LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

1. Ringkasan Kasus
Ny.G usia 64 tahun di rawat di ruang dahlia 4 bed 6 dengan diagnose
medis DM type 2 Pasien dibawa ke IGD RSUD KOTA SURAKARTA pada
tanggal 4 November 2018 pukul 19.00 WIB. Pasien mengatakan satu bulan yang
lalu pernah dirawat di RSUD Surakarta dengan keluhan mual dan kurang nafsu
makan, nyeri kepala, dan kaki kebas, Telah di berikan terapi di IGD injeksi
Ranitidine 50 mg , ondancentron 4mg , insulin 10 unit , ringer laktat 30
tetes/menit pasien di intruksikan untuk opname di ruang Dahlia. Tanggal 5
november 2018 pukul 08.00 dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil
pemeriksaan fisik didapatkan Vital Sign dengan hasil Tekanan Darah:
120/70mmhg , Nadi : 80x/menit , Respirasi : 22x/menit , suhu : 36 derajat
Celcius.

2. Clinical Pathway Kasus

DM Tipe II
Idiopatik, usia, genetic, dll

Jumlah sel pancreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia

Pembatasan diet

Intake tidak adekuat

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Data Fokus
Pasien mengatakan merasa mual dan kurang nafsu makan, BB sekarang : 45 Kg,
IMT : 20, GDP : 290 mg/dl, pasien tampak lemes.
A:
BB dulu : 48 kg, BB sekarang 45 Kg, tinggi badan :150 cm, IMT : 20
B:
Tanggal 15-10-2018
HB : 12,4 g/dl, GDP : 290 mg/dl
C:
Pasien tampak lemes, terjadi penurunan berat badan.
D:
Pasien mendapatkan diet DM 1200 KKalori.

4. Jenis Pemeriksaan Diagnostik dan Data Tambahan

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4-11-2018
HB : 12,4 g/dl
SGOT : 19 u/i
SGPT : 10 u/i
Ureum : 15,9 mg/dl
Kreatinin : 0,64 mg/dl
GDP : 290 mg/dl

5. Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik

Terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia, karena
terjadinya defisiensi insulin akibat dari DM.

6. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat ditandai dengan mual.

7. Rencana Tindakan Keperawatan

NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat
mneingkatkan status nutrisi dengan criteria hasil :
 Nafsu makan meningkat
  Gula darah terkontrol
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
NIC :
1. Kaji Faktor, kebiasaan makan, alergi makanan
2. Kaji tanda tanda vital
3. Anjurkan pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering sesuai dengan diet
yang diberikan
4. Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai
5. Lakukan pemeriksaan gula darah sewaktu/puasa
6. Berikan insulin sesuai indikasi

8. Implementasi Tindakan Keperawatan

1. Mengkaji Faktor, kebiasaan makan, alergi makanan
2. Mengkaji tanda tanda vital
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,0 oC
3. Menganjurkan pasien makan dengan porsi sedikit tapi sering sesuai dengan
diet yang diberikan
4. Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diet DM 1200 KKalori
5. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu/puasa
GDP : 290 mg/dl
6. Memberikan insulin sesuai indikasi
Novoramid 8 iu.

7. Analisis Tindakan Kolaboratif

Dilakukan pemberian insulin diharapkan dapat mengontrol kadar glukosa dalam
darah agar gula darah berada pada batas normal.

8. Evaluasi Keperawatan
Tanggal : 6 november 2018
S : pasien menyatakan mual sudah tidak ada, nafsu makan mulai membaik.
O:
  Pasien tampak sudah tidak lemes lagi, lebih bersemangat,
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6oC
 GDS : 173 mg/dl
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien rencana pulang.

9. Evaluasi Diri setelah Melakukan Tindakan Asuhan Keperawatan pada Kasus ini
Saya merasa puas, setelah saya lakukan tindakan keperawatan pada pasien
dapat mencapai kriteria hasil dengan baik, sehingga pasien di rawat di RS tidak
lama.

Mahasiswa : Nanda Fajar Rezki CT : Addi Mardi H

NIM : P27220018246 NIP :
Tanda Tangan: Tanda Tangan: