P R A K T I K M A N D I R I B I D A N

HASNA DEWI FITRIA SARI, A.Md.Keb, SKM

Jl. HR. Soebrantas. No. 11. Panam. Kel. Tuah Karya. Kec. Tampan. Kota Pekanbaru
HP : 081266438147 / 0852 6320 8998, No. 6/05.07/DPMPTSP/I/2018

SURAT KETERANGAN (KELAHIRAN)

No. SKK : ......../BPM/HDFS/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Pada hari ini Jum’at tanggal 02
(dua) bulan Februari Tahun 2018 Pukul 08:07 WIB Telah lahir seorang bayi dengan jenis
kelamin Perempuan yang bernama .....................................................

Berat Lahir : 3400 gr

Panjang Badan : 49 cm
Anak dari :
Nama Ibu : Meta Febrina
Pekerjaan : IRT
No. NIK : 1307116402880001
Nama Ayah : Herman Pino
Pekerjaan : Swasta
No. NIK : 1307111111840002
Alamat : Jl. Bangau Sakti RT. 003 RW. 020
Kelurahan : Simpang Baru
Kecamatan : Tampan
Kab/ Kota : Pekanbaru

Pekanbaru, 02 Februari 2018

Penolong Persalinan

(Hasna Dewi Fitria Sari, A.Md.Keb,SKM)