LAPORAN KASUS KELOLAAN

STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa : SENLY ELAKE

NIM : 1490118071

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn R Ruang Rawat : Poli ORT
Umur : 26 tahun No. Rekam Medik : 07-05-14
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 03-04-2018/ 12:00 wit
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tgl/Jam Pengambilan Data : 03-04-2018/13:15 wit
Agama : Islam
Diagnosa Masuk : Fraktur Humerus
Status perkawinan : Belum Menikah
Cara masuk : Berjalan
Alamat : Waihaong
Kiriman dari Poliklinik : −
Sumber Informasi : Tn S
Pindahan Dari : −
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Tim I
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri post op pada tangan kanan
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang di alami nyeri pada tangan kanan luka post op dan susah
untuk digerakkan
Riwayat Penyakit : Pasien datang dari rumah ke RST Dr. Latumeten di ruangan Poli Bedah Ortopedi dengan keluhan kontrol
Sekarang post op pada tangan kanan, karena pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan luka post op.
(keluhan dari
rumah s/d
Ruangan )
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (√ ) Ya : Yaitu : Luka post op
BB Sebelum Sakit : 50 Kg Pernah Operasi : Iya ( √ ) Pasca Operasi Hari Ke : 3
C. GENOGRAM ( 3 Generasi)
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien
............. : Tinggal seruma
: Garis keturunan

Penjelasan Genogram :
Generasi I : Nenek dan kakek klien suda meninggal dan tinggal seruma
Generasi II : Kedua orang tua klien masih hidup dan tinggal seruma
Generasi III : Klien berumur 26 tahun klien merupakan anak kedua dari Tiga bersaudara
Klien memiliki dua orang anak yang terdiri dari satu perempuan dan satu laki-laki
D. KEADAAN UMUM
Kesadaran : CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √ ) Ya Pasca Operasi : Minggu pertama
E. KEBUTUHANDASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 360 C ( √ ) Nyeri ( √ ) Skala Nyari : 5
- Gambaran nyeri : Tertusuk-tusuk
- Lokasi Nyeri : Tangan kanan
- Frekuwensi : Hilang timbul
- Durasi : 2-5 detik
- Rsepon Emosional : Meringis
- Cara Pengatasi Nyari : Minum obat
- Lain-lain : −
Masalah Keperawatan : (sesuaikan dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia PPNI)
Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 169 Cm - Kebiasaan madi : 2 X/hari
- BB : 50 kg - Cuci rambut : setiap kali mandi
- Kebiasaan makan : 3X/hari / teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 X/hari
- Keluahan saat ini :Tidak ada - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( ) panjang (√ )Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan : − - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

- Pembesaran tiroid : Tidak - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( √ ) luka

- Hernia/Massa : Tidak - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( ) Laserasi
- Holitosisi : Tidak ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Kondisi gigi/gusi : Bersih - Luka Bakar : Tidak
- Penampilan lidah : Normal - Keadaan luka : (√ ) Bersih ( ) Kotor
- Bising Usus: X/menit - Lain-lain : −
- Porsi makan yang di habiskan : Banyak / 1 porsi dhabiskan
- Makanan yang di sukai: Nasi, Ikan, sayur
- Diet : Tidak
- Lain-lain : −
Masalah keperawatan :sesuaikan dgn SDKI PPNI Masalah Keperawatan sesuaikan dgn SDKI PPNI
 Defisit nutrisi ….  Defisit Perawatan Diri
 Berat Badan lebih dll  Gangguan integritas kulit/Jaringan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1500 CC/hari . - Aktivitas waktu luang : istirahat
Jenis : Air putih Aktivitas/Hoby : Dengar musik
- Turgor kulit : ( ) Kering (√ ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku : Bersih - Kekuatan otot : 3 5
Warna : Putih 5 5
Pengisian kapiler : Tidak - Postur : Tegang
- Mata cekung : (√ ) Tidak ( ) Ya : - Tremor : Iya
- Konjungtiva : Normal Rentang gerak : Terbatas
- Sklera : Tidak ikterus - Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ( √)Ya
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Distensi vena jugularis : Tidak ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi

- Ssites : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian :

