LAPORAN KASUS

KANKER PAYUDARA

Oleh :
Ni Putu Emi Januantari
H1A 014 054

Pembimbing :
dr. Ramses Indriawan, Sp.B(K)Onk

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA DI BAGIAN/ SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah kanker yang berkembang dari jaringan payudara. Ini adalah
kanker invasif yang paling umum pada wanita. Faktor risiko untuk mengembangkan kanker
payudara meliputi: jenis kelamin perempuan, obesitas, kurangnya latihan fisik, minum
alkohol, terapi penggantian hormon selama menopause, paparan radiasi, usia menarche dini
dan usia tua (1). Menurut Badan Internasional Penelitian Kanker, kanker payudara adalah
keganasan wanita yang paling umum di Indonesia dan Malaysia. Tingkat standar usia di
kedua negara hampir sama yaitu 36,2 per 100.000 di Indonesia dibandingkan dengan 37 per
100.000 di Malaysia, sedangkan angka kematian adalah 18,6 per 100.000 penduduk di
Indonesia dibandingkan dengan 14,7 per 100.000 penduduk di Malaysia (2). Diperkirakan
hampir 1,7 juta kasus kanker payudara wanita didiagnosis di seluruh dunia selama 2012,
sekitar 43 per 100.000 penduduk. Hampir seperempat (24%) dari semua kanker payudara
didiagnosis di kawasan Asia-Pasifik (sekitar 404.000 kasus pada tingkat 30 per 100.000
penduduk), dengan jumlah terbesar terjadi di China (46%), Jepang (14 %), dan Indonesia
(12%). Kanker payudara adalah jenis kanker yang paling umum di antara wanita di Asia-
Pasifik, terhitung 18% dari semua kanker. Sekitar 522.000 perempuan (13 per 100.000
penduduk) diperkirakan meninggal akibat kanker payudara secara global selama 2012,
termasuk hampir 116.000 kematian (22%) di seluruh kawasan Asia-Pasifik pada tingkat 8 per
100.000 penduduk. Cina menyumbang sekitar 41% dari kematian kanker payudara
perempuan di wilayah tersebut, diikuti oleh Indonesia (17%) dan Jepang (12%) (3).

Terapi pada kanker payudara harus diawali dengan diagnosa yang lengkap dan akurat
yakni dalam penetapan stadium. Diagnosa dan terapi pada kanker payudara dilakukan
dengan pendekatan humanis dan komprehensif. Tujuan dari terapi kanker pada umumnya
dibagi menjadi 2 yakni tujuan kuratif dan tujuan paliatif. Pada tujuan kuratif, harapan terapi
yang diberikan akan memberikan kesembuhan dan memperpanjang surival. Pada tujuan
paliatif dan simptomatik, terapi yang diberikan akan memperbaiki keadaan umum
penderita dengan sedikit harapan memperpanjang survival (4).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara dimulai ketika sel-sel di payudara mulai tumbuh di luar kendali. Sel-sel
ini biasanya membentuk tumor yang sering terlihat pada x-ray atau dirasakan sebagai
benjolan. Tumor tersebut menjadi ganas (kanker) jika sel-sel dapat tumbuh menjadi
(menyerang) jaringan di sekitarnya atau menyebar (bermetastasis) ke area tubuh yang jauh.
Kanker payudara terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria juga dapat terkena kanker
payudara. Kanker payudara dapat mengenai sel yang melapisi ductus maupun lobulus
payudara (5, 6).
Di Amerika Serikat, sekitar 11.000 wanita berusia <40 tahun didiagnosis setiap tahun
dengan kanker payudara invasif, terhitung 4,7% hingga 4,9% dari semua pasien yang
didiagnosis menderita kanker payudara. Pada wanita Barat, <4% pasien kanker payudara
berusia <35 tahun. Sebaliknya, usia rata-rata saat diagnosis adalah sekitar 10 tahun lebih
rendah di Korea, seperti di negara-negara Asia lainnya, dan proporsi pasien dengan YABC
lebih tinggi di Asia daripada di negara-negara Barat. Menurut Laporan Tahunan 2011 dari
Korea Central Cancer Registry, 13,2% wanita yang didiagnosis menderita kanker payudara
berusia <40 tahun, dan 4,7% berusia <35 tahun (7).

