Kanker pankreas adalah keganasan agresif dengan prognosis buruk.

Penyakit dan
perawatannya dapat menyebabkan gangguan nutrisi yang signifikan yang seringkali
berdampak buruk pada kualitas hidup pasien (QOL). Pankreas memiliki fungsi eksokrin dan
endokrin dan, dalam pengaturan kanker, kedua sistem dapat terpengaruh. Insufisiensi
eksokrin pankreas (PEI) bermanifestasi sebagai penurunan berat badan dan steatorrhea,
sedangkan insufisiensi endokrin dapat menyebabkan diabetes mellitus. Reseksi bedah,
komponen utama dari perawatan kanker pankreas, dapat menyebabkan atau memperburuk
disfungsi ini. Disfungsi nutrisi dan metabolisme pada pasien dengan kanker pankreas kurang
memiliki karakterisasi, dan beberapa pedoman ada untuk dukungan nutrisi pada pasien
setelah reseksi bedah. Kami meninjau publikasi dari dua dekade terakhir (1995-2016) yang
membahas status gizi dan metabolisme pasien dengan kanker pankreas, mengelompokkan
mereka ke dalam status pada saat diagnosis, status pada saat reseksi, dan status dukungan
nutrisi di seluruh diagnosis dan pengobatan kanker pankreas. Di sini, kami merangkum hasil
investigasi ini dan mengevaluasi efektivitas berbagai jenis dukungan nutrisi pada pasien
setelah pankreatektomi untuk pankreas adenokarsinoma (PDAC). Kami menguraikan strategi
perioperatif konservatif berikut untuk mengoptimalkan hasil pasien dan memandu perawatan
pasien ini: (1) pasien dengan albumin <2,5 mg / dL atau penurunan berat badan> 10% harus
menunda operasi dan mulai suplementasi nutrisi yang agresif; (2) pasien dengan albumin <3
mg / dL atau penurunan berat badan antara 5% dan 10% harus memiliki suplementasi nutrisi
sebelum operasi; (3) nutrisi enteral (EN) harus lebih disukai sebagai intervensi nutrisi
daripada total nutrisi parenteral (TPN) pasca operasi; dan, (4) pendekatan multidisiplin harus
digunakan untuk memungkinkan deteksi dini gejala kekurangan pankreas endokrin dan
eksokrin bersamaan dengan penerapan pengobatan yang tepat untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien.

1. Perkenalan
Adenokarsinoma pankreas (PDAC) adalah penyakit yang tidak wajar. Hasil telah meningkat
untuk banyak keganasan; Namun, PDAC terus meningkat dalam insiden dan kematian.
Insiden PDAC di Amerika Serikat pada 2016 diperkirakan lebih dari 53.000 kasus. Ini terus
meningkat sebesar 1,2% setiap tahun, dari tahun 2000 hingga 2012. PDAC diharapkan
menjadi penyebab utama kedua kematian terkait kanker pada tahun 2030 [1,2].
PDAC memiliki presentasi yang kurang ajar, dan saat ini tidak ada bentuk deteksi dini yang
dapat diandalkan. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala klinis sampai penyakit
tersebut menjadi lanjut secara lokal atau metastasis. Kurang dari 20% pasien dapat menjalani
reseksi kuratif yang berpotensi karena terlambatnya penyakit ini [1]. Tingkat kelangsungan
hidup secara keseluruhan (OS) untuk semua tahap PDAC rendah, dengan tingkat 1 dan 5
tahun masing-masing 29% dan 7%. Sebagai perbandingan, tumor neuroendokrin pankreas
(PNET) memiliki OS 5 tahun 5% yang kurang mematikan untuk semua tahap (termasuk
tumor fungsional dan non-fungsional); Namun, mereka bisa sangat tidak wajar dalam
presentasi [1].
Pankreas memiliki fungsi endokrin dan eksokrin — pankreas endokrin mengatur
metabolisme dalam tubuh melalui produksi insulin dan glukagon, sedangkan pankreas
eksokrin terutama menghasilkan enzim yang diperlukan untuk pencernaan [3]. Dalam
pengaturan kanker, baik fungsi endokrin dan eksokrin dipengaruhi. Insufisiensi eksokrin
pankreas (PEI) bermanifestasi sebagai penurunan berat badan dan steatorrhea, sedangkan
insufisiensi endokrin dapat menyebabkan diabetes mellitus. Meskipun kanker endokrin dan
eksokrin pankreas dapat timbul, prevalensi kanker pankreas eksokrin (95%) jauh lebih tinggi
daripada kanker pankreas endokrin, yaitu PNET (5%) [1].
Pankreas terlibat erat dalam metabolisme makanan dan nutrisi melalui produksi dan sekresi
enzim dan hormon. Kanker pankreas menyebabkan penyimpangan yang menyebabkan gejala
malnutrisi dan perubahan homeostasis glukosa. Malnutrisi — suatu kondisi di mana asupan
kalori pasien gagal memenuhi tuntutan metabolisme — adalah umum pada pasien yang
menderita kanker pankreas. Hal ini dapat mengakibatkan keadaan katabolik karena
kombinasi asupan nutrisi yang tidak memadai dan proses patologis peningkatan konsumsi
nutrisi sebagai akibat pelepasan tumor sitokin. Penelitian telah menunjukkan bahwa banyak
pasien kanker pankreas menderita kekurangan gizi karena anoreksia yang diinduksi secara
fisiologis, malabsorpsi, dan peningkatan kebutuhan kalori, yang mengakibatkan penurunan
berat badan. Lebih dari 80% pasien kanker pankreas melaporkan penurunan berat badan pada
saat diagnosis dan lebih dari sepertiga pasien ini telah kehilangan lebih dari 10% dari berat
badan awal mereka [4,5,6,7,8]. Banyak dari pasien ini kemudian mengalami cachexia, suatu
kondisi parah yang melibatkan penurunan berat badan patologis karena pemborosan otot
rangka dan jaringan adiposa [9]. Pada akhirnya, pasien kanker pankreas dengan malnutrisi
atau cachexia mengalami kualitas hidup yang lebih rendah, peningkatan morbiditas dan
mortalitas, rawat inap yang lebih lama, dan berkurangnya respons terhadap pengobatan
[8,10,11,12].
Tujuan dari tinjauan literatur ini adalah untuk membandingkan status gizi dan metabolisme
pasien dengan kanker pankreas pada saat diagnosis dan pada saat reseksi, dan untuk
mengevaluasi efektivitas berbagai jenis dukungan nutrisi pada pasien setelah pancreatectomy
untuk PDAC.
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. Strategi Pencarian
Pencarian database PubMed antara tahun 1995-2016 dilakukan untuk mengidentifikasi studi
yang membahas keadaan gizi pada pasien dengan kanker pankreas, serta intervensi gizi
sebelum dan setelah reseksi pankreas. Kami juga meninjau referensi studi dan ulasan yang
disertakan. Istilah pencarian termasuk 'kanker pankreas', 'adenokarsinoma pankreas',
'Whipple', 'pancreaticoduodenectomy', 'pankreatektomi distal', 'nutrisi', 'kurang gizi',
'penurunan berat badan', 'hasil', 'metabolisme', 'kekurangan eksokrin' ',' enzim pankreas ','
diabetes mellitus ',' diabetes pankreatogenik ',' nutrisi enteral ', dan' nutrisi parenteral '.

