dan asam mefenamat.

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

Mohon diberikan tindakan fisioterapi kepada pasien atas nama Ny. Nunik Ariyani,

29 tahun, dengan diagnosis pasca Sectio Caesarea (SC).

II. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL : 05 Desember 2018

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 A. ANAMNESIS (AUTO/ HETERO*))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh nyeri disertai luka sayatan

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke RS Banyumas pada tanggal 03 Desember sore atas dasar

rujukan dari puskesmas. Dokter di puskesmas memberikan rujukan ke RS

dikarenakan adanya riwayat operasi sesar pada persalinan sebelumnya.

Setelah melakukan pemeriksaan USG di RS, ternyata bayi dalam posisi

melintang. Keesokan harinya dilakukan operasi dijam 11 pagi sampai 12.30

siang yang kemudian dibawa ke ruang anggrek (C1). Setelah opersi, pasien

mengeluh nyeri pada perut bawah, didaerah luka sayatan dan sekitarnya.

Pasien merasakan nyeri bertambah ketika bergerak , berpindah posisi, dan

berkurang ketika pasien dalam posisi berbaring dibed.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pada persalinan sebelumnya, anak pertama dilahirkan melalui sectio

caesarea sekitar 7 tahun yang lalu karena riwayat hipertensi pada saat itu.

Pasien juga pernah keguguran sebelum kelahiran anak pertama.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, maupun jantung.

5. RIWAYAT PRIBADI ( KETERANGAN UMUM PENDERITA ) :

Pasien tidak memiliki penyakit yang menyertai setelah tindakan sectio

caesarea.

6. RIWAYAT KELUARGA :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan

tindakan sectio caesarea.

7. ANAMNESIS SISTEM :
a) Kepala dan Leher :
Pasien tidak mengeluh pusing dan kaku leher
b) Kardiovaskuler :
Pasien tidak merasakan debar-debar di dada
c) Respirasi :
Pasien tidak mengeluh sesak napas.
d) Gastrointestinalis :
Pasien tidak mengeluh kembung dan tidak mengeluh apapun.
e) Urogenitalis :
Pasien masih menggunakan kateter dan masih merasakan BAK
f) Muskuloskeletal :
Pasien masih merasakan nyeri pada luka sayatan dan sekitarnya terutama

saat bergerak
g) Nervorum :

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 Pasien tidak mengeluhkan kesemutan, mati rasa, dan rasa kebas.

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1 TANDA-TANDA VITAL :
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Denyut nadi : 82x / menit
c) Pernapasan : 20x/ menit
d) Temperatur : 36,5o C
e) Tinggi badan : 160 cm
f) Berat badan : 91 (sebelum melahirkan)

1.2 INSPEKSI :
Statis : Pasien masih berbaring di bed, pasien masih menggunakan kateter,

ukuran kaki tampak normal, terdapat sayatan yang di jahit pada bawah

pusar yang tertutup kasa.

Dinamis : Pada saat berpindah posisi, pasien terlihat menahan nyeri dan

memegang luka sayatan. Tidak tampak adanya gangguan pada anggota

gerak.

1.3 PALPASI :
Suhu di area sekitar sayatan tidak ada perbedaan dengan daerah lain.

1.4 PERKUSI :
Tidak dilakukan,

1.5 AUSKULTASI :
Tidak dilakukan.

1.6 GERAKAN DASAR :

a) Gerak aktif :
Pada anggota gerak atas, pasien mampu bergerak aktif, full ROM

tanpa ada keluhan nyeri pada area sayatan sedangkan untuk anggota gerak

bawah, gerak ekstensi, abduksi dan adduksi hip dapat full ROM di kedua

tungkai secara aktif dan pada gerakan fleksi hip secara aktif tidak full

ROM dan tidak nyeri.

b) Gerak Pasif :
Anggota gerak bawah dapat digerakan secara full ROM tanpa nyeri

untuk gerkan ekstensi, abduksi, dan adduksi hip. Namun untuk gerakan

fleksi hip adanya nyeri yang dikeluhkan disekitar incisi (sayatan) saat

dilakukan gerakan secara full ROM dikedua tungkai.

c) Gerak Isomerik Melawan Tahanan :

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 Pasien belum mampu bergerak isometrik melawan tahanan karena

adanya nyeri luka incisi.

1.7 KOGNITIF, INTRAPERSONAL, INTERPERSONAL :

Kognitif : pasien mampu mengetahui orientasi ruang dan waktu dengan

baik
Intrapersonal : pasien memiliki keinginan dan motivasi untuk sembuh dan

dapat beraktivitas kembali.

Interpersonal : pasien mampu mengikuti arahan dari terapis.

1.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS :

a) Kemampuan fungsional dasar
Pasien mampu berganti posisi dari terlentang ke miring secara mandiri.