2.2 KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KANKER PAYUDARA

Klasifikasi histopatologi kanker payudara berdasarkan WHO classification of Breast
Cancer dan Japaneese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast
Tumors, yakni (4)

 Malignant (Carcinoma)

1. Non invasive Carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma insitu
2. Invasive Carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
 A1. Papillobular carcinoma
A2. Solid-Lobular carcinoma
A.3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
B1. Mucinouus carcinoma
B2. Medullary carcinoma
B3. Invasive lobular carcinoma
B4. Adenocystic carcinoma
B5. Carcinoma with squamous type
B6. Carcinoma with spindle cell type
B7. Apocrine carcinoma
B8. Carcinoma with cartilagues and osseous type
B9. Tubular carcinoma
B10. Secretory carcinoma
B11. Others

Berdasarkan tipe histopatologi menurut Page 2005

 Pathology evolution of preinvasive breast cancer: the atypical ductal hyperplasia
 Pathology of in situ breast cancer: Lobular carcinoma in situ
 Ductal carcinoma in situ: paget’s disease
 Pathology of invasive breast cancer:
 Pathology of special forms of breast cancer:
o Mucinouus carcinoma
o Medullary carcinoma
o Adenocystic carcinoma
o Apocrine carcinoma
o Secretory carcinoma
o Tubular carcinoma
o Cribiform carcinoma
o Micropapillary carcinoma
o Metaplastic carcinoma
o Mammary carcinoma withosteoclast-like giant cell
o Lipid rich carcinoma
 o Glycogen rich carcinoma
o Neuroendocrine carcinoma
o Inflammatory carcinoma
o Pyllodes tumor
o Sarcoma
o Angiosarcoma
o Malignant lymphoma
o Metastatic tumor to the breast

Setiap keganasan dapat dibedakan menjadi 3 gradasi, dimana gradasi merupakan sebuah
keadaan penilaian variasi sel berdasarkan histopatologi untuk menentukan prognosis dan
optimalisasi pengobatan. Gradasi histologi kanker payudara dibuat berdasarkan pembentukan
tubulus, plemorfisme dari nucleus, jumlah mitosis/mitotic rate, dan dibagi menjadi sebagai
berikut:
 Gradasi I: terdiferensiasi baik
 Gradasi II: terdiferensiasi sedang
 Gradasi III: terdiferensiasi buruk
 Gradasi X: apabila karena berbagai hal, gradasi histologis tidak dapat dinilai

Kanker payudara dengan grade I atau terdiferensiasi baik mempunyai prognosis yang
lebih baik dibandingkan dengan grade II dan grade III (terdiferensiasi sedang dan
terdiferensiasi buruk).

2.3 KLASIFIKASI STADIUM TNM

Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun
AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting) dari tahun
2002. Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada (4):
T= ukuran tumor primer kanker payudara
Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam “cm”, ataupun
radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor.
Tx: tumor primer tidak dapat dinilai
T0: tumor primer tidak ditemukan
Tis: karsinoma insitu
Tis (DCIS): Ductal Carcinoma insitu
Tis (LCIS): Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget): Penyakit Paget pada putting tanpa ada massa tumor

T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang

T1mic : ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran terpanjangt lebih dari 5 cm
T4 : Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau
kulit

Catatan: dinding dada termasuk iga/kosta, otot interkostalis dan otot serrratus anterior, tetapi
tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna).

T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Infiltrasi ke kulit, dalan hal ini termasuk peau d’orange, ulserasi nodul satelit pada
kulit
terbatas pada satu payudara yang terkena
T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit
T4c : Mastitis karsinomatosa (Inflamatory Breast Cancer/IBC)
N = Nodes (Kelenjar Getah bening/KGB)
NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfikssasi, dan konglomerasi (beberapa KGB
menyatu), atau klinis adanya metastasi pada KGB mamaria interna meskipun tanpa
metastasis KGB aksila.
N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada
struktur
lain/jaringan sekitar.
N2b : Klinis metastasi hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat
metastasis pada KGB aksila.
N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasi
pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna dan
metastasis KGB aksila.
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral.
N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Grup Stadium
STADIUM T N M
0 Tis N0 M0
I T1* N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0
IV Tiap T Tiap N M1

2.4 FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang berkaitan dengan insiden kanker payudara antara lain (1):
- Jenis kelamin perempuan,
- Usia yang lebih tua (usia > 50 tahun)
- Riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak menyusui)
- Kadar estrogen yang lebih tinggi,
- Paparan radiasi,
- Riwayat keluarga dengan kanker payudara
- Obesitas
- Merokok
- Kontrasepsi oral mungkin merupakan faktor predisposisi untuk perkembangan kanker
payudara premenopause.
- Diet lemak tinggi,
- Asupan alkohol,
- Kolesterol tinggi
- Kerentanan genetik dapat memainkan peran penting dalam perkembangan kanker
payudara dengan menyebabkan sindrom kanker payudara-ovarium herediter. Ini
termasuk yakni mutasi gen BRCA1, BRCA2, p53 (sindrom Li-Fraumeni), PTEN
(sindrom Cowden), danSTK11 (sindrom Peutz-Jeghers)
2.5 DIAGNOSIS

