BAB III

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Reg : 02.45.85
Nama : Mimik Mujiati
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Lama Menikah : 26 Tahun
Alamat : Krajan RT 04 RW 04
Tanggal Periksa : 15 Juni 2017

2.2 Identitas Suami Pasien

Nama : Tn. B
Umur : 59 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

2.3 Anamnesa
Keluhan Utama
Keluar darah dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 3 hari SMRS penderita mengeluh perdarahan dari kemaluan
banyaknya 3 kali ganti pembalut warna merah. Penderita mengaku 6 bulan yang
lalu pernah dirawat di RS Jember dan dikatakan kanker serviks stadium IIIB.
Penderita pernah dikemoterapi dan radiasi sebanyak 6x namun penderita terahir
kemoterapi 6 bulan yang lalu. Penderita sempat berobat ke alternative.
± 5 hari yang lalu penderita mengeluh batuk dan nyeri pada aderah
punggung sampai kaki. Riwayat post coital bleeding tidak ada, riwayat trauma
tidak ada. Gangguan BAK tidak ada. Gangguan BAB tidak ada. Sesak napas

38
tidak ada. Nyeri perut kanan atas tidak ada. Nafsu makan menurun. Penurunan
berat badan drastis tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Metabolik

Riwayat Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Menstruasi
HPHT 8 tahun yang lalu

Riwayat Aktivitas Seksual

Aktifitas seksual pasien saat ini hanya dengan suami pasien.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien telah memiliki dua anak. Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan
alat kontrasepsi.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pernikahan pada usia 20 tahun, dan usia pernikahan 26
tahun sampai saat ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa, maupun penyakit lainnya

Riwayat Pengobatan
Kemoradiasi Carboplatin-paxus di RSUD Ulin Banjarmasin

Riwayat Preventif
-

39
 Riwayat Sosial
Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga dengan 2 anak. Suami bekerja sebagai
pegawai swasta, suami telah menikah 2x.

2.4 Obyektif
2.4.1 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu axilla : 36,5 °C
Kepala dan Leher : Anemia -/-, Ikterik -/-
Thorax : Jantung S1S2 tunggal, Murmur (-)
Paru vv Rh - - Wh - -
vv -- --
vv -- --
Abdomen : Hiperpigmentasi linea mediana abdomen, flat, soefl,
BU (+) N,
Meteorismus (-)
TFU : tidak teraba
Ballotement (-) ; DJJ : Tidak terukur
Ekstremitas : Edema -/- , Akral hangat

Status Ginekologis
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Jumlah : 2-3 pembalut
Lama : 5-7 hari
Riwayat keputihan : (-)
40
 Warna :-
Bau :-
Fluor :-
HPHT : 10 tahun yang lalu

Pemeriksaan Dalam
GE : fluxus (+), fluor (-)
Insp : fluxus (+), fluor (-),
POMP, berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah
VT : fluxus (+), fluor (-),
POMP, berdungkul-dungkul, rapuh, mudah berdarah, ukuran > 4 cm
Cavum Uteri Ante Flexi ~ dbn
Adnexa Parametrium : D/S tidak teraba massa, tidak nyeri
Cavum Douglassi : tidak menonjol

Darah Rutin
Hb : 10,5 gr%
HCT : 28,7 g/dL
RBC : 3.30 10’6/uL
Leukosit : 8.600 /mm3
Trombosit : 307.000/mm3
MCHC : 36,6 g/dL
PDW : 13,2 fL
P-LCR : 11,1 %

2.5 Diagnosis Banding

Polip serviks, Erosi porsio, Cervicitis, Perdarahan uterus

2.6 Planning Diagnosis

a. Hasil Pap Smear
Bethesda: lesi intraepithel squamous derajat tinggi (HSIL)
Pap: Class IV; Sel epitel mengalami displasia berat
b. Hasil USG
Uterus anteversi; Tampak penebalan cervix dnegan echopattern heterogen dan
tepi ireguler. Ukuran 3,67 x 3,8 x 2,32 cm
c. Hasil Biopsi
Biopsi cervix: ganas, invasive squamous cell carcinoma

41
2.7 Diagnosa Akhir
Carcinoma Cervix stage IIIB

2.8 Planning Terapi

Observasi perdarahan
Perbaikan KU
Rujuk Kemoterapi Carboplatin-paxus
Drip Tramadol 1 amp dalam NaCl 20 tpm
Inj cefotaxim 2 x 1g
Inj asam traneksamat 3 x 1
P.O Codein 4 x 1
Paracetamol 4 x 1

2.9 Planning Monitoring

 Keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keluhan subjektif
 Adanya perdarahan pervaginam
 Kontrol lagi 1 minggu

2.10 Planning KIE

 Memberikan dukungan moral kepada ibu agar tidak putus asa
 Mengkomunikasikan dan memberikan informasi serta edukasi kepada pasien
mengenai pentingnya menjaga kebersihan vulva dan vagina
 Menyarankan agar ibu beristirahat dan menghindari aktivitas berat
 Menyarankan ibu agar menjaga asupan gizi dan menghindari penggunaan
obat-obatan, merokok dan konsumsi alkohol.

42