KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)

Kantor: Gedung H lt 4 Kampus, Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor: (024)8508081 Fax (024)8508082,Purek I: (024) 8508001
Website: www.unnes.ac.id - E-mail: unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
USULAN PEMBIMBING
No. Dokumen No. Revisi Hal Tanggal Terbit
FM-02-AKD-24 02 1 dari1 11 September 2013

Nomor :
Lamp. :
Hal : Usulan Pembimbing

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Negeri Semarang

Merujuk Keputusan Rektor UNNES Nomor …………..tentang Pedoman

Penyusunan Skripsi/TA Mahasiswa Program S1 pasal 7 mengenai
penentuan pembimbing, dengan ini saya usulkan:
Nama :………………………………….
NIP : ..................................................
Pangkat/Golongan : ......................./..........................
Jabatan Akademik : ....………………………………
Sebagai Pembimbing

Dalam penyusunan skripsi/TA oleh mahasiswa

Nama : …………………………………………….
NIM : …………………………………………….
Prodi : …………………………………………….
Judul : …………………………………………….

Untuk itu, mohon diterbitkan surat penetapannya.

Semarang, 03 Oktober 2017

Ketua Jurusan/Koorprodi,

Samsudin Anis, S.T., M.T, Ph.D.

NIP. 1976010120031121002

lvi