Anamnesis (8)
a. Keluhan di Payudara dan Aksila
 Adanya benjolan padat
 Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa
nyeri)
 Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve)
 Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/ serosanguinous,
disertai masa tumor)
 Retraksi papilla mama
 Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papilla mama dengan atau
tampa masa tumor (Paget’s disease)
 Kelainan kulit diatas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau
d’orange, satellite nodules, krusta)
 Perubahan warna kulit
 Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB aksila,
supraklavikula)
 Edem lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral
b. Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis)
 Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis,
femur)
 Rasa sakit, “nek” dan “penuh” di ulu hati
 Batuk yang kronis dan sesak napas
 Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
c. Factor-faktor risiko (terkena kanker payudara/KPD)
 Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)
 Usia melahirkan anak pertama “aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko)
 Paritas
 Riwayat laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan risiko)
 Riwayat menstruasi (menarche yang awal dan menopause yang lambat)
 Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang digunakan jangka panjang
  Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD laki-laki
pada keluarga) dan kanker ovarium (family clustering breast cancer and
familial/Hariditary breast cancer, BRCA1 dan BRCA2)
 Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia,
florid papilloma)
 Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
 Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda (radiasi terhadap
Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma).

Pemeriksaan fisik (4)

Pemeriksaan fisik dilakukan nuntuk mendapatkan tanda-tanda kelainan
(keganasan) yang dikirakan melalui anamnesis atau yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya
pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan
medis sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan
dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di
atas kepala dan bertolak pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar
klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan
metastasis ke kelenjar getah bening
 Gambar 1. Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya
Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak Pinggang.

Gambar.2. Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi

Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk
Identifikasi Pembesaran Getah Bening Regional.
 Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine), lengan
ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi
secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila
dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang
lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik yang meliputi:
 Status generalis (termasuk Karnofsky Performance Score dan Zubord Scale);

 Status lokalis berisi infromasi massa tumor, lokasi tumor, ukuran tumor,
konsistensi tumor, bentuk dan batas tumor, fiksasi tumor ada atau tidak ke kulit
/ m.pectoral / dinding dada, perubahan kulit seperti kemerahan, dimpling,
edema/nodul satelit Peau de orange, ulserasi, perubahan puting susu/nipple
(tertarik / erosi / krusta / discharge).
 Status kelenjar getah bening meliputi status KGB daerah axila, daerah
supraclavicular dan infraclavicula bilateral berisi informasi jumlah, ukuran,
konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitarnya.
  Status lainnya adalah status pada pemeriksaan daerah yang dicurigai metastasis
yang berisi informasi lokasi pemeriksaan misal tulang, hati, paru, otak, disetai
infomasi keluhan subjektif dari pasien dan objektif hasil pemeriksaan klinisi.

Pemeriksaan Penunjang
Terdapat banyak metode diagnostik untuk mendiagnosis kanker payudara tahap awal,
termasuk mamografi, MRI, ultrasonografi, PET, MI payudara dan biopsi. Tabel 1
membandingkan teknik skrining kanker payudara yang paling umum digunakan dan
keterbatasannya masing-masing (9):
 Pemeriksaan Radiologi-Diagnostik/Oncologic Imaging
a. Diharuskan (recommended)
- Mamografi (9, 10,11)
Mamogram tahunan direkomendasikan oleh ACS untuk wanita yang dimulai
pada usia 40 tahun, dan mereka sangat bermanfaat bagi wanita berusia antara 40
dan 74 tahun. Angka mamografi positif palsu dan negatif palsu relatif tinggi,
terutama untuk pasien dengan kepadatan payudara yang padat ( seperti subjek di
bawah 40 tahun). Sensitivitas mamografi terkait dengan usia, etnis, riwayat
pribadi, pengalaman ahli radiologi, dan kualitas teknik. Sensitivitas dapat
berkurang pada kepadatan payudara yang tinggi dan wanita premenopause.
Mamografi memiliki banyak kelemahan seperti penggunaan radiasi pengion, dan
tidak cocok untuk subjek dengan payudara padat, tingkat false-positive dan false-
negative yang relatif tinggi, dan pemeriksaan tidak nyaman. Bahkan, mamografi
hanya mengurangi tingkat kematian kanker payudara sebesar 0,0004%, mungkin
tidak semaksimal yang dipikirkan sebelumnya.
Mammografi digital CE, yang bergantung pada angiogenesis tumor untuk
mendeteksi kanker payudara, baru-baru ini digunakan sebagai alat skrining
payudara tambahan untuk mamografi. Pemeriksaan ini menggunakan suntikan
kontras iodinasi intravena dan menghasilkan radiasi yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan dengan mamografi. Mamografi CE meningkatkan sensitivitas dan
kinerja dibandingkan dengan mamografi dan ultrasound, dan telah meningkatkan
akurasi deteksi dibandingkan dengan mamografi.
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan
payudara yang dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil mamografi. Untuk
memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi
mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan
mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara,
diagnosis kanker payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan.
Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karena payudara
orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya dikerjakan
pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke
7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi
rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil
yang optimal. Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil
mamografidigunakan
BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology.
Tanda primer berupa:
 Densitas yang meninggi pada tumor
 Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke jaringan
sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
 Gambaran translusen disekitar tumor
 Gambaran stelata.
 Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
 Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder:
 Retraksi kulit atau penebalan kulit
 Bertambahnya vaskularisasi
 Perubahan posisi putting
 Kelenjar getah bening aksila (+)
 Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
 Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