Spider Neavi : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas

Minum per NGT : ( √ ) Tidak ( ) Ya - Pelaksanaan aktivitas : Di bantu

Terpasang dekopresi (NGT) : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Terpasang - Lain-lain : −
infuse : (√ ) Tidak ( ) Ya
Lain-lain : −
Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
 Hipovolume  Hambatan mobilitas fisik
 Hipervolume
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 2 X/hari - Nadi : 78 X/menit

BAK : 6 X/hari - Pernafasan : 20 X/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - TD : 110/80
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

- Menggunakan diuretic : (√ ) tidak ( ) ya. - Suhu 36, 0 C mmHg

- Keluahan BAK Saai ini : tidak ada - Bunyi Nafas : Vesikuler
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( √ )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis( )Sputum
- Peristalti usus : ( ) kembung ( ) Pernafasan Cuping hidung( ) Penggunaan otot-otor sensoris
(√ ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sputum : ( )kental ( √ )encer( )merah( )putih( ) hijau
- Abdomen : Nyri Tekan : tidak ( )kuning
Lunak/keras : Lunak - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
Massa : Tidak ( √ ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya - Dada : Bunyi jantung normal
- Pengguna alcohol : tidak - Riwayat penyakit : Tidak ada
- Lain-lain : − - Lain-lain: −
Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi Ö Intoleran aktifitasÖPola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn gas
Ö Penurunan Curah JantungÖ gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 7-8 Jam Siang : 5-6 jam - Penglihatan : Tidak masalah
- Kebiasaan tidur :Iya - Pendengaran: Tidak masalah
dipengaruhi oleh faktot : Bermain - Penciuman : Tidak masalah
Cara mengatasi : istirahat - Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
- Lain-lain −: - Lain-lain :−
Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö gangguan pola tidur Ö Risiko Injury
Ö Risiko trauma Ö Gangguan presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( √ ) Tida ( ) Ya Alergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : Tidak Perubahan system imun sebelumnya : Tidak ada masalah

- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Tipe : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perilaku Risiko tinggi :Tidak

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Transfuse darah/jumlah : Tidak

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Fraktur/dislokasi : Humerus

- Memori saat ini : baik Masalah punggung : Tidak

yang lalu : Baik Perubahan pada tahi lalat : Tidak

- Kaca mata : Tidak Pembesaran nodus : Tidak

- kontak lensa : Normal Cara berjalan : Terbatas

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya Rom : Terbatas

- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya

 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

- Genggaman tangan/lepas : Tidak

- Genggaman kaki/lepas : Normal

Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keperawatan : (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
ÖRisiko perfusi cerebraltidak efektif ÖRisikoinjury
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak Pria
- Rabes Penis : Tidak
- gannguan Prostat : Tidak
- Sirkumsisi : Iya

Masalah Keperawatan :Ö Disfungsi seksualitas dll

KESEIMBANGAN &PENINGKATAN HUBUNGAN RISIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : Belum menikah - Sosiologis : ( ) tidak ( √ ) menarik diri
- hidup dengan : ayah dan ibu ( ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer
- Orang Pendukung Lain : Ayah ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Peran Dalam Struktur Keluarga : anak - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak

- Prikologis : ( ) Tak ( √ ) gelisah ( ) Takut - Adanya laringektomi : Tidak

( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh - Kegiatan keagamaan : Baik
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Gaya hidup : Baik
( √ ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Perubahan terakhir : Baik
( ) tidak Sabar - Lain-lain : −
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress ÔRisiko merusak diri Ô harga diri rendah
F. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Cefixime 2x1 Pagi 10. 00 Teratur Agar cepat
Malam 08. 00 sembuh
Porosamin 3x1 Pagi 10.00 Teratur Agar cepat
Malam 08.00 sembuh

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor Risiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

I. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)

