LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA NAMA DOKTER MUDA:.........................................

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

PERJALANAN PENYAKIT/ NAMA UMUR

INSTRUKSI DOKTER RUANGAN NOMOR MR
TANGGAL TANDA
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM TANGAN

S/

O/ Keadaan umum:
Kesadaran:
TD: RR:
HR: T:
SpO2

Status Generalis
Kepala :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
Edema palpebral (-/-)

THT : Epistaksis (-), otorrhea (-),

deformitas (-)

Mulut :

Leher : JVP ( ), pembesaran KGB (-)

Thorax : I
P
P
A

Abdomen : I
A
P
P

Ekstremitas :
Laboratorium Status Neurologis: Fungsi Motorik :
Meningeal Sign  Kaku kuduk :
Sup Inf
Brudzinsky :
Kernig : Gerak
Laseque :
Kekuatan
Pemeriksaan Saraf Cranial Tonus
CN I :
Trofi
CN II : RF
Tajam penglihatan :
Lapang pandang : RP
Pengenalan warna : Klonus
Funduskopi :

CN III, IV, VI : Fungsi Sensorik :

Ptosis : Nistagmus :
Strabismus : Eksoftalmus : eksteroresp Sup Inf
Gerakan bola mata : Raba
Pupil :
Reflek cahaya : Nyeri
Panas
CN V :
Sensibilitas :
Motorik :
Propiosep Sup Inf
Refleks :
Posisi
CN VII:
Pasif  Kerutan dahi : Vibrasi
Kedipan mata : Tek. Dalam
Lipatan nasolabial :

Aktif  Mengerutkan dahi : Fungsi Saraf Autonom :

Menutup mata :
Meringis : BAK :
Mengembangkan pipi : BAB :

Sensorik  Keringat :

CN VIII:
Suara gesekan jari tangan : Fungsi Keseimbangan :
Dengar detik arloji : Ramberg :
TR : TW : TS :
Tandem gait :
CN IX, X :
Suara bindeng :
Posisi uvula : Siriraj Score :
Palatum mole :
Arcus faring :
Reflex muntah :
Menelan :
Sensorik lidah :

CN XI :

CN XII :
Atrofi lidah :
Deviasi :