ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS EVLOVED

STEMI ANTERIOEXTENSIVE ONSET 12 JAM KILLIP II TIMI 8/14, DIABETES
MELITUS TIPE II HIPERTENSI GRADE I, CKD STAGE V
1. Identitas klien
Ny. S seorang perempuan 42 tahun no rekam medis C722080 seorang ibu rumah
tangga terdiagnosa penyakit STEMI Anterioekstensive onset 12 jam KILLIP II TIMI
8/14, DM Tipe II. Hipertensi grade I, CKD stage V
2. Riwayat penyakit
Klien mengatakan pagi hari sebelum masuk RS mengeluh nyeri dada sebelah kiri
sampai punggung seperti diremas, nyeri dirasakan 30 menit saat pasien bangun tidur.
Klien mengatakan saat itu muncul sesak napas dan keringat dingin sampai baju basah. 1
bulan Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan beraktifitas lebih berat dari
biasanya, sering terbangun pada malam hari karena sesak napas, tidur dengan 1-2 bantal.
Saat nyeri dirasakan klien hanya beristirahat, kemudian nyeri yang dirasakan semakin
berat, klien dibawa ke RS Panti Wilasa. Klien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi
pada pukul 18.00, di IGD TTV klien Tekanan darah: 152/110 mmHg, Nadi: 108x/menit,
RR: 28 X/menit, Spo2: 98%, GDS= 199. Hasil Pemeriksaan JVP R 3cm H2O, terdapat
ronchi basah halus di 1/3 basal paru, dan rontgen thorax cardiomegali LA, LV, dan
elongasi aorta. Hasil pemeriksaan CKMB 228 U/L, Troponin >50.000. Saat pengkajian
pada 14/11/2018 jam 16.30, klien perawatan hari keempat, mengatakan lemas dan sesak
napas. Klien direncanakan untuk program Percutaneous Coronary Intervention dan
hemodialisa namun menolak. Hasil pemeriksaan TTV: Tekanan darah 140/100 mmHg,
Nadi: 102x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 98%. Klien terpasang O2 3 liter, Infus NaCL
0,9% 10tpm, Heparin 6000Unit/jam, Lantus 0-0-15 Unit, Novorapid 6-6-6 Unit.
3. Pengkajian focus dan Masalah keperawatan
Masalah keperawatan pertama yaitu gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolar kapiler didapatkan dari data klien mengeluh sesak napas, Klien
mengatakan sesak napas jika posisi tidur,tampak klien pada posisi duduk, RR : 26x/menit,
Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax 10/11/2018 Cardiomegaly (LV,LA), Gambaran edema
pulmonum, Hasil USG Abdomen: efusi pleura dupleks.
 Masalah keperawatan kedua yaitu Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas (00029) didapatkan dari hasil pemeriksaan EKG 14/11/2018 Q
patologis di V1,V2,V3 (OMI Anterior), ST Elevasi I, aVL, V5, V6 (Infark lateral),Hasil
pemeriksaan fisik terdengar ronchi basah halus 1/3 basal, Hasil pemeriksaan enzim jantung
IGD (10/11/2018) CKMB 29 (H), Troponin >50.000, Tekanan darah=140/100 mmHg, Nadi=
102x/menit.
Masalah keperawatan ketiga yang diangkat yaitu kelebihan volume cairan
berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi. Pada pengkajian tampak edema
pada ektremitas bawah pitting 1, gambaran edema pulmonum, balance cairan +357.5 ml,
nilai Albumin 2.5 mg/dl, asam urat 8.9 mg/dl, Ureum 91 mg/dl (H), Kreatinin 4.79
mg/dl(H)Hasil rontgen thorax terdapat peningkatan ekogenisitas korteks kedua ginjal
sesuai Brenbridge II =gambaran proses kronis.
