Rumah dan sanitasi lingkungan PHBS di rumah tangga

Jika ada ibu nifas, persalinan di tolong oleh tenaga

kesehatan :
Ya/tidak

Ventilasi : Jika ada Bayi, Memberi ASI ekslusif :

Cukup/Kurang : Ya /tidak :

Pencahayaan rumah Menggunakan air bersih untuk makan dan minum

Baik/tidak : Ya / tidak :

Saluran buang air limbah Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Baik/cukup/kurang : Ya / tidak :

Sumber air berish Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya

Sehat / tidak sehat : Ya / tidak :

Jamban memenuhi syarat Menjaga lingkungan rumah tampak bersih

Ya / tidak : Ya/ tidak :

Tempat sampah Mengkomsumsi lauk pauk tiap hari

Ya / tidak : Ya / tidak :

Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah Menggunakan jamban sehat

anggota keluarga 8 m2/orang Ya/tidak :
Ya/ tidak :
Membrantas jentik di rumah sekali seminggu Makan buah dan sayur setiap hari
Ya/tidak : Ya/ tidak :

Melakukan aktivitas fisik setiap hari Tidak merokok dalam rumah

Ya/tidak : Ya/tidak :
Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit :

Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :

Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :

Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :

Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak diobati/rawat :

Pada siapa biasa anggota keluarga menggalih informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :

Keyakinan keluarga masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :

Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga secara aktif :
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
:

Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya :

Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :

Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluargayang mengalami masalah kesehatan :

Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :

Apakah anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa berat (skizofrenia) :

Apakah keluarga mempunyai jaminan kesehatan atau JKN :

Apakah ada anggota keluarga yang merokok (> 15 tahun) :

Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosis menderita TBC paru ?

Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi ?

Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana (KB) :

Apakah saat ibu melahirkan bersalit di fasilitas pelayanan kesehatan ?

Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ?

Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap ?

Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?

Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

PENGUMPULAN DATA
KLASIFIKASI DATA
FORMAT ANALISA DATA