2.2. Kriteria Seleksi dan Ekstraksi Data

Tinjauan studi acak dan non-acak dilakukan. Naskah dipisahkan menjadi tiga kategori untuk
analisis lebih lanjut: menyajikan gejala setelah diagnosis kanker pankreas, gejala setelah
reseksi bedah, dan dukungan nutrisi sepanjang diagnosis dan pengobatan kanker pankreas.
Studi yang memenuhi syarat untuk lebih dari satu kategori ditempatkan dalam kategori paling
cocok untuk menghindari duplikasi dan ditandai untuk dievaluasi kembali pada sintesis
review. Kriteria inklusi untuk tinjauan mencakup manuskrip primer yang berisi data
mengenai status gizi pasien sebelum atau setelah operasi, penyakit pankreas ganas, deskripsi
penanda kekurangan gizi dan fungsi eksokrin dan / atau endokrin, dan data intervensi dengan
total nutrisi orangtua atau enteral. Kami mengecualikan laporan kasus (4), editorial (3),
manuskrip yang berfokus terutama pada kemoterapi atau radiasi (3), dan manuskrip yang
berfokus pada keganasan gastrointestinal lain selain kanker pankreas (2).
2.3. Penilaian Kualitas
Dua peneliti (T.M.G. dan R.M.S.) secara independen meninjau semua judul dan abstrak
untuk dimasukkan. Teks lengkap dari studi yang memenuhi syarat diambil dan dievaluasi
kembali untuk kepatuhan dengan kriteria inklusi. Informasi yang diekstraksi meliputi penulis,
tahun publikasi, desain penelitian, analisis statistik, karakteristik dasar pasien, penanda
nutrisi, defisiensi vitamin, fungsi pankreas, evaluasi sebelum dan / atau setelah
pankreatikoduodentomi atau pankreatektomi distal, jenis intervensi nutrisi, komplikasi, dan
keseluruhan morbiditas dan mortalitas.
3. Hasil
3.1. Penelitian Sastra
Pencarian menghasilkan total 4989 artikel di PubMed. Setelah mengecualikan catatan
duplikat dari artikel yang sama dari pencarian kombinasi terpisah dari kata kunci yang
dijelaskan, 600 judul artikel dapat dengan mudah ditinjau di PubMed. Sebanyak 63 artikel
dapat diakses dengan teks lengkap. Kami memasukkan 63 manuskrip yang berfokus pada
status gizi pasien yang menjalani pankreatikoduodenektomi (PD) dan pankreatektomi distal
(DP), dan yang membandingkan intervensi nutrisi enteral atau orang tua sebelum atau setelah
operasi untuk PDAC dalam analisis kami. Berdasarkan kriteria eksklusi, 12 artikel tambahan
dikeluarkan pada review kedua

3.2. Karakteristik Studi

Sebanyak 51 artikel digunakan untuk peninjauan, dengan 14 membahas malnutrisi dan
disfungsi pankreas pada diagnosis kanker pankreas
[13,14,15,16,17,18,19,20,20,21,22,23,24,25,26,26 ]; 19 menangani disfungsi pankreas setelah
operasi [27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45], termasuk 10 yang juga
membahas disfungsi dan nutrisi pra operasi [27,30,31,32,33,35,37,39,40,41]; dan 18
menangani intervensi gizi [11,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,58,59,60,61,62]
(Gambar 1).

Gambar 1. Pencarian dan studi literatur.

