PENGKAJIAN NEONATUS
Data Bayi
- Nama Bayi : By. Ny. H BB/PB : 950 gram/37 cm
- Jenis kelamin : Perempuan Apgar score : 5/6
- Tgl lahir/usia : 19 Desember 2018/20 hari
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif (√ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior lunak (√ ) tegas ( )
Datar (√ ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis tepat (√ ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah simetris (√ ) asimetris ( )
d. Molding caput succedaneum ( ) cephalohematoma ( )
5. THT
a. Telinga normal (√ ) abnormal ( )
b. Hidung normal (√ ) abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak (√ ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut: .............cm
c. Liver : .........................kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris (√ ) simetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( )
c. Klavikula normal (√ ) abnormal ( )
8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) asimetris ( )
b. Bunyi nafas di sumua lapang paru: terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas bersih (√ ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
d. Respirasi: spontan (√ ) alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( ) frekuensi : ..............
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kafiler : .........................
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
11. Umbilikus
Normal (√ ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas normal (√ ) abnormal ( ), sebutkan: ........
Extremitas bawah normal (√ ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )
12. Genital
Perempuan normal (√ ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )
15. Kulit
a. Warna : pink (√ ) pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir : ......................
16. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator (√ ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,9
c. Nadi : 135x/menit
DATA IBU
- Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. H
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan
- Pendidikan : ............................ Pendidikan : .............................
- Alamat : Grand Duta Tangerang
Ket: Pasien belum melakukan pemeriksaan darah karena selama hamil belum mendapat instruksi
dari dokter
RIWAYAT KELAHIRAN
- Indikasi dilakukan monitoring
- Monitoring internal / eksternal
- Pola FHR (Fetal Heart Rate)
- Analisa gas darah
RIWAYAT KELAHIRAN
- Lama kala II : kurang lebih 30 menit
- Cara melahirkan : Pervaginam (√ )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar ( )
- Tempat melahirkan:
Rumah bersalin/rumah sakit (√ )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
- Anestesi yang didapat : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Pola FHR kala II : ...........................................
- Presentasi : distosia bahu ( ) compound (√ )
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (Genogram)
- Budaya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Bahasa utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi: belum ada rencana pemberian makan kecuali ASI
- Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain : .......................................................
- Data tambahan
ANALISA DATA
Inisial klien : By. Ny H
Ruangan : Perinatologi Atas
Umur : 20 Hari
MASALAH/ DIAGNOSA
DATA (DS & DO)
KEPERAWATAN
PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............
2. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan & data NOC NIC
penunjang (DO & DS)
Domain 11: Keamanan Setelah dilakukan tindakan perawatan Domain 2 : Fisiologi Kompleks
/ Perlindungan hipotermia selama lebih dari 1 jam, Kelas M : Thermoregulasi
Kelas 6 : diharapkan resiko hipotermi teratasi Kode 3800 : Perawatan hipotermi
Termoregulasi dengan kriteria : - Monitor suhu pasien,
Kode 00253 : Risiko Domain IV : Pengetahuan tentang menggunakan alat pengukur
Hipotermia kesehatan perilaku dan rute yang paling tepat
Kelas T : Kontrol risiko dan - Bebaskan pasien dari
keamanan lingkungan yang dingin
Kode 1923 : Kontrol risiko hipotermi - Bebaskan pasien dari pakaian
- 192320 : Mengidentifikasi faktor yang dingin dan basah
resiko hipotermi sering - Berikan pemanas pasif
menunjukkan misalnya selimut, penutup
Hasil : Sering menunjukkan kepala dan pakaian hangat
- 192301 : Mengenali factor risiko - Monitor adanyakomplikasi
individu terkait hipotermi yang berhubungan dengan
Hasil : Sering menunjukkan pemanasan ekstra korporeal
- 192302 : Mengidenfikasi tanda dan - Monitor adanya gejala-gejala
gejala hipotensi yang berhubungan dengan
Hasil : Sering menunjukkan hipotermi ringan, misalnya
- 192308 : Memodifikasi lingkungan takipneu, menggigil dan
sekitar untuk meningkatkan diuresis yang berlebihan
penyimpanan panas - Monitor warna dan suhu kulit
Hasil : Sering menunjukkan - Identifikasi faktor medis,
- 192309 : Memodifikasi aktifitas lingkungan dan faktor lain
fisik untuk mempertahankan suhu yang memicu hipotermi
tubuh
Hasil : Sering menunjukkan
- 192313 : Melakukan tindakan
mandiri untuk mengontrol suhu
tubuh
Hasil : Sering menunjukkan
- 192314 : Memodifikasi asupan
cairan sesuai kebutuhan
Hasil : Sering menunjukkan
- 192315 : Memakai pakaian yang
sesuai untuk melindungi kulit
Hasil : Sering menunjukkan