No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
3. DIAGNOSA MEDIS :
4. RENCANA TINDAK :
LANJUT
Petugas Pendamping Nama & Tanda Tangan Petugas Penerima Nama & Tanda Tangan
No MR : Hari/ tanggal :
Nama : Dokter pendamping :
Umur : Perawat Pendamping :
Diagnosa Medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam Berangkat dari RS :
Jam tiba RS :
Tujuan Rujukan :
Dokter Dokter
( )
( )
Perawat Perawat
( )
( )