3.3. Status Gizi saat Presentasi
Penurunan berat badan biasa terjadi pada diagnosis kanker pankreas dan merupakan penanda
malnutrisi yang baik. Persentase penurunan berat badan lebih besar dari 5% dikaitkan dengan
tingkat infeksi situs bedah (SSI) yang lebih besar dan lebih lama tinggal di rumah sakit.
Penurunan berat badan yang tidak disengaja, dengan rata-rata 5%, merupakan prediksi skor
Malnutrisi Universal Screen Tool (MUST) yang lebih tinggi, yang dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas. Hipoalbuminemia, yang didefinisikan dalam studi
sebagai kadar albumin antara 2,1 dan 3,5 mg / dL, merupakan prediksi komplikasi yang lebih
besar pasca operasi. Indeks Nutrisi Prognostik (PNI) memasukkan albumin ke dalam
penilaian risikonya dan skor kurang dari 45 adalah prediksi komplikasi pasca operasi.
Berkontribusi terhadap penurunan berat badan dan kekurangan gizi pada kanker pankreas
adalah PEI, yang didiagnosis dengan adanya fecal elastase. Gejala PEI adalah steatorrhea,
yang sifatnya subyektif dan merupakan ukuran yang buruk dari penggantian enzim yang
memadai. Ketidakseimbangan metabolisme lain, lazim karena proses penyakit, adalah
disfungsi endokrin. Diabetes yang bertahan lama merupakan faktor risiko untuk PDAC dan
diabetes yang baru muncul dalam waktu dua tahun setelah diagnosis merupakan fenomena
yang diakui. Diabetes melitus onset baru (NODM) bersifat pankreatogenik atau tipe 3c. Hal
ini terkait dengan kekurangan polipeptida dan incretin pankreas.

3.4. Status Gizi pada Saat Reseksi

Pasca operasi, pasien biasanya memulihkan penanda serum setelah tiga bulan dan berat badan
relatif setelah enam bulan. Namun, pasien dapat terus mengalami kekurangan vitamin dan
mineral yang larut dalam lemak. PD klasik menunjukkan peningkatan risiko vitamin B12 dan
defisiensi seng. Selain itu, mereka yang menderita PD lebih sering mengalami insufisiensi
eksokrin pasca operasi, dan memerlukan terapi penggantian enzim. Saat ini, tidak ada
pengukuran objektif untuk suplementasi enzim yang memadai. Kisaran kejadian diabetes
mellitus (DM) yang dilaporkan setelah reseksi kurang konsisten, yang mungkin berkorelasi
dengan persentase volume pankreas yang direseksi. Pankreatitis kronis dan DM yang sudah
ada sebelumnya adalah faktor risiko untuk DM lanjutan setelah reseksi pankreas, sedangkan
resolusi DM terjadi lebih sering setelah PD. Tidak jelas apakah fungsi endokrin segera pasca
operasi adalah prediksi kelangsungan hidup satu tahun setelah operasi.
3.5. Dukungan Gizi
Dukungan nutrisi enteral (EN) untuk pasien kanker pankreas yang menjalani PD lebih disukai
daripada total nutrisi parenteral (TPN). EN menampilkan pemanfaatan substrat yang lebih
baik, mempertahankan integritas gastrointestinal, dan mengurangi komplikasi, sambil
meningkatkan status gizi. Utilitas EN penambah kekebalan tubuh, yang mengandung asam
lemak dan vitamin, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Penggunaan kombinasi EN
dan TPN tidak secara signifikan mempengaruhi morbiditas pada pasien pasca operasi. TPN
masih berperan dalam memberikan dukungan nutrisi dan dapat diindikasikan pada mereka
yang berisiko kelaparan atau cachexia parah. Suplementasi Eicosapentaenoic acid (EPA)
dapat membantu pasien menambah berat badan. Penggunaan tubunostomi makan pasca
operasi (FJT), nutrisi awal enteral nasojejunal (NJEEN), atau naso-jejunal tube (NJT) pada
pasien yang menjalani PD, merupakan keputusan yang dibuat berdasarkan kasus per kasus.
Hipoalbuminemia telah diindikasikan sebagai faktor risiko untuk komplikasi FJT, dan
NJEEN telah dikaitkan dengan fistula pankreas pascaoperasi yang lebih banyak dibandingkan
dengan TPN. NJT mirip dengan pemberian makanan oral dalam tingkat komplikasi.
4. Diskusi
4.1. Defisiensi Gizi pada Presentasi Adenokarsinoma Pankreas
4.1.1. Penurun Berat Badan & Penanda Biokimia
Penurunan berat badan terkait kanker adalah fenomena mapan. Sebanyak 80% pasien dengan
kanker kepala pankreas hadir dengan penurunan berat badan saat diagnosis [16,31,63],
dengan hingga 40% memiliki penurunan berat badan lebih dari 10% dalam waktu enam bulan
setelah diagnosis [16]. Penurunan berat badan adalah penanda malnutrisi yang diakui dan
dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Beberapa studi kasus-kontrol dan kohort telah
mengevaluasi kegunaan skor risiko gizi, serta tingkat penurunan berat badan, sebagai faktor
dalam menentukan malnutrisi dan morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Dalam Kanda et
al., Persentase penurunan berat badan adalah faktor risiko untuk tingkat kekurangan gizi yang
lebih tinggi, tetapi itu tidak terkait dengan perubahan dalam kelangsungan hidup secara
keseluruhan atau tahap penyakit [16,18]. Indeks Massa Tubuh (BMI) telah secara konsisten
terbukti menjadi alat yang buruk untuk menilai status gizi dan prognosis penyakit pada pasien
kanker pankreas [18,20,27]. Ini sering meremehkan tingkat disfungsi nutrisi. Pasien dengan
BMI yang lebih tinggi mengalami penurunan berat badan yang lebih besar daripada pasien
dengan BMI yang berat badannya kurang sebelum diagnosis kanker [16]. Selain itu, BMI
rendah atau kurang tidak berkorelasi dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang
lebih buruk pada pasien kanker pankreas [18].
PNI dan HARUS adalah skor risiko gizi yang secara rutin digunakan untuk menilai risiko
malnutrisi, pada pasien bedah dan medis. PNI menggabungkan albumin dan jumlah limfosit
darah perifer untuk mengidentifikasi malnutrisi yang relevan secara klinis dan memprediksi
hasil pasca operasi jangka pendek dan jangka panjang. Dalam sebuah studi pasien kanker
pankreas oleh Kanda et al., Skor PNI pra operasi yang rendah dikaitkan dengan komplikasi
pasca operasi yang lebih buruk dan lebih besar, termasuk pengembangan fistula pankreas,
jika dibandingkan dengan pasien dengan PNI pra operasi normal. Namun, skor PNI memiliki
utilitas terbatas dalam memprediksi kelangsungan hidup jangka panjang [18]. Skor HARUS
menggabungkan penurunan berat badan yang tidak direncanakan, IMT, dan efek penyakit
akut (sakit aktif), untuk membuat stratifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit atau sakit
akut ke dalam kelompok risiko tinggi dan rendah untuk kekurangan gizi [64]. Dalam sebuah
studi oleh LaTorre et al., Pasien kanker pankreas dengan skor HARUS tinggi mengalami
peningkatan morbiditas dan mortalitas 30 hari, dengan morbiditas 30 hari lebih tinggi 50%
dibandingkan pasien dengan skor HARUS rendah [27]. Dalam sebuah studi terpisah oleh Loh
et al., Penurunan berat badan yang tidak disengaja pada keganasan tumor padat, dan bukan
BMI, merupakan faktor risiko independen untuk pasien dengan skor HARUS tinggi, yang
memiliki rata-rata penurunan berat badan 5% [20]. Hipoalbuminemia, didefinisikan sebagai
kadar albumin serum <2,1 mg / dL, merupakan penanda pengganti malnutrisi dan secara
independen terkait dengan komplikasi pasca operasi yang lebih besar, seperti infeksi tempat
operasi (SSI) dan morbiditas dan mortalitas pasca operasi [18,21,22, 27]. Dalam studi
observasional prospektif dari pasien yang menjalani berbagai operasi, Gibbs et al.
menunjukkan bahwa tingkat kematian 30 hari pasca operasi berubah dari 1% dengan kadar
albumin> 4,6 mg / dL, menjadi 28% dengan kadar albumin <2,1 mg / dL. Dalam penelitian
lain, hipoalbuminemia, didefinisikan sebagai albumin <3,0 atau <3,5 mg / dL, digunakan
sebagai komponen model penilaian prediktif perioperatif yang menilai kelemahan dan
kebugaran untuk memprediksi hasil untuk kanker pankreas dan operasi pankreas [23,24,25 ]
Menyulitkan penggunaan albumin sebagai penanda adalah fakta bahwa albumin serum dapat
diubah oleh keadaan inflamasi akut, termasuk trauma, pembedahan, atau infeksi baru-baru
ini. Salah satu tantangan menerapkan salah satu dari berbagai sistem penilaian dan model
perioperatif adalah bahwa albumin dan faktor gizi sering merupakan komponen dari
gambaran yang lebih luas. Selain itu, nilai-nilai yang digunakan sebagai batas, bervariasi dari
penelitian ke penelitian.

