LAPORAN KASUS

KERATITIS OKULAR DEKSTRA SINISTRA

BAIQ HULHIZATIL AMNI

H1A 212 011

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Eksoftlamus adalah penonjolan abnormal bola mata dari orbita1.

Perubahan kedudukan bola mata dapat di akibatkan oleh beberapa penyebab
terutama pada pada penyakit rongga orbita. Lesi ekspansif kemungkinan tumor
atau malignansi dapat tumbuh pada tulang, otot, saraf pembuluh darah, atau
jaringan ikat3. Eksoftalmus bilateral biasanya ditemukan pada tiroktosikosis,
eksoftalmus unilateral biasanya disebabkan oleh lesi setempat misalnya karena
desakan tumor didaerah orbita, retrobulber dan di intrakranial (misalnya
meningioma di spheniodal ridge di sulkus olfaktorius), aneurisma intrakranial,
fistula arteriovena dan angioma kadang-kadang didapatkan eksoftalmus
berdenyut. Hal ini dapat diketahui dengan jalan meraba (palpasi) atau
mengauskultasi jika terdapat suatu kejadian patologis maka akan didapatkan bunyi
bising. Pada trombosis sinus kavernosus didapatkan eksoftalmus, disertai edema
pada mata serta sekitarnya dan kelumpuhan otot mata 4. Pada pasien didapatkan
adanya gangguan penonjolan pada bola mata sebelah kiri, ini berarti adanya
gangguan pada rongga orbita, sehingga perlu untuk dibahas untuk mempelajari
kemungkinan diagnosa, pengobatan, dan prognosis pasien dengan eksoftalmus
unilateral.
 BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. “H”
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Sesela gunung sari
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Tanggal pemeriksaan : kamis, 3 januari 2019
No. RM :

II. ANAMNESA
a) Keluhan Utama :
Mata kiri menonjol
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik RSUP NTB dengan keluhan mata kiri
menonjol. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 7 bulan yang
lalu. pasien tidak mengeluHkan adanya nyeri atau gatal pada matanya, dan
menyangkal adanya nyeri pada kepala sebelah kiri. Selama keluhan yang
di alami oleh pasien, pasien menyangkal adanya demam, penurunan berat
badan, sering berkeringat, cepat lelah dan berdebar. Sebelumnya pasien
mengaku sebelum menyadari mata kirinya menonjol, pasien sering
mengalami mata merah, nyeri dan gatal serta berair pada mata kiri.

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan mata yang sama sebelumnya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat keluhan serupa dikeluarga pasien.
e) Riwayat Pengobatan :
 Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun.
f)Riwayat Alergi :
Riwayat alergi makanan (-) ayam dan telur, alergi obat - obatan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : cukup
Tanda vital :
 Tekanan darah : Tidak dilakukan
 Frekuensi napas : 24 x/menit
 Nadi : 84x/menit
 Suhu : 36,7 C

B. Status Ophthalmologis
No Pemeriksaan OD OS
1. Visus

 Naturalis 6/12 6/ 12
 Pinhole
6/9 6/9
2. Posisi Bola Mata

Hirchsberg Ortoforia Ortoforia

Cover uncover test Ortotropia Ortotropia

3. Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
4. Lapang Pandang Gerakan lancar, Gerakan lancar,
jangkauan penuh jangkauan penuh,

+
+
+ + + +
+ +

5. Palpebra Edema (+) (+)

Superior Hiperemi (-) (-)
Retraksi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Massa / (-) (-)
benjolan

6. Palpebra Edema (-) (-)

Inferior Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Massa (-) (-)
/benjolan
7. Konjungtiva Hiperemi (+) (+)
Tarsal Superior Sikatrik (-) (-)
8. Konjungtiva Hiperemi (+) (+)
Tarsal Inferior Anemis (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
9. Konjungtiva Injeksi (+) (+)
Bulbi Konjungtiva
Injeksi (+) (+)
Siliar
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
10. Sistem Punctum Dbn dbn
lakrimalis lakrimal

Sakus Dbn dbn

lakrimal

Duktus
Dbn dbn
lakrimal
(+) (+)
Epiforia
11 Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Terdapat infiltrat Terdapat infitrat
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Sikatrik (-) (-)
Benda (-) (-)
Asing
12 Bilik Mata Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam
Depan Hifema (-) (-)
13 Iris Warna Coklat Coklat
Bentuk Regular Regular
14 Pupil Bentuk Bulat Bulat
Refleks (+) (+)
cahaya
langsung
Refleks (+) (+)
cahaya
tidak
langsung
15. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
Iris Shadow (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Dislokasi (-) (-)
16. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal
 17 Funduskopi Refleks FR (+) FR(+)
Fundus
Gambaran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi
Status lokalis terdapat infiltrat pada OD kornea superior, dan terdapat infiltrat
pada OS kornea inferior

infiltrat
infitrat

IV. GAMBARAN MATA PASIEN

Gambaran mata kanan dan kiri pasien

 Gambaran mata kanan pasien Gambaran mata kiri pasien

BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH

A. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mata kiri menonjol sejak 7 bulan yang lalu

