Morning Report

Laporan jaga malam tanggal 28

Februari 2018
1. Ny. E / 25 tahun / Perum Puri Asri / Ganglion Wrist (D)
(RI)
2. Ny. S / 47 tahun/ Kemlagi/ vullnus appertum palpebra
superior (RI)
3. Tn. Y / 42 tahun / Kemlagi/ Hifema (RI)
4. An. R / 12 tahun / kemlagi/ COR (RI)
Laporan status pasien

 Identitas :
 An. R/ 12 tahun/ kemlagi
 Anamnesa :
 Keluhan Utama : kedua kaki nyeri setelah KLL
 RPS :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan kedua kaki nyeri setelah
KLL. Kejadian jam 06.00 sepeda motor vs sepeda motor. Korban di
bonceng oleh ayahnya. Ayahnya meninggal di tempat
 RPD ; (-)
 RPK : tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien
 R.sos : pasien adalah seorang siswa kelas 6 SD
Pemeriksaan Fisik Generalis

 Kesan umum : lemah

 GCS : 456

 Vital sign :
 TD : 99/63 mmHg, N; 72 x/min, RR: 20 x/min, Tax : 36,5 derajat celcius,
BB ; 60kg
 Kepala dan leher :
 Konjungtiva Anemis (+) icterus (-) sianosis (-) dyspneu (-)
Pembesaran KGB (-)

 Thorax :
 Cor : S1S2 Tunggal
 Pulmo : suara nafas vesicular, ronkhi (-) wheezing (-)

 Abdomen :
 Soepl, bising usus (+) normal, hepatomegaly (-) splenomegaly (-)

 Extremitas : akral hangat kering merah

Status lokalis Regio Manus (D)

 Inspeksi : tampak luka ekskoriasi sepanjang 8 cm di daerah kaki kiri

 Palpasi : ROM : terbatas, krepitasi (-), nadi lemah
Pemeriksaan Penunjang :

 DL
 Foto thorax,
 Foto pelvis
 Foto femur dextra, sinistra
Laboratorium

 WBC 7.700 µl  LY 37,8 %

 RBC 4.250 µl  MO 1,8 %
 HB 11,3 g/dl  GR 60,4 %
 HCT 36,3 %  Bleeding time 2’ 30’’
 MCV 85,4 fL  Clotting time 12’45’’
 MCH 26,6 pg
 MCHC 31,1 g/dl  SGOT 13 mg/dl
 PLT 193 µl  SGPT 11 U/L
 RDW 12,3 %  UREA 18 mg/dl
 PCT 0,10 %  Creatinin 0,6 mg/dl
 MPV 5,1 fL  Uric acid 4,4 mg/dl
 PDW 18,9 %  GDA 95 mg/dl
Foto Thorax
Diagnosa Kerja

 COR + susp. Fracture pelvis, susp. Fracture femur dextra sinistra,

shock neurogenik
Penatalaksanaan

 Inf RL loading 500 cc

 Rawat luka
 Inj. Ketorolac 3x30 mg
 Inj. Ranitidine 2x1 ampul