4.1.2. Insufisiensi Eksokrin Pankreas (PEI)

PEI berkontribusi terhadap malnutrisi dan penurunan berat badan pada kanker pankreas. PEI
menghasilkan malabsorpsi, karena ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan dan
mengeluarkan enzim pencernaan ke dalam duodenum sekunder akibat obstruksi tumor dan
fibrosis dari saluran pankreas [13,63]. Dalam Sikkens et al., PEI hadir di lebih dari setengah
pasien PDAC pada saat diagnosis dan paling baik didiagnosis dengan pengukuran fecal
elastase [13]. Gejala-gejala, seperti steatorrhea, tidak selalu tampak dengan kekurangan
enzim. Dalam Hakert et al., PEI dianggap bermanifestasi ketika lipase pankreas adalah 5% -
10% dari output normal [63]. Ini menciptakan teka-teki ketika pasien diberikan suplementasi
enzim pankreas untuk memerangi PEI. Suplementasi dapat meningkatkan steatorrhea sebagai
gejala, tetapi tidak selalu menunjukkan penyerapan nutrisi yang tepat, atau pada akhirnya
meningkatkan status gizi pasien [31,65].
4.1.3. Insufisiensi Endokrin Pankreas
Selain itu, homeostasis endokrin yang berubah sering hadir pada diagnosis kanker pankreas.
DM terjadi lebih sering pada pasien dengan kanker pankreas daripada pada populasi umum
[15]. Sekitar 50% pasien menderita diabetes atau kekurangan insulin pada saat diagnosis
kanker; dari jumlah tersebut, setengahnya didiagnosis dalam tiga tahun setelah diagnosis
diabetes [14,17,19,66]. Selain itu, DM lama lebih dari 20 tahun telah terbukti meningkatkan
risiko kanker pankreas 1,5 kali lipat [19]. Terlepas dari hubungan ini, hubungan antara DM
dan kanker pankreas adalah kompleks dan tidak sepenuhnya dijelaskan.
NODM, didefinisikan sebagai DM yang didiagnosis dalam 12 bulan, dikaitkan dengan
kejadian kanker pankreas dua kali lebih tinggi [67]. NODM pada pasien kanker pankreas
dikaitkan dengan usia yang lebih muda pada diagnosis kanker (antara 45-49 tahun) dan
penurunan berat badan> 10% saat presentasi [16,26]. Mereka yang didiagnosis dengan DM
mengikuti faktor risiko konvensional lainnya, termasuk BMI yang lebih tinggi dan riwayat
keluarga DM [19,26]. Roeyen et al. dan Pannala et al. menunjukkan insiden NODM yang
lebih tinggi, sekitar 75%, dalam dua tahun sebelum diagnosis kanker pankreas [15,19].
Namun, hasil ini tidak menangkap semua NODM, karena sekitar 34% diidentifikasi sebagai
DM yang tidak terdiagnosis dalam penelitian oleh Roeyen et al. [15] Selanjutnya, 35% pasien
mengalami penurunan fungsi endokrin melalui gangguan glukosa puasa atau intoleransi
glukosa [15].

