PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN BANTARGADUNG
DESA BOYONGSARI
Jln. Padat Karya No. 09 Bojongkawung Palabuanratu Sukabumi Kode Pos : 43363

Boyongsari, 24 November 2016

Nomor : 360/ 160 /-sos/2017

Lampiran : …… (……) lembar Kepada :
Yth. Kepala BPBD
Perihal : Laporan Kejadian Bencana Kabupaten Sukabumi
dan Permohonan Bantuan di –
Ci angsana

Dipermaklumkan Dengan Hormat, bahwa telah terjadi Bencana Tanah

Longsor Pada Tanggal Dua Puluh Dua November Dua Ribu Enam Belas di Kp.
Ciarelot RT 04/02 yang telah mengakibatkan Kerusakan Infrastruktur Jalan
Setapak (Panjang ...m3 Lebar ......m3 Tinggi 2m3) yang sehari-hari di lalui oleh
warga.

Sehubungan hal tersebut di atas, maka dalam rangka penanganan

tanggap darurat bencana dengan tujuan agar akses masyarakat dapat kembali
berjalan dengan baik mohon bantuan bahan material untuk perbaikan Tembok
Penahan Tanah (TPT) berupa bronjong sebanyak lima puluh ( 50 ) buah.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat Bantargadung Kepala Desa Boyongsari

AHMAD MUNAWAR.S.IP DEDEN SUHENDAR, S.Pd

NIP. 1962080919820331003
 TIM KOMISI DESA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1...............

2 2......................

3 3....................

3 4.....................

4 5....................

4 6....................

5 7.....................

6 8....................

7 9.....................

KEPALA DESA BOYONGSARI

DEDEN SUHENDAR, S.Pd

BERITA ACARA KOMISI

 HASIL PENINJAUAN KE LOKASI BENCANA
Berdasarkan hasil peninjauan ke lokasi Bencana oleh Tim Komisi Penanggulangan
Bencana (PB) Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi pada hari
SelasaTanggal 22 November Tahun Dua Ribu Enam Belas, benar-benar telah terjadi bencana
sebagai berikut :
1. BENCANA
A. Jenis Bencana : Tanah Longsor
b. Waktu Kejadian
Hari : Selasa
Tanggal : 22 November 2016
Pukul : 15.30 WIB
C. Tempat kejadian
Kampung : Ci arelot
Rt / Rw : 04 / 02
Desa : Boyongsari
Kecamatan : Bantargadung
2. KORBAN/KERUSAKAN YANG TELAH TERJADI
A. Korban luka :
B. Korban meninggal :
C. Nama kepala keluarga :
D. Jumlah jiwa L/P :
- Bayi/Balita L/P :
- Lansia L/P :
- Dewasa L/P :
- Desabilitas L/P :
E. Kerusakan
- Rumah permanen :
- Rumah semi permanen :
- Rumah panggung :
- Sekolah :
- Mesjid :
F. Jalan umum
- Jalan nasional :
- Jalan propinsi :
- Jalan kabupaten :
- Jalan desa : Ya Terancam
- Jalan lingkungan :
- Jalan Setapak : Ya Tertimpa Tanah Longsor
- TPT : Panjang 24 M Tinggi 8 M
- Dan lain – lain :
G. Penanganan korban
- Korban luka :
- Korban keluarga :
- Taksiran kerugian : Rp. 5.000.000
- Sebab akibat : Intensitas Hujan
3. BANTUAN YANG MASIH DI PERLUKAN :
Demikian Berita Acara Komisi ini kami buat dengan sebenarnya, agar menjadi
maklum dan untuk dijadikan bahan selanjutnya.

TIM KOMISI DESA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1...............

2 2......................

3 3....................

3 4.....................

4 5....................

4 6....................

5 7.....................

6 8....................

7 9.....................