Setelah evaluasi mamografi selesai, hasilnya diklasifikasikan menurut salah

satu kategori BI-RADS berikut:
 Kategori 1: Negatif: Ini adalah mammogram negatif. Payudara simetris dan
tidak ada massa, tidak ada distorsi, atau kalsifikasi.
 Kategori 2: Temuan jinak (benign findings): Ini juga mammogram negatif,
tetapi temuan yang sebenarnya mungkin ada yang jinak. Skenario kasus yang
umum termasuk kalsifikasi yang tampak jinak, seperti kalsifikasi
fibroadenoma ; sebuah kista minyak; atau lipoma. Interpreter juga dapat
memilih untuk menggambarkan kelenjar getah bening intramammary,
kalsifikasi vaskular, implan, atau distorsi arsitektur jelas terkait dengan operasi
sebelumnya sementara masih menyimpulkan bahwa tidak ada bukti mamografi
yang ganas.
 Kategori 3: Temuan yang Mungkin jinak; disarankan Short-Interval Follow-
up: Ini adalah mammogram yang biasanya jinak. Pemantauan ketat dari
 temuan ini direkomendasikan untuk memastikan stabilitasnya. Risiko
keganasan diperkirakan kurang dari 2%.
 Kategori 4: Kelainan Mencurigakan; Biopsi Seharusnya Dipertimbangkan:
Lesi ini memiliki kemungkinan yang besar untuk menjadi ganas tetapi tidak
merupakan mammographically ganas. Risiko untuk keganasan sangat
bervariasi dan lebih besar dari kategori 3 tetapi kurang dari kategori 5
 Kategori 5: Highly Suggestive of Malignancy; Tindakan yang tepat harus
diambil: Lesi ini memiliki probabilitas tinggi (≥ 95%) menjadi kanker. Lesi
yang ditemukan yakni kalsifikasi pleomorfik yang tampak spiculated mass
atau malignant.
 Kategori 6: Keganasan yang Terbukti dengan biopsi; Tindakan yang Tepat
Harus Diambil: Kategori ini ditambahkan ke edisi keempat untuk lesi
payudara diidentifikasi pada studi pencitraan yang dikonfirmasi menjadi ganas
melalui biopsi tetapi sebelum terapi definitif.

- USG mamae (9)

Ultrasonografi payudara adalah alat skrining yang efektif biaya dan tersedia
luas, yang mendeteksi Tumor dengan memantulkan gelombang akustik dari
jaringan payudara. Untuk mengidentifikasi struktur payudara manusia, transduser
ultrasound biasanya digunakan untuk mengukur gelombang akustik yang
direfleksikan dari payudara. Ultrasonografi payudara meningkatkan tingkat
deteksi kanker untuk subjek dengan risiko kanker payudara yang tinggi dan
membantu mengidentifikasi kista dan massa padat, tetapi kurang efisien
dibandingkan dengan mamografi. Ultrasonografi payudara telah
direkomendasikan sebagai suplemen untuk mamografi bagi subjek dengan risiko
kanker payudara yang tinggi, wanita hamil dan subjek yang tidak dapat
melakukan mamografi. Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas
di antaranya: Permukaan tidak rata, Taller than wider, Tepi hiperekoik, Echo
interna heterogen dan Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke
dalam tumor membentuk sudut 90 derajat.
- Foto thoraks (8)
- USG abdomen (hepar)(8)
 b. Optional (atas indikasi) (8)
- Bone scanning (diameter KPD > 5 cm, T4/LABC, klinis dan sitology
mencurigakan)
- Bone survey
- CT-scan
- MRI (untuk evaluasi volume tumor)

 Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB/FNA) (8)

Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis/imaging dicurigai
ganas. Biopsy terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai factor
predictor dan prognostic.

 Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) (8)

- Stereotatic biopsy dengan bantuan USG atau mammografi pada lesi nonpalpable
- Core Neddle Biopsi (micro-specimen)
- Vacuum assisted biopsy (mammotome)
- Biopsy insisional untuk tumor:
 KPD operable dengan diameter > 3 cm, sebelum operasi definitive
 Inoperable  diagnostic, factor predictor dan prognostic
- Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional
- Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, Her-2, Cethepsin-D,
VEGF, BCL-2, P53.
Gambar 3: Teknik Biopsi Jarum Halus, Core dan Biopsi Terbuka Incisional/Excisional (12)

Pemeriksaan Laboratorium (4, 8)

Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan adalah pemeriksaan darah rutin dan
pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis beserta tumor marker.
Apabila hasil dari tumor marker tinggi, maka perlu diulang untuk follow up.
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah untuk kepentingan pengobatan dan
mencari kemungkinan metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor
marker ‘CA 15-3;CEA’):
 Enzim transaminase: penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada
liver
 Alkali fosfatase dan kalsium: untuk memprediksi adanya metastasis tulang
 Kadar kialsium darah: terutama dikerjakan pada kanker payudara stadium lanjut dan
merupakan keadaan kedaruratan onkologi yang memerlukan pengobatan segera
 Penenda CA 15-3 dan CAE: untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara
2.6 PREVENSI DAN DETEKSI DINI (4, 8)
Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara.
Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor- faktor risiko yang
diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.
Pencegahan primer atau supaya tidak terjadinya kanker secara sederhana adalah
mengetahui faktor-faktor risiko kanker payudara, seperti riwayat reproduksi (tidak
memiliki anak dan tidak menyusui), hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, riwayat
radiasi dinding dada, faktor lingkungan.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining
kanker payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas
yang mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang
tidak mempunyai keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk menurunkan angka
morbiditas akibat kanker payudara dan angka kematian. Pencegahan sekunder
merupakan primadona dalam penanganan kanker secara keseluruhan.
Beberapa tindakan untuk skrining adalah:
 Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
SADARI dilakukan oleh masing-masing wanita, mulai dari usia 20
tahun. SADARI dilakukan setiap bulan, 7-10 hari setelah hari pertama haid
terakhir.
 Periksa Payudara Klinis (SADANIS)
Pemeriksaan klinis payudara dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih,
mulai dari Tingkat Pelayanan Kesehatan Primer. Pemeriksaan klinis pada
payudara dilakukan sekurangnya 3 tahun sekali atau apabila ditemukan adanya
abnormalitas pada proses Sadari.
 MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan familial cancer,
antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2 gene
mutation)
 Mammografi skriningdan Ultra-Sonografi (USG)
Mamografi dilakukan secara periodic dengan interval: (rekomendasi American
Cancer Society)
 Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mammogram
 Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan seitap 2 tahun
 Wanita berusia 50-60 tahun seitan 1 tahun
  Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah, tetapi
dianjurkan seitan 1 tahun.

2.7 TERAPI
Modalitas terapi pada kanker payudara meliputi pembedahan, radioterapi, kemoterapi,
terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal(8) .
1. Pembedahan
Terapi bedah: terutama untuk kanker payudara stadium awal. Tipe
pembedahan :
- Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)
- Modified Radical Mastectomy (Patey : memotong m. Pectoralis minor untuk
dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3)
- Modified Radical Mastectomy (Unchincloss & Maaden) : mempertahankan
m. Pectoralis mayor dan minor)
- Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla
- BCS (Breast Conserving Surgery) : eksisi tumor primer dengan atau tanpa
diseksi axilla dan radioterapi.
Pembedahan pada kanker payudara (4):
a. Mastektomi
- Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) adalah tindakan pengangkatan
tumor payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola,
disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc.
Indikasi MRM antara lain kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila
diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk
pengecilan tumor.
- Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris
level I, II, III secara en bloc. Indikasi mastektomi radikal klasik yakni (1)
Kanker payudara stadium IIIB yang masih operable, atau (2) Tumor dengan
infiltrasi ke muskulus pektoralis mayor
- Mastektomi dengan teknik onkoplasti adalah rekonstruksi bedah yang
dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah
 yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip
bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan
autolog seperti flap latissimus dorsi (LD) atau flap transverse rectus
abdominis myocutaneous (TRAM); atau dengan prosthesis seperti silikon.
Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya.
- Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting- areolar, tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi
mastektomi simple adalah Phyllodes tumour besar, keganasan payudara
stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor, penyakit Paget
tanpa massa tumor, dan DCIS
- Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara,
dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi
kelenjar getah bening aksila. Indikasi mastektomi subkutan antara lain
mastektomi profilaktik, dan prosedur onkoplasti.

b. Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi: BCS (=Breast Conserving Surgery),
dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit). Breast Conserving Surgery
adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk
payudara, dengan atau tanpa rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah
lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila
level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT
merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara stadium awal.
Indikasi BCT yakni Kanker payudara stadium I dan II, Kanker payudara
stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan.
Kontra indikasi BCT yakni Kanker payudara yang multisentris, terutama
multisentris yang lebih dari 1 kuadran dari payudara, kanker payudara dengan
kehamilan, Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif), dan Tumor di kuadran
sentral (relatif)
Syarat dari BCT yakni Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku,
dan radioterapi, proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang
 memadai, pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam,
dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai tim yang
berpengalaman (Spesialis bedah konsultan onkologi).

2. Radioterapi (8)
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan
Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dengan brachytherapy hanya
dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas.
Radioterapi dapat dilakukan sebagai:
a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Radioterapi adjuvant (setelah pembedahan)
c. Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer
ataupun pada metastatis tulang, cerebral, dan sebagainya.

3. Kemoterapi (8)
Kemoterapi diberikan sebagai obat kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah
menjadi standar adalah:
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)
- CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil)
- TA (Taxanes-Adriamycin)
- Gapecitabine (Xeloda-oral)
- Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+cisplatinum)
digunakan sebagai obat kemoterapi lini ke 3

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan sebagai:

- Neoadjuvant
- Adjuvant
- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan
tujuan paliatif, sebagai usaha untuk memperbaiki kualitas hidup
- Sebagai metronomic chemotherapy (Cyclophosphamide)  anti-angiogenesis
 Dosis dan jenis kombinasi kemoterapi
- Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
- Kemoterapi neoadjucant : 3 siklus
- Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastatis hilang atau terjadi
intoksikasi
- Kemoterapi paliatif : diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif
 CEF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu / 21 hari
 CAF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu / 21 hari
 AC
- Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
- Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Diulang setiap 3 minggu
 TA (Taxane – Doxorubicin)
- Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Atau
- Docetaxel 90mg/m2, hari 1
- Doxorubicin 90 mg/m2, hari 1
Diulang setiap 3 minggu
 CMF
- Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14
- Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
- 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Diulang setiap 3-4 minggu
4. Obat-obat target (molecular targeting therapy) (8)
Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada
jaringan kanker, seperti:
Ekspresi Her2/Neu protein : Trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)
Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab
Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi

5. Terapi Hornomal (8)

Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor
hormonal (steroid receptors) yang positif, teruma ER (estrogen receptor) dan PR
(Progesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada
ER +, dan PR +, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative juga dapat
dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan
postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi
ER/PR positif yang disertai dengan HER2/NEU yang positif memerlukan
pertimbangan tersendiri.
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :
- Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)
- Ablative (menghilangkan sumber hormonal tertentu)
Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah:
- Tamoxifen
- Aromatase inhibitors (Letrozole, Anastrozole & Exemestan)
- GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones)
2.8 PROGNOSIS (4)
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Berikut 5
years survival berdasarkan stadium tumor:
Stadium T N M 5 years survival
0 Tis N0 M0 100 %
I T1 N0 M0 100%
IIA T0 N1 M0 92%
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0 81%
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0 67%
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
IIIB T4 N0 M0 54%
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0 40%
IV Tiap T Tiap N M1 20%
 BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny Baiq Rahmatilah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 23 Januari 1973
Alamat : Durian
No. RM : 014795
Tanggal Pemeriksaan : 28 Agustus 2018