DM tipe 3c, juga dikenal sebagai diabetes pankreatogenik, berasal sebagai akibat dari
penyakit pankreas, sekunder akibat defisiensi nutrisi yang dipicu oleh nutrisi dari pankreas
polipeptida, yang mengatur fungsi endokrin dan eksokrin. Ini terjadi tanpa adanya
autoantibodi [26,66,68]. Dari semua pasien dengan DM, 8% memiliki diabetes
pankreatogenik. Sebanyak 75% pasien dengan bentuk diabetes ini berbeda dari diabetes tipe
2 yang lebih umum. Diabetes tipe 2 ditandai oleh penurunan sensitivitas insulin. Pada
T3cDM, endokrinopati sangat kompleks, karena dipengaruhi oleh komorbiditas tambahan,
seperti maldigestion dan malnutrisi kualitatif yang bersamaan. Kondisi patologis terkait,
seperti insufisiensi eksokrin, kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (terutama vitamin
D), gangguan hidrolisis lemak, dan gangguan sekresi incretin, sering ditemukan di T3cDM.
Incretin adalah sekelompok hormon metabolik yang merangsang insulin dan menghambat
glukagon [26,66]. T3cDM biasanya dikaitkan dengan riwayat pankreatitis kronis — faktor
risiko signifikan untuk PDAC. Tahap dan lokasi tumor belum terbukti mempengaruhi
keberadaan DM, sedangkan frekuensi diabetes tipe 3c dalam pengaturan PDAC masih
didefinisikan dalam literatur [19].
4.2. Perubahan Pasca Bedah dalam Status Gizi
Pembedahan pankreas secara signifikan memengaruhi fungsi pankreas dan status gizi pasien.
PD mungkin rumit oleh fistula pankreas, pengosongan lambung tertunda, sindrom dumping,
penurunan berat badan, DM, dan defisiensi nutrisi. Status gizi menurun dengan pembedahan,
tetapi sering pulih ke tingkat pra operasi, meskipun penyerapan nutrisi berubah.

4.2.1. Penanda biokimia

Dalam sebuah studi prospektif pada pasien PD yang dominan, berat badan relatif dan
ketebalan lipatan kulit dari trisep menurun setelah operasi, tetapi kembali ke tingkat pra
operasi dalam enam bulan masa tindak lanjut [30]. Secara relatif, penanda biokimia nutrisi,
seperti transferin, albumin, dan total protein, paling rendah pada saat dikeluarkan, tetapi pulih
dalam tiga bulan masa tindak lanjut [30]. Ini menunjukkan bahwa penanda fisik status gizi
mungkin membutuhkan waktu lebih lama untuk pulih daripada penanda biokimiawi. Tidak
jelas apakah pasien dengan malnutrisi preoperatif yang ditandai memulihkan penurunan berat
badan dan penanda nutrisi mereka sebagai berhasil dalam periode pasca operasi [30].
4.2.2. Kekurangan vitamin
Kekurangan vitamin terjadi setelah PD, karena reseksi usus, perubahan anatomi pencernaan,
dan kadar enzim pankreas yang tidak mencukupi. Pada PD klasik, antrum lambung direseksi,
dan ada kehilangan faktor intrinsik, yang diperlukan untuk penyerapan B12. Pasien berisiko
tinggi kekurangan vitamin B12 dan sering membutuhkan suntikan bulanan [69]. Enzim
pankreas yang berkurang meningkatkan risiko defisiensi vitamin yang larut dalam lemak,
terutama dengan PEI parah [69]. Kekurangan vitamin biasanya subklinis dan memerlukan
pengujian untuk tingkat vitamin A, E, atau 25-OH-vitamin D3 [68,69]. Reseksi duodenum
selama PD dapat menempatkan pasien pada risiko defisiensi besi dan mineral [44].
Kekurangan zinc dilaporkan hingga 68% dari pasien reseksi pankreas, terutama setelah PD,
meskipun sebagian besar tidak menunjukkan gejala [34]. Sebaliknya, Armstrong et al. tidak
mengidentifikasi defisiensi seng pada pasien PD klasik [44] Faktor risiko yang disarankan
untuk defisiensi seng termasuk PD standar (vs PD pelestarian pilorus), PEI, dan rasio saluran
pankreas terhadap parenkim yang rendah [34]. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi risiko dan signifikansi defisiensi nutrisi ini pada reseksi kepala pankreas versus
ekor.
4.2.3. Ketidakcukupan eksokrin
Risiko PEI mungkin berbeda, tergantung pada jenis reseksi bedah, yang didukung oleh
patofisiologi yang mendasarinya. PD membutuhkan reseksi parenkim dan limfadenektomi
yang diperluas, dengan diseksi melingkar pada pleksus saraf dan sel interstitial Cajal. Diseksi
pleksi saraf dan sel interstitial Cajal berpotensi menyebabkan efek penghambatan tonik dari
saraf simpatis di sekitar arteri mesenterika superior (SMA), menyebabkan diare parah dan
kekurangan gizi [63,70]. Insufisiensi eksokrin dapat meningkat sebesar 38% setelah operasi
[31] dan lebih dari setengah pasien memerlukan suplementasi enzim [28,42,43]. Kadar
elastase tinja tidak akan pulih setelah operasi, tetapi steatorrhea biasanya sembuh dengan
suplementasi enzim yang memadai [30,42]. Karena fecal elastase adalah ukuran dari enzim
pankreas spesifik, ia tidak boleh pulih dengan suplemen sintetik. Alat lain diperlukan untuk
menilai malabsorpsi dan suplementasi enzim yang memadai, seperti lemak tinja. Sayangnya,
sekitar setengah dari pasien tidak mengambil suplementasi enzim yang memadai, membatasi
asupan lemak mereka, dan tidak berkonsultasi dengan ahli gizi [28].
Steatorrhea adalah 40% lebih jarang terjadi setelah DP dibandingkan setelah reseksi
proksimal [29,30]. Ini mungkin karena pelestarian celiac dan SMA pleksus, dan ganglion
bilateral [63,70]. Namun, penelitian ini tidak mengevaluasi steatorrhea sebelum operasi, atau
perbedaan lesi jinak, lesi ganas, dan tipe tumor. Ini bisa signifikan, karena indikasi paling
umum untuk PD adalah PDAC kepala, dibandingkan dengan PNET di DP. Sedangkan untuk
jenis tumor, PDAC kemungkinan menghasilkan risiko PEI yang lebih tinggi daripada
adenokarsinoma ampula [43].

