PENGGERAKA

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga

Nama Faskes puskesmas sidomulyo RI
Kecamatan TAMPAN
Kabupaten / Kota PEKAN BARU
Provinsi RIAU

No No. NIK Nama Peserta KB Umur Nama Suami/Istri Alamat Lengkap

1
 Pekanbaru, November 2018
Mengetahui ,
Pimpinan Faskes

NAMA
NIP.

Catatan :
Pemilahan kepesertaan BPJS agar memanfaatkan aplikasi pcare bagi faskes yang sudah bekerja sama dengan BPJS ke
 DAFTAR NAMA PESERTA
PENGGERAKAN PELAYANAN KB MKJP DI FASILITASI KESEHATAN

Jenis Pelayanan yang diberikan (Check Status Peserta dan Biaya Pel
List)
Tanggal Pelayanan Peserta Bukan Peserta BPJS
MOW MOP IUD IMPLAN Kesehatan dan Bukan
Peserta mandiri

V
 Pekanbaru, November

NIP. 19631227 199303 2

erja sama dengan BPJS kesehatan

Status Peserta dan Biaya Pelayanan KB (Check List) Ket

Peserta BPJS Kesehatan Peserta Aktif BPJS Kesehatan Tetapi

dengan status kepesertaan biaya pelayanan KB tidak di Klaim
tidak aktif melalui BPJS Kesehatan
Pekanbaru, November 2018
Penanggung Jawab KB

HARTATI, S.E
NIP. 19631227 199303 2 002