Masalah keperawatan keempat yaitu resiko ketidakstabilan gula darah didapatkan
dari klien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun namun tidak rutin
kontrol, Hasil GDS 14/11/208 jam 16.00 =126, HbA1C= 11.6%. Saat pengkajian klien
mengatakan tidak mau pasang ring jantung dan cuci darah karena takut, klien selalu
menanyakan kapan pulang. Masalah yang muncul dari data tersebut adalah ansietas.
Didapatkan Skor HARS=17 (Sedang), klien juga tampak seringkali menangis tanpa
sebab.

4. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi dilakukan pada tanggal 14,15,16,17,19 November 2018. Pada
masalah keperawatan gangguan pertukaran gas, implementasi yang dilakukan yaitu
dengan memposisikan semi fowler, kolaborasi pemberian terapi oksigen 3 lt monitor pola
pernapasan, dan kolaborasi pemberian bicnat 500 mg/8jam. Evaluasi yang didapatkan
yaitu klien Klien mengatakan sesak napas berkurang, namun saat beraktifitas ringan
masih sesak napas.
Implementasi pada masalah keperawatan penurunan curah jantung yaitu monitor
nyeri dada, monitor irama jantung, kecepatan denyut jantung,Auskultasi suara jantung
dan paru adakah ronkhi, monitor fungsi ginjal (BUN, kreatinin), mempertahankan
lingkungan yang kondusif untuk istirahat, Instruksikan pasien menghindari valsava
 manuver (mengejan saat BAB), kelola obat laksatif, dan anti mual (Laxadyne), kelola
obat-obatan untuk mencegah nyeri dan iskemia (Isosorbid dinitrat, micardis,
atorvastation, dan heparin). Klien mengatakan sesak napas berkurang, tekanan darah
100/70 mmHg, dan tidak ada nyeri dada.
Dalam mengatasi masalah keperawatan kelebihan volume cairan, dilakukan
monitoring balance cairan, kolaborasi pemberian furosemide 20 mg/24 jam, kemudian
terapi diganti perjam 10 mg/jam dengan syringe pump, monitoring ureum kreatinin,
mengkaji edema. Hasil yang didapatkan K=klien mengatakan kakinya masih bengkak,
tampak edema ekstremitas bawah derajat I, Ureum 171,BC/24jam, Infus = 768
;sp=10;minum 1000cc; Total=1778 Output: Urin=1000;IWL: 750; Total=1750, Balance
cairan= +28
Pada masalah resiko ketidakstabilan gula darah dilakukan monitor kadar glukosa
darah, memberikan input cairan yang sesuai, kolaborasi pemberian insulin Lantus dan
Novorapid sesuai dosis, menginstruksikan pada keluarga mengenai manajemen diabetes
selama periode sakit termasuk penggunaan insulin, monitor asupan cairan. Pada hari
kelima perawatan dilakukan pemeriksaan GDS, hasilnya 80 mg/dl. Meski hasil GDS
normal, namun tetap ditegakkan masalah resiko ketidakstabilan gula darah karena sebagai
pencegahan hiperglikemi dan hipoglikemi pasien diabetes melitus.
Masalah ansietas yang dialami klien karena takut dengan tindakan PCI dan
hemodialisa yang akan dilakukan teratasi dengan kolaborasi DPJP untuk menjelaskan
prosedur tersebut, memotivasi klien dan keluarga, mendorong keluarga untuk menemani
klien, mendorong klien mengungkapkan perasaannya dan menginstruksikan klien
menggunakan teknik distraksi untuk mengurangi kecemasan (terapi spiritual). Klien
sudah bersedia dilakukan tindakan hemodialisa.
5. Nasihat pada waktu pulang
Klien belum diperbolehkan pulang, klien diprogramkan untuk pemasangan double
lumen persiapan hemodialisa tanggal 21/11/2018. Klien menjalankan terapi hemodialisa
pada tanggal 22/11/2018 dan 26/11/2018. Pada post program hemodialisa kedua,tanggal
26/11/2018 klien mengalami Acute Lung Oedem dan apneu, klien kemudian dipindahkan
ke ruang ICCU pada 27/11/2018.