1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, lainnya, sebutkan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Simetris
 Jenis pernapasan : Normal
 Frekuensi Pernapasan : 20 kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan / penurunan
d. Perkusi
 Sonor : Normal
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada
2) Sistem Cardiopaskular (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki : Tidak ada
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Tensi : 110/80 mmHg, nadi : 78 X/menit, suhu : 36oC

b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas pada ICS 4–5
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera mata : Tidak icterus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
 Pekak pada daerha jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
 Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : Tidak ada
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Kesadaran : Composmetis
c. GCS : E: 4, M: 6, V: 5, jumlah : 15
d. Inspkesi
 Bentuk kepala : Normal
 Pupil : Isokor
 Kaku kuduk : Tidak
 Kelumpuhan : Tidak
 Persepsori sensori : (penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan : Normal
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Terpsang kateter : Tidak
b. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Tidak
c. Nyeri tekan : Tidak
d. Intake cairan sehari : Tidak
5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyeri abdomen
b. Inspeksi
 Bibir : Lembab
 Gusi : Warna merah mudah
 Gigi : Bersih tidak ada karies
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

 Lidah : Bersih
 Tonsil : Tidak ada kemerahan atau peradangan
c. Abdomen : Normal
d. Auskultasi
 Bising usus : Peningkatan/penurunan peristaltic (N: 5 – 35 x / mnt)
e. Palpasi
 Tidak nyeri tekan, massa
 Tidak Hepatomogoli, splenomegali, lainnya:
f. Perkusi
 Timpani
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : Terbatas
alasannya : Nyeri tanga kanan
 Ekstremitas : Terbatas
 Tulang Belakang : Tidak
 Kulit : saow matang
a. Palpasi
 Akral : Hangat
 Turgor : Baik
b. Perkusi
 Reflex Spesifik :−
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi / polifagi / poliuri : Tidak
 Kelemahan : Tidak
a. Inspeksi
 Tremor : Tidak
 Mudah berkeringat : Tidak
II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Diam
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif
III. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu : Tekun
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) (Hasil dan Foto)

1. X-Ray
2. Pemeriksaan Laboratorium (Darah lengkap)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

Fraktur

Diskontiunitas tulang Pergeseran frakmen tulang Nyeri akut

Perubahan jaringan sekitar

Pergeseran fragmen tulang

Spame otot

Deformitas

Gangguan fungsi ekstremitas Gangguan mobolitas fisik

 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

I. Masalah Keperawatan
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Nyeri pada luka operasi (prosedur operasi)
(Humerus)
DO : Pasien tampak
- Meringis
- Gelisah
- Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
- Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
S : 36 0C
P : 20 x/m
2. DS : Pasien mengatakan Kecemasan Gangguan mobilitas fisik
- Sulit menggerakan
ekstremitas
- Nyeri saat bergerak
- Merasa cemas saat
bergerak
DO : Pasien tampak
- Kekuatan otot menurun
- Gerakan terbatas
- Rentang gerak (ROM)
menurun
- Tanda-tanda vital
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
S : 36 0C
P : 30 x/m

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kecemasan
K. Intervensi Keperawatan
Ruang Perawatan : ORT No. Rekam Medis : 07 05 14
Nama : An R Diagnosa Medis : Fraktur Humerus

No Dx Tujuan Intervensi Paraf

Keperawatan (Kriteria NOC) (Kriteria NIC)
1. Nyeri akut b/d NOC NIC
agen pencedera Setelah dilakukan tundakan Manajemen Nyeri
fisik (prosedur keperawatan selama 1 x 8 1. Lakukan pengkajian
operasi) jam diharapkan nyeri dapat nyeri komprehensif
teratasi dengan Kriteria yang meliputi lokasi,
Hasil : katakteristik,
Kontrol Nyeri onset/durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas,
kapan nyeri terjadi intensitas, atau
2. Mampu beratnya nyeri dan
menggambarkan faktor faktor pencetus
penyebab nyeri 2. Observasi adanya
3. Mampu melaporkan petunjuk non verbal
bahwa nyeri berkurang mengenai
ketidaknyamanan
Tingkat Nyeri
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA
1. Nyeri yang dilaporkan
berkurang
2. Ekspresi nyeri wajah
tidak ada
2. Gangguan NOC
mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan
kecemasan keperawatan selama 1 x 8
jam diharapkan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan
kriteri hasil :
Pergerakan
1. Klien mampu bergerak
dengan mudah
2. Klien mampu menjaga
keseimbangan tubuhnya
3. Ajarkan penggunaan
tekhnik
nonfarmakologi
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapi
obat
NIC
NIC
Peningkatan mekanika
tubuh
1. Kaji komitmen pasien
untuk belajar dan
menggunakan postur
(tubuh) yang benar
2. Kaji pemahaman
pasien mengenai
mekanika tubuh dan
latihan (misalnya,
mendemonstrasikan
kembali teknik
melakukan
aktivitas/latihan yang
benar
3. Kaji kesadaran pasien
tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya
dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan
otot dan postur
4. Bantu pasien
/keluarga untuk
mengidentifikasi
latihan postur (tubuh)
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

yang sesuai
5. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembangkan
peningkatan
mekanika tubuh,
sesuai indikasi