Kepala Desa Boyongsari

DEDEN SUHENDAR,S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN BANTARGADUNG
DESA BOJONGGALING
Jln, Raya Palabuhanratu Km. 17 Bantargadung sukabumi
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN GOTONG ROYONG
Nomor : ..................................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Bojonggaling Kecamatan

Bantargadung mewakili masyarakat Desa .Bojonggaling menyatakan bahwa

Kami siap untuk Menyediakan batu dan bahan material lain nya, untuk

memanfaatkan bantuan yang kami terima berupa kawat bronjong sebagaimana

tercantum dalam Berita Acara Serah Terima Bantuan untuk dikerjakan secara

bergotong royong.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bojonggaling, 23 November 2016

Mengetahui :
Camat Bantargadung Kepala Desa Bojonggaling

Drs. ASEP SUHENDA AHMAD RAMDAN

NIP. 196709211990061001

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jalan Pabuaran No.9 Telp. (0266) 219461 Warudoyong - Sukabumi
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN
NOMOR : ........../KL/BTT/DSP)*/BPBD/2013

Pada hari ini ………tanggal ………bulan ……….. tahun ………….., yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : .............................................................

NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah menyerahkan bantuan penanganan tanggap darurat bencana

kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut untuk bantuan

stimulan/santunan/perbaikan*) ............................................. yang diakibatkan oleh
bencana ........................ yang terjadi pada tanggal .......................... di
Kampung .................... Rt/Rw ...................... Desa/Kelurahan ..............................
Kecamatan ....................................., dengan jenis dan jumlah sebagai berikut :

Jenis Bantuan Jumlah

No. Keterangan
(Uang/Barang)* (Rp/Bh/Kg/Btg/Unit)*
1 2 3 4

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

............................................. ............................................
NIP. ................................. NIP. ..............................

Mengetahui :

Camat ......................................., OPD ................................,

.......................................... ..........................................
NIP. ............................ NIP. .............................

*) Pilih salah satu

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

 KECAMATAN .................
Jalan ........................................................................

....................., ...................... 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala BPBD
Perihal : Laporan Kejadian Bencana Kabupaten Sukabumi
dan Permohonan Bantuan di –
Sukabumi

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………………………

No. Perihal Banyaknya Keterangan

1. Laporan Kejadian Bencana ………. 1 (satu) berkas

Tanggal ……………….. di
…………………………….

Camat .............................,

........................................
NIP. .............................

Lampiran Laporan Kejadian Bencana :

Visualisasi
Bencana ………………………..
Tanggal …………………….
Di Kampung ……………. RT/RW
Desa …………………… Kecamatan ………………….
 Jembatan …………….
Kampung ………… RT/RW
Desa …………………
Gambar 1 RB/RS/RR *)
Volume ……

Rumah Sdr. …………

Kampung ………. RT/RW
Desa ……………..
Gambar 2 RB/RS/RR *)

Sdr. ……………….
Kampung ………. RT/RW
Desa ……………..
Gambar 3 MD/Luka *)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS ………………………………….
Jalan ........................................................................

....................., ...................... 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala BPBD
Perihal : Kajian Teknis Penanganan Kabupaten Sukabumi
Tanggap Darurat Bencana di –
Sukabumi

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil peninjauan dan

pengkajian lapangan bencana …………….. di Kecamatan ……………., dengan
rincian sebagai berikut :
a) Lokasi dan waktu kejadian bencana :
Bencana …………………. Terjadi pada hari …………… tanggal
………….. pukul ………… WIB di Kp. ……………… RT/RW ……/……
Desa ……………. Kecamatan …………………….

b) Kondisi daerah bencana :

 Ruas jalan …………………… (panjang …..m, lebar ……m, tinggi
….m) menghubungkan desa ……………. dan ………….
 Secara geografis terletak di daerah rawan bencana longsor.

c) Faktor penyebab bencana (kronologis) :

 Curah hujan yang tinggi berlangsung selama + …. Jam (mulai pukul …..
s/d ….. WIB) telah menyebabkan tembok penahan tanah (TPT) pada
…………….mengalami kerusakan sehingga terjadi longsor dengan volume
panjang ….m, lebar …..m, dan ketinggian …..m.

d) Upaya penanggulangan tanggap darurat bencana yang diperlukan :

Perbaikan TPT sementara dengan menggunakan karung plastik/bronjong
(gambar teknis dan rencana kebutuhan barang terlampir).

OPD terkait,

………………………..
NIP. ………………..

GAMBAR RENCANA PENANGANAN TANGGAP DARURAT BENCANA

PERBAIKAN ………………………………….
LOKASI : ……………………………………..

Dinas ……………..
Kabupaten Sukabumi

Skala
……… : ……...

