Contoh kartu pemeliharaan:

No Sarana dan Macam-Macam Pekerjaan Pemeliharaan Catatan

Prasarana Sehari-hari Berkala Preventif Darurat
1 Kursi Siswa v
2 Meja Siswa v
3 Meja Guru v
4 Kursi Guru
5 AC Ruang Guru v
& kantor
6 Almari Kelas v
7 Almari Kaca v
8 Alat Olah Raga v
(OR)
9 Alat v
Kesenian/Orgen
10 Gedung OR In v
door
11 Lapangan Tenis v
12 Alat Kesenian v
Karawitan
13 Rumah Dinas v
Kepala Sekolah
14 Mesin Ketik v
Manual
15 Gudang v
sekolah

Petunjuk Pengisian
1. Sarana dan Prasarana diisi dengan, sarana dan prasarana yang ada di masing-masing
unit kerja minimal 5-10 item.
2. Bentuk Pemeliharaan diisi dengan, memberikan cek list (√) pada masing-masing
kegiatan yang dilakukan untuk masing-masing bentuk pemeliharaan
3. Catatan diisi dengan rencana kegiatan yang akan dilakukan atau hal-hal lain yang
dianggap perlu