L. Implementasi

Ruang Perawatan : ORT No. Rekam Medis : 07 05 14

Nama : Tn R Diagnosa Medis : Fraktur Humerus
No.
Dx. Hari / tanggal / jam Tindakan Paraf
Kep
1. Selasa - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
03 -04-2018 meliputi lokasi, katakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
13 : 15 nyeri dan faktor pencetus
Wit Respon
Pasien mengatakan masi nyeri pada lukasi
operasi
P : Luka operasi
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Tangan kanan
S:5
T : 2-5 detik
- Mengobservasi adanya petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan
Respon
Pasien tampak meringis dan memegang luka
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

operasi
- Mengajarkan penggunaan tekhnik
nonfarmakologi
Respon
Pasien melakukan tehnik nafas dalam
- Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therapi obat
Respon
Nyeri pasien berkurang setelah di berikan obat
cefixime

2. Selasa - Mengkaji komitmen pasien untuk belajar dan

03 -04-2018 menggunakan postur (tubuh) yang benar
Respon :
13 15 Pasien meringis saat merubah posisi
Wit - Mengkaji pemahaman pasien mengenai
mekanika tubuh dan latihan (misalnya,
mendemonstrasikan kembali teknik melakukan
aktivitas/latihan yang benar
Respon :
Pasien mampu memahami teknik melakukan
aktivitas dengan benar
- Mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur
Respon :
Pasien mampu melakukan pergerakan sesuai
yang dianjurkan
- Membantu pasien /keluarga untuk
mengidentifikasi latihan postur (tubuh) yang
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

sesuai
Respon :
Pasian dapat melakukan latihan tubuh yang
diajarkan keluarga
- Mengkolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
Respon :
Mekanika tubuh pasien meningkat setelah
dilakukan fisioterapi

M. Evaluasi
Ruang Perawatan : ORT. No. Rekam Medis : 07 05 14
Nama : Tn R Diagnosa Medis : Fraktur Humerus

No.
Dx. Hari / tanggal / jam Evaluasi Paraf
kep
1. Selasa S : Pasien mengatakan nyeri Post Op
03 -04-2018 O : Pasien tampak Meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
13 : 15 P : Intervensi dilanjutkan
Wit - Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
intensitas, dan skala.
- Kaji faktor yang dapat menurunkan
nyeri
- Kolabaorasi dalam pemberian terapi
obat
2. Selasa S : Klien mengatakan meringis dan memegang
03 -04-2018 luka operasi
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

O : Aktivitas dibantu keluarga

13 : 15 A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
Wit P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi nyeri saat pasien melakukan
aktifitas
2. Mengurangi atau eliminasi faktor-faktor
yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
2. Anjurkan keluarga untuk mendampingi
pasien dalam pemenuhan aktifitas
3. Kolaborasi pemberian terapi obat

N. Discharge Planning

No. Reg : 07 05 14
DISCHARGE PLANNING Nama : Tn R
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS : Selasa, 03 - 04 - 2018 Tanggal KRS :

Bagian : Poli ORT Bagian :

Dipulangkan dari RSUA dengan keadaan : Meneruskan dengan obat jalan

A. Kontrol : Poli ORT

a. Waktu : kamis 05-04-3018 / 10. 00
b. Tempat : RST

B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi) : Minum Obat

C. Aturan diet/nutrisi :
Dianjurkan : tidak ada

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya : Cefixime 2x1, Porosamic 3x1,

E. Aktivitas dan istirah : istirahat yang teratur

 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Hal yang dibawa pulang : X ray

Lain-lain : Menganjurkan pasien untuk tetap latihan Rom aktif d rumah

Ambon, ……………………………….. 2018

Pasien/Keluarga Ners

(………………………..) (…………………………………)