2. Pada pemeriksaan tes konfergensi mata kiri mengalami nistgamus

B. ANALISA KASUS
1. Mata merah dengan penurunan visus
Mata merah merupakan keluhan akibat terjadinya perubahan bola
mata yang sebelumnya berwarna putih menjadi merah. Hiperemi
konjungtiva terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun
berkurangnya pengeluaran darah seperti pada pembendungan pembuluh
darah. Mata terlihat merah akibat melebarnya pembuluh darah
konjungtiva yang terjadi pada peradangan mata akut, misalnya pada
konjungtivitis, keratitis atau uveitis. Untuk mata merah dengan penurunan
visus dapat disebabkan oleh keratitis, glaucoma akut, ulkus kornea, dan
 uveitis. Diagnosis paling mendekati adalah keratitis. Glaucoma akut dapat
disingkirkan karena tidak didapatkan penyempitan lapangan pandang
maupun peningkatan TIO. Ulkus kornea juga disingkirkan karena kornea
pasien belum terlihat adanya ulkus, hanya terlihat infiltrat saja. Untuk
uveitis dapat disingkirkan karena disini ditemukan infiltrat pada kornea.
Sedangkan pada uveitis terdapat presipitat kornea, dimana terdapat
endapan pada COA yang menempel pada endotel kornea. Pada pasien juga
dicurigai kelainan pada imun karena didapatkan kedua mata merah dan
infiltrate.
2. Palpebra bengkak
Biasanya bengkak akibat radang atau bukan radang. Radang bisa
disebabkan oleh hordeolum, blefaritis, konjungtivitis, selulitis, dan trauma.
Bukan radang seperti kalazion, blefarokalasis, penyakit ginjal, jantung,
dan tiroid. Pada pasien hanya ditemukan edema palpebra dengan palpebra
hiperemi dan epifori biasanya akibat peradangan pada kelopak mata itu
sendiri.
3. Terdapat infiltrat pada kornea
Biasanya terdapat pada penyakit keratitis dan uveitis. Pada keratitis
ditemukan infiltrat pada kornea. Sedangkan pada uveitis terdapat presipitat
kornea, dimana terdapat endapan pada COA yang menempel pada endotel
kornea. Dimana jika terdapat di kedua mata terdapat kemungkinan
penyakit sistemik. Pada pasien juga terdapat keluhan yang berulang, ini
bisa didapatkan pada pasien dengan autoimun dengan manifestasi erosi
berulang pada lapisan kornea, proses ini terjadi karena kompleks imun
akan berkumpul pada sel endotel dan pembuluh darah limbus yang akan
memacu terjadinya pelepasan sitokin kemotaktik dan akan menyebabkan
adanya infiltrat pada kornea.

C. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
- Keratitis ODS
Diagnosis banding
- keratitis autoimun
D. PLANNING DIAGNOSTIC
1. Uji Flouresensi (+)

hasil tes : positif ODS : terdapat area berwarna hijau pada kornes
2. ANA test

E. TATALAKSANA
1. Kompres air hangat
2. Diberikan air mata buatan
3. Antibiotik untuk mencegah infeksi lebih lanjut.

F. KIE
Pasien dapat menggunakan tutup mata/kacamata untuk melindungi mata dari
cahaya terang, benda asing dan bahan iritatif lainnya saat berada diluar.

G. PROGNOSIS
 Prognosis ad functionam

Dubia ad Bonam

 Prognosis ad vitam

Dubia ad Bonam

BAB IV
 KESIMPULAN

Pasien seorang anak berusia 17 tahun, datang dengan keluhan mata

merah dan palpebra bengkak. Mata merah dan palpebranya bengkak
dikeluhkan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
matanya sering berair. Pemeriksaan fisik didapatkan VOD 6/15 dan VOS
6/15. Terdapat pembengkakan dan hiperemi pada palpebra superior ODS,
injeksi siliar pada konjungtiva dan terdapat infiltrat pada kornea.
Pasien didiagnosa dengan keratitis ocular dekstra sinistra. Pasien
dilakukan untuk uji flourosensi. Tatalaksana pasien ini dengan kompres air
hangat, memberikan air mata buatan dan antibiotik sesuai organism
penyebab. Prognosis penyakit ini adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
1. Yanoff M., Duker J.S. Opthalmology Fouth Edition. Elsevier Saunders.
2014.
2. Vaughan, Daniel. General Opthalmology. 18th edition. McGraw Hill. 2014.
3. Ilyas, et. Al. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa
Keokteran. Edisi kedua. CV. Sagung Seto. 2002.
4. Shoughy, Samir S. 2016. Ocular findings in systemic lupus erythematosus.
NCBI.