II. KELUHAN UTAMA : Benjolan pada payudara kiri

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke poli bedah onkologi RSUDP NTB karena mengeluhkan benjolan
pada payudara kiri sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan tersebut dirasakan pertama kali
berukuran kurang lebih seperti bakso, didekat puting susu, dengan batas tegas, dapat
digerakkan dan tidak terasa nyeri. Benjolan tersebut dirasakan semakin lama semakin
membesar, semakin kencang. Benjolan mulai luka sejak kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Riwayat keluar cairan bening dari luka (+), darah (+), nanah (-) bau pada benjolan
disangkal oleh pasien. Benjolan pada daerah lain seperti ketiak maupun sekitar leher
disangkal. Pasien mengatakan pertama kali menstruasi saat pasien berusia 14 tahun.
Tidak terdapat keluhan demam. Nafsu makan pasien saat ini baik, tidak terdapat
perubahan nafsu makan. Namun Terdpat penurunan berat badan kurang lebih 2 kg.
Tidak terdapat masalah saat buang air besar maupun buang air kecil. Pasien masih
dapat merawat dirinya dengan baik, kegiatan sehari-hari masih dapat dilakukan dengan
baik. Tidak terdapat sesak, nyeri kepala (-), ataupun nyeri punggung dan pinggang (-).
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien pertama kalinya menderita keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol. Riwayat DM (-), asma (-), dan penyakit jantung
disangkal oleh pasien.
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Riwayat DM (+),
riwayat hipertensi (+), riwayat asma (-). Penyakit jantung (-).
VI. RIWAYAT PENGOBATAN
Sebelumnya pasien pernah berobat ke Puskesmas Munjan karena keluhannya ini. Saat
di puskesmas pasien diberikan obat berupa anti nyeri dan kemudian dirujuk ke RSUD
Praya. Setelah itu pasien mengatakan memutuskan untuk dirujuk berobat ke RSUD
Provinsi NTB.
VII. RIWAYAT PRIBADI, LINGKUNGAN, DAN SOSIAL
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien tinggal dengan 3 anak pasien dan
suami. Pasien tidak memiliki riwayat operasi pada daerah dada, serta menyangkal
riwayat radiasi pada daerah dada sebelum keluhan muncul.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 28/08/2018 jam 13:00 WITA)

 KU : sedang
 Karnofsky score : 90 %
 Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

1. Tanda-Tanda Vital
 TD : 150/90
 HR : 90 ×/menit
 RR : 20 ×/menit
 Suhu : 36,80C

2. Penilaian status gizi

 Berat badan : 65 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 BMI : 27.08 (Overweight)

3. Kepala – Leher
Inspeksi
 Kepala : Normochepali, tidak tampak benjolan atau massa pada kepala, tidak terdapat
kelainan bentuk kepala.
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil
bulat isokor.
 Wajah : ekspresi dalam batas normal.
  Telinga: deformitas (-), otorea (-), massa (-), tanda peradangan (-), simetris kiri dan
kanan.
 Hidung : deformitas (-), rhinorrhea (-), deviasi septum (-), sekret (-).
 Mulut : bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah berwarna merah muda, atropi papil
lidah (-) tonsil hiperemis (-).
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-), pembengkakan submadibula (-),
pembesaran KGB (-).
Palpasi
 Kepala : Massa (-), nyeri (-).
 Mata : dalam batas normal.
 Telinga : Massa (-), nyeri (-).
 Hidung : krepitasi (-), nyeri (-), massa (-), dalam batas normal.
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-), pembengkakan submadibula (-)

4. Thoraks
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak
tampak, tipe pernafasan thorakoabdominal.
 Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-),
ictus cordis teraba.
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi
- Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
- Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
5. Payudara
Inspeksi :
 Payudara sinistra: terdapat eritem pada kulit payudara superior, inferior, lateral dan
media, nipple discharge (+), ulkus (+) mengeluarkan cairan bening (-) dan darah (+),
peau d’orange (+), retraksi papilla (-).
 Payudara dextra: Luka (-), nipple discharge (-), perubahan warna kulit (-), ulkus (-),
krusta (-), peau d’orange (-), retraksi papilla (-).

Palpasi :
 Payudara sinistra : terdapat massa pada daerah seluruh lobus payudara (superior,
inferior, lateral, dan medial) yang teraba keras, sulit untuk digerakkan, disertai
permukaan yang berbatas tegas dan berbenjol (benjolan-benjolan kecil). Ukuran massa
±12x10 cm. Pembesaran KGB aksila sinistra (+) dengan ukuran ±2x2 cm, mobile (+)
pembesaran KGB infra-klavikula sinistra (-), pembesaran KGB supra-klavikula sinistra
(-).
 Payudara dextra : nyeri tekan (-), massa tumor (-), pembesaran KGB aksila dextra (-),
pembesaran KGB infra-klavikula dextra (-), pembesaran KGB supra-klavikula dextra
(-)
6. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), jejas (-), skar (-), massa (-), pelebaran vena (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen.