4.3. Dukungan Gizi

Intervensi nutrisi memainkan peran penting dalam keberhasilan manajemen pasien setelah
pankreatektomi. Malnutrisi telah dikaitkan dengan peningkatan lamanya tinggal di rumah
sakit dan risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar, sekaligus mengurangi respons
terhadap pengobatan dan kualitas hidup [11]. Seperti yang disebutkan sebelumnya, malnutrisi
secara luas didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana tubuh berada dalam keadaan
katabolik, karena asupan nutrisi yang tidak memadai atau proses patologis yang menghambat
pemanfaatan nutrisi dalam pengaturan asupan yang memadai. Namun, pemutusan yang hati-
hati untuk penanda nutrisi serum, seperti albumin dan prealbulmin, sering tidak mencakup
spektrum penuh pasien yang termasuk dalam kategori ini. Sementara pendekatan masih
disempurnakan, semakin banyak literatur tentang topik ini telah menghasilkan strategi pasca
operasi untuk mengoptimalkan hasil pasien.
4.3.1. Nutrisi Parenteral Total vs. Nutrisi Enteral
Secara historis, total nutrisi parenteral (TPN) adalah intervensi nutrisi lini pertama pasca
operasi untuk operasi kanker gastrointestinal karena keyakinan lama bahwa pasien yang
mengalami cedera kritis tidak dapat mentoleransi pemberian makanan enteral dari ileus
paralitik [51]. Saat ini, nutrisi enteral (EN) sangat disukai dan harus menjadi metode
pemberian makan lini pertama bila memungkinkan. Pemberian makanan enteral
menunjukkan pemanfaatan substrat yang lebih baik, mencegah atrofi mukosa, dan
mempertahankan integritas gastrointestinal dan imunokompetensi, sambil meningkatkan
kinetika protein [51,70]. EN juga telah terbukti mengurangi komplikasi, tinggal di rumah
sakit, dan toksisitas kemoterapi, sambil meningkatkan asupan energi dan status gizi [58]. Uji
coba kontrol acak oleh Park et al. dan Liu et al. pada dukungan nutrisi pasca operasi yang
melibatkan pasien PD menunjukkan keunggulan EN dibandingkan dengan TPN [52,53]. TPN
telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat komplikasi, durasi yang lebih lama untuk buang
air besar pertama, dan waktu yang lebih lama sampai dimulainya kembali diet normal, bila
dibandingkan dengan EN [52,53,56].

