PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
Jalan Garuda No.1A-Kel.Tobek Godang KecTampan Kota
PekanbaruHp. 081374333649. Email: pkmsidomulyo.ri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN FASILITASI KESEHATAN

NOMOR : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Bersama ini menerangkan bahwa nama – nama sebagaimana terlampir merupakan

peserta KB yang dilayani di Faskes/jaringan/jejaring dan benar *) :

Peserta tersebut bukan peserta BPJS kesehatan dan bukan peserta

Mandiri.

Peserta BPJS kesehatan tapi status kepesertaan tidak aktif.

Peserta BPJS kesehatan tetapi Faskes tidak melakukan klaim

pelayanan peserta KB tersebut melalui BPJS kesehatan

Untuk itu kami mengajukan pelayanan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi melalui
OPD KB Kab/Kota………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, November 2018

Pimpanan Faskes

Ttd, cap dan materai