Kemampuan duduk belum dapat diukur karena pasien belum boleh duduk.
b) Aktivitas fungsional
Pasien belum mampu mandi sendiri (seluruhnya dibantu) dalam hal

berpakaian, pasien dibantu sebagian dalam melakukannya, pasien belum

pergi ke toilet karena masih belum mampu.

c) Lingkungan Aktivitas
Pasien masih berada pada kamar C1 ruang anggrek. Pasien dalam satu

ruangan dengan pasien pasca melahirkan lainnya yang jarak antar bed

terlalu sempit. Letak toilet jauh dari kamar pasien.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A/ FT B/ FT C/ FT D/ FT E*)

2.1 Pemeriksaan nyeri dengan VDS (Verbal Description Scale)
Kriteria nyeri dengan skala VDS yaitu sebagai berikut :
1 = tidak nyeri
2 = nyeri sangat ringan
3 = nyeri ringan
4 = nyeri tidak begitu berat
5 = nyeri cukup berat
6 = nyeri berat
7 = nyeri tidak tertahankan
Hasil pemeriksaan awal nyeri diam = ringan
2.2 Pemeriksaan DVT
Hasil (-) ; tidak ditemukan trombosis. Pasien tidak merasakan nyeri di area

tungkai bawah ketika kaki dorso fleksikan dan ditekan. Indikasi bahwa pasien

boleh dilatih.
2.3 Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan indeks katz

no Jenis aktivitas Kriteria

1 Mandi Mandiri Sebagian dibantu Seluruhnya

dibantu

2 Berpakaian Mandiri Sebagian dibantu Seluruhnya

dibantu

3 Pergi ketoilet Mandiri Memerlukan bantuan Tidak dapat pergi

ke WC

4 Berpindah Tanpa bantuan Dengan bantuan Tidak dapat

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 melakukan

5 BAB & BAK Dapat dikontrol Kadang ngompol/ Dibantu

defekasi seluruhnya

6 Makan Tanpa bantuan Sebagian dibantu Seluruhnya

dibantu

Klasifikasi penilaian

Nilai A : mandiri untuk 6 aktivitas

Nilai B : mandiri untuk 5 aktivitas

Nilai C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain

Nilai D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain

Nilai E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain

Nilai F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan satu fungsi

lain

Nilai G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas.

Hasil pemeriksaan awal pasien teremasuk kategori F

3. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment : adanya nyeri disekitar luka incisi, adanya potensial deep vein

thrombosis (DVT), adanya penurunan elastisitas otot perut.

Functional limitation : adanya gangguan toileting ( pergi ketoilet, mandi), selft care

( berpakaian, transfer ambulasi)

Participation restriction : pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari terkait

lingkungan sosialnya, seperti bekerja ataupun melakukan hobi pasien.

4. PROGRAM/ RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN
Jangka pendek : menurunkan nyeri pada daerah luka incisi, mencegah

terjadinya DVT, mengembalikan elastisitas otot perut, mengembalikan

kemampuan fungsional dalam hal transfer ambulasi

Jangka panjang : pasien dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari dan

melakukan hobinya.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI
a. Teknologi Fisioterapi
1) Teknologi Alternatif
1. Breathing exercise
2. Latihan active
3. Latihan kontraksi otot perut
4. Latihan otot dasar panggul
5. Transfer- ambulasi
6. Massage
2) Teknologi yang dilaksanakan
(Argumentasi/alasan mengapa ini dilaksanakan)

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 1. Breathing exercise
Merupakan suatu latihan pernafasan dengan menarik nafas dari hidung

ditahan sebentar lalu dihembuskan secara perlahan. Latihan ini bertujuan

untuk memelihara dan meningkatkan pengembangan thorax sehingga

volume paru meningkat.

2. Active movement
Merupakan latihan gerak yang dilakukan mandiri oleh pasien tanpa

adanya bantuan. Biasanya active movement dilakukan pada anggota gerak

pasien. Latihan ini bertujuan untuk memelihara kekuatan dan daya tahan

otot pasien, terutama pada anggota gerak

3. Latihan kontraksi otot perut
Merupakan latihan yang memfokuskan pada otot perut agar

berkontraksi dan merileksasikan punggung. Latihan ini bertujuan untuk

menstabilkan punggung bawah agar nyeri punggung bawah dapat di

cegah. Selain itu juga untuk penguatan otot perut.

4. Latihan otot dasar panggul
Merupakan latihan yang berguna untuk mencegah terjadinya

inkontinensia urin dengan penguatan otot-otot dasar panggul.

5. Transfer ambulasi
Merupakan latihan untuk berpindah posisi tubuh maupun berpindah

dari tempat satu ketempat lainnya. Latihan ini bertujuan untuk

mempercepat mobilisasi pasien agar mandiri dalam melakukan aktivitas

fungsional.

b. Edukasi
Sebaiknya pasien menyusui dalam posisi duduk, mengganti popok bayi

dengan posisi duduk, boleh melakukan program hamil setelah 5 tahun lebih agar

tidak beresiko pada kehamilan selanjutnya, sering bergerak atau latihan aktif

dirumah.

3. RENCANA EVALUASI
Mengukur skala nyeri dengan VDS, pengecekan DVT dengan Homan’s

sign, pengukuran aktivitas fungsional dengan indek katz.