4.3.2. Nutrisi Enteral Imunomodulasi

Selama bertahun-tahun, berbagai dokter telah menambahkan makromolekul dan suplemen
lainnya ke formula EN, dengan hasil yang bervariasi. Studi oleh Park et al. dan Liu et al. juga
menunjukkan bahwa imunomodulasi EN, yang memiliki asam amino tambahan, vitamin,
asam lemak, dan nukleotida, dikaitkan dengan komplikasi pasca operasi yang lebih rendah,
lama rawat inap yang lebih pendek, dan mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah, jika
dibandingkan dengan standar EN dan TPN [52,53] ] Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan hasil yang beragam dengan formula penambah kekebalan (IEF) [54,55]. Daly
dkk. Menunjukkan penurunan insidensi infeksi dan komplikasi terkait luka, sementara Kenlar
dkk. melaporkan tidak ada perbedaan dalam jumlah pasien dengan infeksi dan tidak ada
peningkatan dalam lama tinggal di rumah sakit. Karagianni et al. dan yang lain baru-baru ini
menunjukkan bahwa EN, yang diperkaya dengan immuno dengan asam arginin dan omega-3,
menghasilkan infeksi pasca operasi yang lebih rendah dan rawat inap yang lebih pendek, jika
dibandingkan dengan EN dan TPN standar [70]. Temuan ini selanjutnya divalidasi oleh uji
coba kontrol acak oleh Klek et al., Yang melaporkan bahwa infeksi situs bedah, bakteremia,
morbiditas dan mortalitas, dan lama tinggal di rumah sakit lebih besar dalam standar EN
daripada dengan imunomodulasi EN dengan arginin, glutamin, omega- 3-asam lemak,
vitamin C dan E, dan nukleotida [47]. Asam lemak rantai sedang dan EN yang diperkaya
protein telah terbukti meningkatkan kadar protein dan prealbumin plasma, sekaligus
mengurangi lama rawat, jika dibandingkan dengan EN yang diperkaya protein isokalorik
[70]. Dokter juga telah mencoba strategi EN + TPN ganda untuk mengoptimalkan status gizi
pasca operasi. Nagata et al. melaporkan bahwa pasien yang menerima EN dengan TPN,
memiliki tingkat durasi dan penghentian makan enteral yang secara signifikan lebih tinggi,
dibandingkan dengan mereka yang baru saja menerima EN [50]. Tidak ada perbedaan dalam
morbiditas pasca operasi, infeksi terkait kateter, persen penurunan berat badan, dan lama
rawat inap pasca operasi.

4.3.3. Nutrisi Parenteral Total

TPN mungkin memiliki beberapa peran dalam mencegah dan mengobati cachexia parah
[7,56,57]. Studi yang dipimpin oleh Pelzer et al. dan Vashi et al. menunjukkan peningkatan
kualitas hidup dan Penilaian Global Subyektif (SGA) setelah tiga bulan TPN rumah, serta
peningkatan keseluruhan dalam BMI, peningkatan sudut fase median, dan penurunan massa
ekstraseluler [56,57]. Sebuah studi fase II juga menunjukkan manfaat TPN pada 32 pasien
rawat jalan dengan kanker stadium lanjut dan cachexia progresif [70]. TPN telah
menunjukkan kemampuan untuk mengatasi respons stres pasca operasi dengan meningkatkan
sintesis protein dan fungsi kekebalan tubuh, yang mengakibatkan penurunan komplikasi
infeksi pasca operasi. Dengan demikian, TPN dapat diindikasikan untuk pasien yang berisiko
tinggi mengalami kematian akibat kelaparan dan tidak dapat mengkonsumsi melalui sarana
enteral.
4.3.4. Suplemen Asam Eikosapentaenoat
Penggunaan suplementasi asam eikosapentaenoat (EPA) sebagai bagian dari manajemen
nutrisi pasca operasi setelah PD telah meningkat di antara dokter, meskipun manfaatnya
belum ditetapkan dengan baik. Wigmore et al. menemukan peningkatan berat badan rata-rata
0,5 kg setelah satu bulan suplementasi EPA, yang bertahan selama periode studi 12 minggu
[58]. Namun, persentase total air tubuh, respon protein fase akut, asupan gizi, dan status
kinerja untuk pasien tidak berubah pada pasien yang menerima EPA. Serangkaian penelitian
yang dilakukan oleh Barber dan rekan penulis menemukan bahwa EPA memiliki efek
anabolik, menghasilkan peningkatan berat badan dan insulin puasa, dan penurunan
pengeluaran energi istirahat (REE) [59,62]. EPA juga dapat meningkatkan fungsi hati dan
pankreas pasca operasi pada pasien yang menerima TPN [60]. Penelitian terkontrol lebih
lanjut diperlukan untuk memahami sepenuhnya manfaat potensial EPA sebagai suplemen
nutrisi pasca operasi.

