Anda di halaman 1dari 13

LAMPIRAN – LAMPIRAN

PROGRAM PROFESI NERS


STIKes YATSI TANGERANG

PENGKAJIAN NEONATUS

Data Bayi
- Nama Bayi : By. Ny. H BB/PB : 950 gram/37 cm
- Jenis kelamin : Perempuan Apgar score : 5/6
- Tgl lahir/usia : 19 Desember 2018/20 hari

Pengkajian Fisik Neonatus


Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( √ ) Menggenggam (√ ) Menghisap (√ )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif (√ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior lunak (√ ) tegas ( )
Datar (√ ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis tepat (√ ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah simetris (√ ) asimetris ( )
d. Molding caput succedaneum ( ) cephalohematoma ( )

4. Mata: bersih (√ ) sekresi ( )

5. THT
a. Telinga normal (√ ) abnormal ( )
b. Hidung normal (√ ) abnormal ( )

6. Abdomen
a. Lunak (√ ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut: .............cm
c. Liver : .........................kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris (√ ) simetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( )
c. Klavikula normal (√ ) abnormal ( )

8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) asimetris ( )
b. Bunyi nafas di sumua lapang paru: terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
c. Suara nafas bersih (√ ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
d. Respirasi: spontan (√ ) alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( ) frekuensi : ..............
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kafiler : .........................

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Umbilikus
Normal (√ ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas normal (√ ) abnormal ( ), sebutkan: ........
Extremitas bawah normal (√ ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )

12. Genital
Perempuan normal (√ ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )

13. Anus : paten (√ ) imperforata ( )

14. Spinal: normal (√ ) abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna : pink (√ ) pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir : ......................
16. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator (√ ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,9
c. Nadi : 135x/menit

DATA IBU
- Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. H
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan
- Pendidikan : ............................ Pendidikan : .............................
- Alamat : Grand Duta Tangerang

RIWAYAT PRANATAL (ANC)


- Jumlah kunjungan : pasien rutin memeriksakan diri setiap bulan
- Bidan / dokter : pasien melakukan pemeriksaan kehamilan pada dokter
kandungan
- Penkes yang didapat : makan makanan sehat dan tidak boleh melakukan aktivitas
yang berat
- HPHT : 8 Mei 2018
- Kenaikan BB selama hamil : 6 Kg
- Komplikasi kehamilan : sering terjadi perdarahan (flek) dari awal kehamilan
- Komplikasi obat : tidak ada
- Obat-obatan yang didapat : dexa 3x1 tube, folamil 1x1
- Pengobatan yang didapat : tidak ada
- Riwayat hospitalisasi : tidak pernah dirawat selama hamil
- Golongan darah ibu hamil : A Rh (-)
- Kehamilan direncanakan/tidak : di rencanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)


o Rubella
o Hepatitis
o Chlamidia
o VDRL
o GO
o Herpes
o HIV

Ket: Pasien belum melakukan pemeriksaan darah karena selama hamil belum mendapat instruksi
dari dokter

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)


- Awal persalinan : 18 Desember 2018 (proses induksi)
- Lama persalinan : kurang lebih 1 jam
- Komplikasi persalinan : tidak ada
- Terapi yang diberikan : Dexa 3x3 Amp
- Lama antara ruptur vagina & saat partus : tidak ada
- Jumlah cairan ketuban : tidak terkaji
- Anestesi yang diberikan : tidak ada
- Ada/ tidak mekoneum : tidak terkaji

RIWAYAT KELAHIRAN
- Indikasi dilakukan monitoring
- Monitoring internal / eksternal
- Pola FHR (Fetal Heart Rate)
- Analisa gas darah

RIWAYAT KELAHIRAN
- Lama kala II : kurang lebih 30 menit
- Cara melahirkan : Pervaginam (√ )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar ( )
- Tempat melahirkan:
 Rumah bersalin/rumah sakit (√ )
 Rumah ( )
 Tempat lain ( )
- Anestesi yang didapat : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Pola FHR kala II : ...........................................
- Presentasi : distosia bahu ( ) compound (√ )

RIWAYAT POST NATAL


- Usaha nafas : denganbantuan ( ) tanpabantuan ( )
- Apgar score : menitpertama ( ) menitkelima ( )
- Kebutuhanresusitasi:
 Jenis : ……………………
 Lama : …………………..
- Adanya trauma lahir ( )
- Adanya narcosis ( )
- Keluarnya urin ( ) BAB ( )
- Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
- Prosedur yang dilakukan:
 Aspirasi gaster ( )
 Suksion trakea ( )
 Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (Genogram)
- Budaya
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Bahasa utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi: belum ada rencana pemberian makan kecuali ASI
- Problem sosial yang penting :
 Kurang sistem pendukung sosial ( )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
 Keuangan ( )
 Lain-lain : .......................................................

- Hubungan orang tua dan bayi


IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua / keluarga


- Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
Respon : mengikuti instruksi tenaga medis
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya (√ ) tidak ( )
Respon : mengikuti setiap prosedur dari rumah sakit
- Anak lain:
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Perempuan Normal Lengkap

- Data tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Inisial klien : By. Ny H
Ruangan : Perinatologi Atas
Umur : 20 Hari

MASALAH/ DIAGNOSA
DATA (DS & DO)
KEPERAWATAN
PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............
2. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : By. Ny. H


Diagnosa Medis : BBLASR
Ruangan : Perinatologi Atas
Tanggal : 7 Januari 2019

Diagnosa
keperawatan & data NOC NIC
penunjang (DO & DS)
Domain 11: Keamanan Setelah dilakukan tindakan perawatan Domain 2 : Fisiologi Kompleks
/ Perlindungan hipotermia selama lebih dari 1 jam, Kelas M : Thermoregulasi
Kelas 6 : diharapkan resiko hipotermi teratasi Kode 3800 : Perawatan hipotermi
Termoregulasi dengan kriteria : - Monitor suhu pasien,
Kode 00253 : Risiko Domain IV : Pengetahuan tentang menggunakan alat pengukur
Hipotermia kesehatan perilaku dan rute yang paling tepat
Kelas T : Kontrol risiko dan - Bebaskan pasien dari
keamanan lingkungan yang dingin
Kode 1923 : Kontrol risiko hipotermi - Bebaskan pasien dari pakaian
- 192320 : Mengidentifikasi faktor yang dingin dan basah
resiko hipotermi sering - Berikan pemanas pasif
menunjukkan misalnya selimut, penutup
Hasil : Sering menunjukkan kepala dan pakaian hangat
- 192301 : Mengenali factor risiko - Monitor adanyakomplikasi
individu terkait hipotermi yang berhubungan dengan
Hasil : Sering menunjukkan pemanasan ekstra korporeal
- 192302 : Mengidenfikasi tanda dan - Monitor adanya gejala-gejala
gejala hipotensi yang berhubungan dengan
Hasil : Sering menunjukkan hipotermi ringan, misalnya
- 192308 : Memodifikasi lingkungan takipneu, menggigil dan
sekitar untuk meningkatkan diuresis yang berlebihan
penyimpanan panas - Monitor warna dan suhu kulit
Hasil : Sering menunjukkan - Identifikasi faktor medis,
- 192309 : Memodifikasi aktifitas lingkungan dan faktor lain
fisik untuk mempertahankan suhu yang memicu hipotermi
tubuh
Hasil : Sering menunjukkan
- 192313 : Melakukan tindakan
mandiri untuk mengontrol suhu
tubuh
Hasil : Sering menunjukkan
- 192314 : Memodifikasi asupan
cairan sesuai kebutuhan
Hasil : Sering menunjukkan
- 192315 : Memakai pakaian yang
sesuai untuk melindungi kulit
Hasil : Sering menunjukkan

Domain 2: Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Domain 3: Prilaku


Kelas 1: Makan keperawatan pengajaran nutrisi bayi Kelas 5: Pendidikan pasien
Kode 00106: Kesiapan 0-3 bulan selama 16-30 menit Kode 5640: Pengajaran nutrisi
Meningkatkan diharapkan kesiapan meningkatkan bayi 0-3 bulan
Pemberian ASI pemberian ASI dapat teratasi dengan - Berikan orang tua materi
kriteria hasil: tertulis yang sesuai dengan
Domain 2: Kesehatan Fisiologi kebutuhan pengetahuan yang
Kelas K: Pencernaan dan Nutrisi telah di identifikasi
Kode 1002: Mempertahankan - Instruksikan orang tua atau
pemberian ASI pengasuh untuk memberi
- 100201 Pertumbuhan bayi dalam makan hanya ASI atau susu
rentang normal formula untuk tahun pertama
- 100202 Perkembangan bayi dalam tidak ada makanan padat
rentang normal - Instruksikan orang tua atau
- 100205 Kemajuan untuk pengasuh untuk selalu
mengumpulkan dan menyimpan memegang bayi saat
ASI dengan aman hasil sebagian memberikan botol susu
besar adekuat - Instruksikan orang tua atau
- 100201 Kemajuan untuk pengasuh untuk tidak pernah
mencairkan dan menghangatkan memegang botol atau
ASI yang tersimpan dengan aman memberikan botol di tempat
hasil sebagian besar adekuat tidur
- 100208 Mengenali tanda-tanda - Instruksikan orang tua atau
penurunan pasokan ASI hasil pengasuh untuk menhindari
sebagian besar adekuat penggunaan madu atau sirup
- 100222 Merasakan dukungan jagung
keluarga selama menyusui hasil - Instruksikan orang tua atau
sebagian besar adekuat pengasuh untuk membuang
- 100223 Merasakan dukungan untuk sisa susu formula dan
melanjutkan laktasi sepulang memberikan botol setelah
bekerja hasil sebagian besar adekuat makan
- 100215 Puas dengan proses
menyusui hasil sebagian besar
adekuat

Domain ll: Keamanan / Setelah dilakukan tindakan control Domain 4: Keamanan


perlindungan infeksi selama 31-45 menit Kelas 5: Managemen resiko
Kelas 1: Infeksi diharapkan resiko infeksi teratasi Kode 6540: Kontrol infeksi
Kode 00004: Resiko dengan kriteria hasil: - Bersihkan lingkungan dengan
Infeksi Domain 2: Kesehatan Fisiologis baik setelah digunakan setiap
Kelas H; Respon imun pasien
Kode 0708: Keparahan infeksi baru - Ganti peralatan perawatan
lahir perpasien sesuai protokol
- 070801 Ketidakstabilan suhu hasil institusi
tidak ada - Isolasi orang yang terkena
- 070802 Hipotermi tidak ada penyakit menular
- 070803 Takipneu tidak ada - Batasi jumlah pengunjung
- 070805 Bradikardi tidak ada - Ajarkan cara cuci tangan bagi
- 070818 Gelisah tidak ada tenaga kesehatan
- 070820 Kejang neonatus tidak ada - Anjurkan pasien untuk mengenal
- 070826 Umbilikus terinfeksi tidak tehnik mencuci tangan pada saat
ada memasuki dan meninggalkan
- 070822 Kulit kemerahan tidak ada ruang bayi
- 070811 Sianosis tidak ada - Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang sesuai
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
- Pakai sarung tangan
sebagaimana dianjurkan untuk
kebijakan pencegahan universal
precaution
CATATAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : By. Ny. H
Ruangan : Perinatologi Atas
Tanggal /
hari/ No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
waktu