KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

DI DINAS KESEHATAN

I. PELAYANAN : PUSKESMAS………………..
II. IDENTITAS RESPONDEN : Berilah tanda silang (X) pada huruf sesuai pilihan anda
a. Nama Responden :

A. Pendidikan a. Tidak tamat SD

b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SLTA
e. Tamat Akademi/S1
f. Tamat S2/S3

B. Usia : tahun
C. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

D. Pekerjaan a. Pelajar / Mahasiswa

E. Penghasilan keluarga
F. JENIS PEMBIAYAAN
b. PNS/TNI/Polri
c. Swasta
d. Wiraswasta
e. Tidak bekerja
a. < 1.000.000
b. 1000.000 - 2000.000
c. >2.000.000 - 5.000.000
d. >5.000.000
e. Tidak Tahu
a. Umum
b. PKMS (Pemeliharaan Kesehatan Masy Surakarta)
c. JKN PBI (Jamkesmas)
d. JKN non PBI (Mandiri)/ BPJS

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada.

STP Sangat Tidak Puas

TP Tidak Puas
CP Cukup Puas
P Puas
SP Sangat Puas

III. PERTANYAAN KINERJA PENDAFTARAN

NILAI
NO PERTANYAAN
 NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan pendaftaran
2 Kesesuaian pelayanan pendaftaran dengan kebutuhan
3 pasien
Kecepatan pelayanan pendaftaran
4 Keadilan terhadap pelayanan kepada pasien
5 Kepahaman pasien terhadap jenis -jenis pelayanan

B Kesigapan pelayanan/ Responsivness

Petugas pendaftaran cekatan dan sigap dalam
5
memberikan pelayanan
Kemampuan petugas pendaftaran dalam menangani
6
setiap keluhan pasien
C Jaminan pelayanan/ Assurance
7 Ketrampilan petugas pendaftaran dalam memberikan
pelayanan
8Kemampuan petugas pendaftaran dalam
berkomunikasi dengan pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
9 Petugas pendaftaran ramah, perhatian, dan sopan
10 Tanggapan petugas terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
11 Kebersihan dan kerapihan ruangan pendaftaran
12 Penampilan petugas pendaftaran rapi dan sopan
13 Sarana perlengkapan pelayanan pendaftaran
14 Kenyamanan ruang tunggu
F Accesibility/Kemudahan
15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan biaya yang ditetapkan
16 Ruang pelayanan pendaftaran mudah ditemukan

IV. PERTANYAAN KINERJA POLI UMUM

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan Poli umum
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli umum
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan
5
pelayanan
6 Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
 8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan dan kerapihan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
12 Privacy pada saat pemeriksaan
F Accesibility/Kemudahan
13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

V. PERTANYAAN KINERJA POLI GIGI

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan Poli Gigi
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli Gigi
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan
6 pelayanan
Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
9 Kebersihan , kerapihan dan kenyamanan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
12 Privacy pada saat pemeriksaan
F Accesibility/Kemudahan
13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

VI. PERTANYAAN KINERJA KIA/KB/ANC/IMUNISASI

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Ketepatan waktu pelayanan KIA/ KB/ANC/IMUNISASI
2 Kecepatan pelayanan Pemeriksaan KIA/KB/ANC/IMUNISASI
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
3 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4 Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
5 Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan
6 pelayanan
Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
7 Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
 8 Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien

E Penampilan pelayanan/ Tangible

9 Kebersihan ,kerapihan dan kenyamanan ruangan
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
12 Privacy pada saat pemeriksaan
F Accesibility/Kemudahan
13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

VII PERTANYAAN KINERJA APOTEK

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Kecepatan waktu pelayanan apotek
2 Kesesuaian penyerahan obat dengan pasien
3 Ketepatan pemberian obat dengan resep
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
4 Petugas apotek cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
5 Sikap dan perilaku petugas apotek dalam memberikan pelayanan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
6 Kesungguhan dan ketelitian petugas apotek dalam memberikan
pelayanan
7 Pemberian informasi obat petugas apotek kepada pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
8 Petugas apotek ramah, perhatian, dan sopan
9 Tanggapan petugas apotek terhadap keluhan pasien
E Penampilan pelayanan/ Tangible
10 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotek
11 Penampilan petugas apotek berpakaian rapi dan sopan
12 Kelengkapan sarana pelayanan apotek
13 Kenyamanan ruang tunggu apotek
F Accesibility/Kemudahan
14 Keberadaan petugas di ruang apotek
15 Ruang apotek mudah ditemukan

VIII PERTANYAAN KINERJA LABORATORIUM

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
penilaian anda terhadap kenyataan yang ada. NILAI
NO PERTANYAAN
5 4 3 2
A Kehandalan pelayanan/ Reliability
1 Kecepatan waktu pelayanan Laboratorium
Kesesuaian penyerahan hasil pemeriksaan dengan identitas
2
pasien
Ketepatan pemberian hasil pemeriksaan dengan jenis permintaan
3
pemeriksaan
B Kesigapan pelayanan/ Responsivness
4 Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
5 Petugas cekatan dalam pengambilan sampel pemeriksaan
C Jaminan pelayanan/ Assurance
 petugas melakukan konfirmasi ulang data pasien dalam
6
memberikan pelayanan
Petugas melakukan konfirmasi ulang atas jenis pemeriksaan yang
7
diminta pasien
D Empati pelayanan/ Empathy
8 Petugas laboratorium ramah, perhatian, dan sopan
9 petugas laboratorium menanggapi dengan baik terhadap keluhan
E pasien
Penampilan pelayanan/ Tangible
10 Kebersihan dan kerapihan ruangan laboratorium
Penampilan petugas laboratorium dalam berpakaian rapi dan
11
sopan
12 Kelengkapan sarana pelayanan laboratorium
13 Kenyamanan ruang tunggu laboratorium
F Accesibility/Kemudahan
14 Keberadaan petugas di ruang pelayanan laboratorium
15 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
16 Ruang laboratorium mudah ditemukan

IX SARAN

IX KRITIK

X KELEBIHAN PUSKESMAS

TERIMA KASIH
PELAYANAN PUSKESMAS

ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan

NILAI
 1

ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan

NILAI
1
ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
NILAI
1

ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan

NILAI
1
ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan
NILAI
1

ok

ng ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai dengan

NILAI
1