Volume
P : ….. m
L : ….. m
T : ….. m

Dibuat oleh :

………………….
NIP. ………..
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG
PENANGANAN TANGGAP DARURAT
BENCANA …………………..

KAMPUNG : ………………………
DESA : ………………………
KECAMATAN : ………………………

NO. URAIAN VOLUME KETERANGAN

A. Bahan :
1. Semen/PC …… zak
2. Pasir …… m3
3. Genting …… bh
4. dll

B. Peralatan :
1. Excavator …… unit
2. Becho …… unit
3. Takel …… unit
4. dll

C. Alat Bantu :
1. Karung …… buah
2. Cangkul …… buah
3. Meteran …… buah
4. dll

D. Uang lelah :
1. Operator alat berat …… OH
2. Tukang (ahli) …… OH
3. Dll

E. Lain-lain :
1. Solar …… liter
2. Oli
3. dll

Mengetahui : Sukabumi, ……………….. 2012

 Kepala Dinas/UPTD………………., Dihitung oleh,

……………………………… ………………………..
NIP. ………………… NIP. ……………….

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN .................
Jalan ........................................................................

....................., ...................... 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala BPBD
Perihal : Laporan Kejadian Bencana Kabupaten Sukabumi
dan Permohonan Bantuan di –
Sukabumi

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………………………

No. Perihal Banyaknya Keterangan

1. Laporan Penanganan Bantuan 1 (satu) berkas

Tanggap Darurat Bantuan Bencana
……………………… tanggal .
……………….. ………. di
…………………………….

Camat .............................,

........................................
NIP. .............................
 LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PENANGANAN BANTUAN TANGGAP DARURAT
BENCANA ………………………
DI ………………………………

I. Jenis Bencana
………………………………..

II. Waktu Kejadian Bencana

 Hari :
 Tanggal :
 Pukul :

III. Lokasi Kejadian

 Kampung :
 Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :

IV. Akibat Bencana

a. Korban menderita/pengungsi : …….. KK/……..jiwa
b. Rumah :
 RB :
 RS :
 RR :
 Terancam :
c. Sarana/prasarana :
 Jembatan ……………….
 Saluran irigasi ……………….

V. Jenis dan Jumlah Bantuan

a. Bantuan stimulan perbaikan rumah (data terlampir) :
 Rusak berat : 2 unit x @ Rp. 2.000.000,- = Rp. 4.000.000,-
 Rusak sedang : 5 unit x @ Rp. 1.000.000,- = Rp. 5.000.000,-
b. Bantuan kebutuhan dasar bagi korban/pengungsi :
 Beras : ….. kg
 Mie instan : …… bungkus
 Dst
c. Bantuan perbaikan darurat jembatan ….. :
 Bronjong : ….. bh
 Batu belah : …… m3
 Pohon kelapa : ……. Batang
 Dll

………………, …………………..20…….
Camat …………………..,

……………………………….
NIP. …………………..

Data Nominatif Penerima Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah

Akibat Bencana ………………… Tanggal …………..
Di Kecamatan ………….
 Kategori Jumlah
Kampung
No. Nama Desa Kerusakan Bantuan Keterangan
(Rt/Rw)
(RB/RS/RR) (Rp.)
1
2
3
Jumlah

………………, …………………..20…….

Camat …………………..,

……………………………….
NIP. …………………..

Data Nominatif Penerima Bantuan Santuan Dukacita Korban Meninggal Dunia

Akibat Bencana ………………… Tanggal …………..
Di Kecamatan ………….

Jumlah
Nama
No. Alamat Ahli Waris Alamat Bantuan Keterangan
Korban
(Rp.)
1
2
3
Jumlah
 ………………, …………………..20…….

Camat …………………..,

……………………………….
NIP. …………………..

Lampiran :

Visualisasi
Bantuan Tanggap Darurat Bencana ………………………..
Yang Terjadi Tanggal …………………….
Di Kampung ……………. RT/RW
Desa …………………… Kecamatan ………………….

1. Perbaikan tanggap darurat jembatan ………………….

Gambar 1 0%

Gambar 2 50%
 100%
Gambar 3

2. Perbaikan rumah Sdr ………………….

Gambar 1 0%

Gambar 2 50%

100%
Gambar 3