5. PROGNOSIS :
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Sanam : Bonam
Quo ad Fungsionam : Bonam
Quo ad Cosmeticam : Bonam

6. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
Tanggal, 5 Desember 2018
1. Latihan breathing

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 Pasien terlentang di bed. Pasien diminta mengambil napas, di tahan sebentar

dan dihembuskan lewat mulut. Pengulangan sampe 3 kali

2. Latihan aktif

Pasien terlentang dibed. Pasien diminta menggerakkan kepala. Menekukkan

kepala ke depan hingga dagu menyentuh dada dan kembali seperti posisi awal,

menekukkan kepala kesamping kanan dan samping kiri secara bergantian,

menolehkan kepala ke kanan dan ke kiri secara bergantian. Dilakukan sebanyak 2 x

8 hitungan. Pasien dininta menggerakan anggota gerak atas latihan menekuk dan

meluruskan kembali siku, mengangkat lengan sampai atas kepala lalu

nenurunkannya, meletakkan tangan dibahu dan nemutar mutar sendi bahu arah ke

depan dan belakang. Dilakukan sebanyak 2x8 hitungan setiap gerakan persendian

pasien diminta menggerakan anggota gerak bawah. Latihan menekuk dan

meluruskan kaki dan lutut, memutar kaki kedalam dan keluar. Gerakan ini

dilakukan sebanyak 2x8 hitungan setiap persendian.

Tanggal 6 Desember 2018

Latihan diawali sepetu latihan harus pertama, dosis latihan 3x8 gmhitungan

dan duduk bersandar dibes serta ditambah dengan latihan;

1. Kontraksi otot perut

Pasien terlentang dengan kedua kaki menekuk lalu mengangkat sedikit bahu

dan menekuk kepala hingga dagu menyentuh dada. Kemudian pasien diminta

menekankan perut dibed, ditahan sampai 3 detik lalu dikendorkan ke posisi awal

latihan ini dilakukan sampai 8 kali pengulangan.

2. Latihan otot dasar panggul

Pasien terlentang dengan tangan disamping badan dan kedua lutut ditekuk.

Pasien diminta untuk mengkontraksikan otot otot dasar panggul dengan gerakan

seperti menahan BAB/BAK, tahan 5 hitungan lalu dikendorkan menggerakan

dilakukan sampai 5 kali pengulangan.

3. Latihan transfer

Latihan miring: pasien terlentang pasien diminta menekuk salah satu lutut,

meletakkan tangan yang berlawanan dengan posisi miring pasien untuk memegang

daerah incisi dan yang satunya lurus keposisi miring. Lalu tarik lutut ke arah posisi

miring.

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 Latihan duduk: pasien terlentabg pasien diminta merapatkan kedua tungkai

dan menekuk sedikit lutut salah satu tungkai. Lalu mutar miring tubuh secara

bersamaan dengan kedua tungkai digeser kesisi tempat tidur. Dengan perlahan,

pasien diminta untuk menurunkan kedua tungkai sambil dorong tubuh keposisi

duduk dengan menekankan kedua tangan dibed.

Tanggal 7 desember 2018.

Latihan diawali seperti hari sebelumnya dengan penambahan latihan transfer-

ambulasi lanjutan, yaitu :

Latihan berdiri: pasien duduk ditepi bed. Lalu pasien diminta menumpu berap

badan dengan tangan lalu mengangkat badan dan maju perlahan sampai kaki

menyentuh lantai dan berdiri disamping bed. Tanyakan apakah pasien mengeluh

pusing atau tidak .

Latihan jalan: latihan ini dilakukan diruangan, sekitar bed.

7. EVALUASI
1. Nyeri dengan VDS

T1 T2 T3
Nyeri diam Ringan Tidak nyeri Tidak nyeri
Nyeri tekan Ccukup berat Tidak begitu berat Ringan
Nyeri gerak berat Cukup berat Tidak begitu berat

2. Homan’s sign untuk cek DVT

T1 T2 T3
Homan;s sign (-) (-) (-)

Tidak ada trombosis

3. Kemampuan fungsional dengan index katz

T1 T2 T3
Mandi Ketergantungan Dibantu sebagian Mandiri
Berpakaian Dibantu sebagian Mandiri Mandiri
Toileting ketergantungan Perlu bantuan Mandiri
Berpindah Ketergantungan Dengan bantuan Mandiri
BAB & BAK Ketergantungan Mandiri Mandiri
Makan Mandiri Mandiri Mandiri

8. HASIL TERAPI TERAKHIR

Pasien dengan nama Ny. Nunik Ariyani, usia 29 tahun setelah mendapatkan terapi

selama 3 kali didapatkan hasil berupa penurunan nyeri, baik nyeri diam, nyeri tekan,

maupun nyeri gerak. Pasien masih merasakan nyeri ketika dari duduk ke berdiri secara

spontan dan cepat, berjongkok . tidak ditemukan adanya trombosis. Terkait dengan

kemampuan fungsional pasien mendapat skor A karena sudah mandiri disemua aktivitas.

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018

 9. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK

,
PEMBIMBING

(.............................................)
NIP.

10. CATATAN TAMBAHAN

Blanko Laporan Status Klinik / Praktik Klinik 2017-2018