7. Ekstremitas
Atas :
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Deformitas : -/-
Bawah :
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Deformitas : -/-
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan USG Abdomen (28 Agustus 2018)

Hasil:
Tak tampak lymphonode paraaorta – parailiaca
Tak tampak nodule metastasis pada liver
Fathy liver (+)
 Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax:

Hasil:
Cor Pulmo dalam batas normal

X. RESUME
Pasien perempuan usia 45 tahun datang ke poli onkologi RSUP NTB karena
mengeluhkan benjolan pada payudara kiri sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan tersebut
dirasakan pertama kali berukuran kurang lebih seperti bakso, didekat puting susu, dengan
batas tegas, dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri. Benjolan tersebut dirasakan semakin
lama semakin membesar, semakin kencang dan mulai terasa nyeri. Nyeri dirasakan semakin
bertambah 1 bulan terakhir. Benjolan mulai luka sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Riwayat keluar cairan bening dari luka (+), darah (+), nanah (-) bau pada benjolan disangkal
oleh pasien. Benjolan pada daerah lain seperti ketiak maupun sekitar leher disangkal.
Pada palpasi payudara sinistra ditemukan massa pada daerah seluruh lobus payudara
(superior, inferior, lateral, dan medial) yang teraba keras, sulit untuk digerakkan, disertai
permukaan yang berbatas tegas dan berbenjol (benjolan-benjolan kecil). Ukuran massa
±12x10 cm. Pembesaran KGB aksila sinistra (+) dengan ukuran ±2x2 cm, mobile (+)
pembesaran KGB infra-klavikula sinistra (-), pembesaran KGB supra-klavikula sinistra (-).
Pada hasil USG abdomen didapatkan hasil Tak tampak lymphonode paraaorta –
parailiaca, tak tampak nodule metastasis pada liver, fathy liver (+). Rontgen thorax cor pulmo
dalam batas normal.

XI. DIAGNOSIS KERJA

Suspek Ca Mammae Sinistra T4cN1M0 (Stadium 3 B)

XII. PLANNING
Biopsi
Kemoterapi Neoadjuvant
XIII. PROGNOSIS
Dubia
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kabel AM, Baali FH. Breast Cancer : Insights into Risk Factors , Pathogenesis ,
Diagnosis and Management. J Cancer Res Treat [Internet]. 2015;3(2):28–33. Available
from: http://pubs.sciepub.com/jcrt/3/2/3
2. Ng CH, Pathy NB, Taib NA, Teh YC, Mun KS, Amiruddin A, et al. Comparison of
Breast Cancer in Indonesia and Malaysia – A Clinico-Pathological Study Between
Dharmais Cancer Centre Jakarta and University Malaya Medical Centre, Kuala
Lumpur. Asian Pacific J Cancer Prev [Internet]. 2011;12:2943–6. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/221680917_Comparison_of_Breast_Cancer_
in_Indonesia_and_Malaysia_-_A_Clinico-
Pathological_Study_Between_Dharmais_Cancer_Centre_Jakarta_and_University_Mal
aya_Medical_Centre_Kuala_Lumpur
3. Youlden DR, Cramb SM, Yip CH, Baade PD. Incidence and mortality of female breast
cancer in the Asia- Pacific region. Cancer Biol Med. 2014;101–15.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Kanker Payudara. 2017;
5. American Cancer Society. About Breast Cancer. 2017;
6. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Early-Stage, Stages I dan II.
NCCN Guidel Patients. 2016;
7. Lee H-B, Han W. Unique Features of Young Age Breast Cancer and Its Management.
Manag Young Age Breast Cancer. 2014;17(4):301–7.
8. Manuaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid: PERABOI 2010. Jakarta:
Sagung Seto; 2010.
9. Wang L. Early Diagnosis of Breast Cancer. Sensors [Internet]. 2017;(Mi). Available
from: www.mdpi.com/journal/sensors
10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1.
EGC, editor. Jakarta; 2006.
11. Bonaccio E, Buys S, Daly MB, Dempsey PJ, Farrar WB, Fleming I, et al. Breast
Cancer Screening and Diagnosis. J Natl Compr Cancer Netw [Internet].
2009;7(10):1060–96. Available from: http://www.jnccn.org/content/7/10/1060.full
12. The California Department of Health Services. A Woman’s Guide To Breast Cancer
Diagnosis And Treatment. Breast Cancer Early Detect Progr.