FORMULIR EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list ( ü ) pada kotak yang sesuai (bisa lebih dari satu, sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluar
PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR :
Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah □ Lain-lain : ..........................
Kebutuhan penterjemah : □ Ya □ Tidak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang □ □
Pilihan tipe pembelajaran : □ Verbal □ Tulisan □ □

Hambatan edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Bahasa

Budaya/Agama/Spiritual : □ Emosional □ Pendengaran terganggu □ Gangguan bicara

SASARAN EDUKASI
TANGGAL
EDUKASI

KEBUTUHAN EDUKASI : Edukator

TOPIK EDUKASI Nama & hubungan Ttd. Ttd.
dengan pasien Nama & Profesi

1. Hak dan Kewajiban

pasien dan keluarga

5. Manfaat obat-obatan
yang diberikan

6. Efek samping obat-

obatan yang diberika
 7. Interaksi obat dan
makanan

8. Program diet dan nutrisi

(sebutkan) ..........................
........

9. Manajemen nyeri

10. Hand hygine

11. Prosedur perawatan

spesifik ...............................
...

12. Waktu kontrol dan

penggunaan obat-obatan di
rumah

13. Tindakan/prosedur
kedokteran yang tidak
memerlukan infomed
consent tertulis (sebutkan)
...........................
butuhan pasien dan keluarga

n : ..........................

□ Lain-lain : ............................

□ Kognitif terbatas □ Motivasikurang

□ Fisik lemah □ Lain-lain : .........................

RE -EDUKASI
TINGKAT

TANGGAL
METODE
PEMAHAMAN MEDIA EDUKASI EVALUASI
EDUKASI
AWAL

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual
□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual

□ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ □ Sudah mengerti

□ Edukasi ulang □ Demonstrasi Booklet □ □ Re-deminstrasi □
Lembar balik □ Re-edukasi
Audio visual