SURAT REKOMENDASI

SELEKSI BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA – DOMPET DHUAFA

TAHUN 2019

Nama Calon : ………………………………………………

Universitas : ………………………………………………
Jurusan : ………………………………………………

Kepada pemberi rekomendasi :

Surat rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran program Beasiswa Aktivis Nusantara (BAKTI NUSA)
Dompet Dhuafa. Calon tersebut diatas berminat menjadi peserta program BAKTI NUSA. Program BAKTI
NUSA merupakan program pengembangan kepemimpinan bagi aktivis mahasiswa untuk membentuk
pemimpin berkarakter dan kompeten yang berperan aktif di tengah masyarakat demi terwujudnya
Indonesia berdaya. Jawaban terhadap pertanyaan dibawah ini akan sangat membantu kami
dalam menilai calon peserta program.
Pertanyaan Jawaban

Berapa lama Anda telah mengenal calon dan

dalam hubungan apa?

Apa bakat atau kelebihan calon?

Apa kelemahan calon?

Adakah hambatan medis atau emosional yang

dapat mempengaruhi prestasi calon dalam
mengikuti program? Bila ada mohon jelaskan.
Nilailah calon dan bandingkan dengan mahasiswa lain yang Anda kenal. Beri tanda centang ( ) pada
kolom yang sesuai.

Di bawah Di atas
Rata-rata
Aspek Penilaian Rata-rata Rata-rata

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kemampuan intelektual

Kemampuan pengungkapan lisan

Kemampuan pengungkapan tertulis

Kematangan emosional

Imajinasi dan kreativitas

Potensi untuk berkembang

Motivasi pribadi

Kerja sama dengan orang lain

Pemberi rekomendasi

Nama : …………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
HP : …………………………….......................................
Email : …………………………………………………………………

………………………………………, ………………….

(…………………………….)