4.3.5. Penggunaan Feeding Tubes Pasca Operasi

Penting juga untuk mempertimbangkan keadaan nutrisi sebelum operasi pasien ketika
mengevaluasi mekanisme pemberian nutrisi pasca operasi. Sementara pemberian makan
jejunostomi tabung (FJT) untuk pasien yang menjalani PD telah dikaitkan dengan
peningkatan komplikasi pasca operasi, praktiknya tetap umum [48]. Nussbaum et al. dan
yang lain telah mencoba untuk lebih mengkarakterisasi hasil dan morbiditas yang terkait
dengan FJT. Para penulis mengidentifikasi hipoalbuminemia sebelum operasi sebagai satu-
satunya prediktor independen dari komplikasi FJT [48]. Pasien dengan FJT lebih cenderung
memakai TPN saat di rumah sakit, membutuhkan TPN saat pulang, dan memiliki tingkat
penerimaan kembali dan operasi ulang yang lebih tinggi. Dengan demikian, kriteria
penempatan FJT harus distandarisasi secara bijaksana, untuk memastikan bahwa FJT mutlak
diperlukan. Selain itu, penggunaan nutrisi enteral dini nasojejunal (NJEEN) pada pasien yang
menjalani pankreatektomi, tetap menjadi topik kontroversial di lapangan. Dalam percobaan
kontrol acak multicenter baru-baru ini, Perinel dan yang lainnya membandingkan tingkat
komplikasi pasca operasi antara pasien yang menerima NJEEN dengan mereka yang
menerima TPN [61]. Hasil penelitian menunjukkan bahwa NJEEN dikaitkan dengan
frekuensi dan keparahan fistula pankreas pascaoperasi yang secara signifikan lebih tinggi,
tetapi tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian perdarahan post-
operatif, infeksi, tingkat komplikasi, dan lama tinggal. Sebaliknya, Gerritsen et al.
menemukan bahwa pemberian makanan oral awal setelah PD mengakibatkan penurunan lama
rawat inap dan tidak ada perbedaan pada Clavien-Dindo Kelas III atau komplikasi yang lebih
tinggi, penundaan pengosongan lambung, perdarahan pasca operasi, dan kematian jika
dibandingkan dengan pasien yang menerima pemberian nasojejunal tube (NJT). 49]. Karena
itu, pemberian makanan oral lebih awal dari perkiraan sebelumnya dapat mengurangi waktu
rawat inap dengan kelemahan sekunder minimal pada hasil pasien. Banyak penelitian saat ini
mengevaluasi efek pemberian makan dini sebagai komponen protokol Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS).
5. Kesimpulan
Saat ini tidak ada pedoman konsensus yang diterima secara luas yang tersedia untuk
memandu perawatan pra operasi, operasi, dan pasca operasi pasien dengan kanker pankreas
dan penyakit pankreas jinak. Kami telah berusaha untuk menyaring beberapa rekomendasi
konservatif untuk membantu memandu perawatan pasien ini. Hipoalbuminemia dan
penurunan berat badan> 10% memainkan peran penting dalam menentukan hasil pasien.
Penanda ini digunakan dalam praktik klinis lembaga kami untuk memberikan pedoman bagi
optimalisasi nutrisi praoperasi pasien kanker pankreas untuk mengurangi komplikasi bedah,
morbiditas, dan mortalitas (Tabel 1). Pedoman praktis ini berlaku untuk pasien dengan kadar
albumin kurang dari 2,1 hingga 3,5 mg / dL, yang berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang lebih besar. Dengan demikian, diduga bahwa pasien dengan kadar albumin
kurang dari 2,5 mg / dL atau penurunan berat badan> 10% memerlukan intervensi nutrisi
yang intens untuk mengurangi komplikasi pasca operasi. Pembedahan harus ditunda sampai
ada peningkatan penanda serum dan status fungsional. Mereka yang mengalami penurunan
kadar albumin (<3,0 mg / dL) atau penurunan berat badan> 5% masih harus menerima
beberapa bentuk suplementasi gizi sebelum operasi untuk menghindari hasil yang tidak
diinginkan pada pasien yang terkait dengan intervensi nutrisi yang tidak memadai. FJT dapat
membantu mengoptimalkan nutrisi, tetapi harus dipahami bahwa ada peningkatan risiko
komplikasi ketika tingkat albumin adalah 3 mg / dL atau kurang [48]. FJT harus
dipertimbangkan pada pasien tanpa hipoalbuminemia sebelum operasi yang mengalami
kesulitan mempertahankan asupan kalori yang optimal atau memiliki kesulitan pemberian
makan oral yang diantisipasi pasca operasi.

Pankreas, sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin ganda, memainkan peran penting dalam
pencernaan, penyerapan nutrisi, dan metabolisme glukosa. PDAC, terlepas dari lokasi dalam
kelenjar, berkontribusi terhadap peradangan, perubahan desmoplastik, efek massa / obstruksi
saluran pankreas, dan telah terlibat dalam sekresi zat diabetogenik [32,71]. Malnutrisi
ditemukan pada 50% -80% pasien kanker gastrointestinal dan dikaitkan dengan hasil yang
lebih buruk dan masa tinggal di rumah sakit yang lebih lama [72,73]. Optimalisasi nutrisi
sebelum operasi adalah yang terpenting, tidak hanya untuk mengurangi komplikasi pasca
operasi, tetapi juga untuk mengurangi beban tambahan dari pengurangan parenkim pankreas
dan perubahan anatomi, yang mempengaruhi kapasitas untuk memproses dan menyerap
nutrisi. Morbiditas dan mortalitas pasca operasi setelah PD telah meningkat secara signifikan
selama beberapa dekade terakhir, namun tingkat komplikasi sekitar 40% bertahan di tingkat
nasional [74]. Insufisiensi endokrin dan eksokrin setelah reseksi, dikombinasikan dengan
perubahan anatomi setelah rekonstruksi saluran cerna, dapat mengakibatkan buruknya
penyerapan mikronutrien dan vitamin yang larut dalam lemak. Volume kelenjar yang
direseksi telah dikaitkan dengan tingkat gangguan fungsional. PEI berkontribusi terhadap
malnutrisi dan penurunan berat badan baik dalam pengaturan pra operasi dan pasca operasi
[13]. Metabolisme glukosa pada pasien kanker pankreas dan reseksi pankreas tetap menjadi
tantangan. NODM setelah reseksi pankreas telah digambarkan berkisar antara 5% -42%,
tetapi bukti mengenai kejadian diabetes pankreatogenik setelah PD versus DP saat ini terbatas
[35].
Karena risiko mengembangkan sindrom diabetes dan malabsorpsi setelah pankreatektomi,
penting untuk menekankan perlunya pendekatan multidisiplin untuk pasien dengan PDAC.
Dari optimasi pra operasi dengan penggunaan imunonutrisi untuk membantu mengurangi
komplikasi infeksi pasca operasi, hingga pemberian makan enteral dini pasca operasi untuk
meningkatkan integritas usus, ahli bedah, ahli onkologi, dan ahli gizi harus memainkan peran
aktif. Pendekatan multidisiplin memungkinkan deteksi dini gejala kekurangan endokrin
pankreas dan eksokrin, dan memungkinkan penerapan pengobatan yang tepat untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien.