LAPORAN PENDAHULUAN CVA / STROKE INFARK

PENDAHULUAN.

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh

masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding
CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah
Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas
pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang
tinggi.

Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada

wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.

PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh

rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya
tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

 Perokok.
 Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
 Tekanan darah tinggi.
 Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
 Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

 Usia di atas 65.

 Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis
yang meningkatkan resiko serangan stroke).
 DM.
 Keturunan ( Keluarga ada stroke).
 Pernah terserang stroke.
 Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
 Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :

Secara klinis stroke di bagi menjadi :

1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).

2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3. Stroke Hemoragik.
4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada
UP, hal : 84.

Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau

stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :

a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark

1). Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA

merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan
sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,
dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24
jam.

2) Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi

Defisit (RIND)

Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama

dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu
kurang dari tiga minggu).

3) In Evolutional atau Progressing Stroke

Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam

atau lebih.

4) Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke )

 Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama
periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.

b. Stroke Haemorrhagi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat

perdarahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam
parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi
bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan
subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya,
gangguan gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak
spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

Menurut Sylvia A. Price,Stroke dibagi menjadi dua dengan sub-sub

nya:

1.Stroke Iskemik

Stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih
arteri besar pada sirkulasi serebrum. Terdapat empat subtype dasar
pada stroke iskemik berdasarkan penyebab,yaitu

a. Stroke Lakunar, yang terjadi karena penyakit pembuluh halus

hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya
muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama.

b.Stroke Trombosis Pembuluh Besar, yang terjadi berkaitan dengan

lesi arterisklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis
biasanya di arteria karotis interna.Stroke ini mempunyai awitan
yang bertahap bahkan berkembang dalam beberapa hari yang
menyebabkan timbulnya istilah Stroke in evolusion.Stroke ini
sebagian besar terjadi saat dinamika sirkulasi menurun misalnya
saat tidur.

c. Stroke Embolik yaitu terjadi karena embolus yang biasanya terjadi

saat beraktifitas

d.Stroke Kriptogenik yaitu, terjadi akibat sumbatan mendadak

pembuluh intrakranium besar tetapi tanpa penyebab yang jelas

2.Stroke Haemoragic

a. Perdarahan Intraserebrum (parenkimatosa) Hipertensif yaitu

perdarahan ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering terjadi
akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan rupture
salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam
jaringan otak
b.Perdarahan Subarachnoid yaitu perdarahan yang mempunyai dua
kausa utama: rupture suatu aneurisma vaskuler dan trauma kepala.

Perdarahan dapat masiv dan ekstravasasi darah ke dalam ruang

sub arachnoid dapat berlangsung cepat sehingga angka kematian
cukup tinggi.

c. Perdarahan subdural dan epidural yaitu perdarahan yang terjadi

karena adanya trauma.

PATOFISIOLOGI & POHON MASALAH

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area

tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti
lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi
kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau
cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan
spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung
sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus
dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang

bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar

daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA.
Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika
aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan
oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..
 Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari
10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya cardiac arrest

POHON MASALAH

Faktor penyebab :

Kualitas pembuluh darah tidak baik

Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak

6.Kecemasan ancaman
kematian.
Ischemia dan hipoksia jaringan otak
7.Kurang pengetahuan

prognosis dan terapi.

Infark otak

EDEMA JARINGAN OTAK

1.Jalan nafas tak efektif.
8.Resiko injury
2.Resiko peningkatan TIK.
9.Gangguan nutrisi (kurang dari 3.Intoleransi aktifitas (ADL )
Kematian sell otak 4.Kerusakan mobilitas fisik.
kebutuhan tubuh ). 5.Defisit perawatan diri.
Kerusakan sistem motorik dan sensorik
10.Inkoninensia uri.

11.Inkontinensia alfi.

12.Resiko kerusakan integritas

kulit.
 ( DEFICIT NEUROLOGIS )

 Kelumpuhan / hemiplegi
 Kelemahan / paralyse
 Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL

NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).

TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

 Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan
respons terhadap stimulus.
 Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan
sampai paralysis.
 Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral
dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
 Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar,
nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
 Keluhan kepala pusing.
 Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

7.Inkontinensia alvi dan uri.

PENATALAKSANAAN MEDIK.

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM.

 Hitung darah lengkap.

 Kimia klinik.
 Masa protombin.
 Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.

 SCAN KEPALA
 Angiografi serebral.
 EEG.
 Pungsi lumbal.
 MRI.
 X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.

1.Konservatif.

a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b.Mencegah peningkatan TIK.

 Antihipertensi.
 Deuritika.
 Vasodilator perifer.
 Antikoagulan.
 Diazepam bila kejang.
 Anti tukak misal cimetidine.
 Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien
akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress
ulcer/perdarahan lambung.
 Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
 Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial
yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

 Terapi wicara.
 Terapi fisik.
 Stoking anti embolisme

KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.

 Aspirasi.
 Paralitic illeus.
 Atrial fibrilasi.
 Diabetus insipidus.
 Peningkatan TIK.
 Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :

 Kontrol teratur tekanan darah.

 Menghentikanmerokok.
 Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
 Mempertahankan kadar gula normal.
 Mencegah minum alkohol.
 Latihan fisik teratur.
 Cegah obesitas.
 Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

ASUHAN KEPERAWATAN.

A.PENGKAJIAN

BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :

Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi

terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di
banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan

kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit
kepala hebat bila masih sadar.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh

karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah

TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas

tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat,
penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah

mengalami stroke.

PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka
perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :

 mandi
 makan/minum
 bab / bak
 berpakaian
 berhias
 aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.

BI ( Bright / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

 Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan

refleks batuk.
 Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
 Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
 Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan

Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah
nadi.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil

unilateral, Observasi tingkat kesadaran .

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus
karena tirah baring lama.Kekuatan otot.

SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian

diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya
tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi

otak sekunder terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan
kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang
informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan
terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan,
penurunan kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan
dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan
kerusakan neurologis.
10.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
11.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
12.Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori.
13.Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik
sekunder kehilangan kesadaran.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1. RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN

PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA,
EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak
mengalami peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

 Peningkatan tekanan darah.

 Nadi melebar.
 Pernafasan cheyne stokes
 Muntah projectile.
 Sakit kepala hebat.
 Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.

NO INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini

peningkatan TIK untuk
 tekanan darah melakukan tindakan
 nadi lebih lanjut.
 GCS
 Respirasi
 Keluhan sakit kepala hebat
 Muntah projectile
 Pupil unilateral
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat Meninggikan kepala
kecuali ada kontra indikasi.Hindari dapat membantu
mengubah posisi dengan cepat. drainage vena untuk
mengurangi kongesti
vena.

3. Hindari hal-hal berikut : Masase carotid

memperlambat
Masase karotid frekuensi jantung dan
mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti
 peningkatan sirkulasi
secara tiba-tiba.

Fleksi atau rotasi

Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. ekstrem leher
mengganggu cairan
cerebrospinal dan
drainage vena dari
rongga intra kranial.

Aktifitas ini
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi menimbulkan manuver
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi valsalva yang merusak
ekstrem panggul dan lutut. aliran balik vena
dengan kontriksi vena
jugularis dan
peningkatan TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak Mencegah konstipasi

feces jika di perlukan. dan mengedan yang
menimbulkan manuver
valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat

pencahayaan redup. dan menurunkan
rangsangan membantu
menurunkan TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:

 Anti hipertensi.  Menurunkan

tekanan darah.
 Mencegah terjadinya
 Anti koagulan. trombus.
 Mencegah defisit
 Terapi intra vena pengganti cairan dan cairan.
elektrolit.
 Pelunak feces.  Mencegah obstipasi.
 Anti tukak.  Mencegah stres
 Roborantia. ulcer.
 Analgetika.  Meningkatkan daya
 Vasodilator perifer. tahan tubuh.
 Mengurangi nyeri.
 Memperbaiki
sirkulasi darah otak.
 2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE / HEMIPLEGIA

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil

1. Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam  Menurunkan resiko terjadinnya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
 Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
2. Ajarkan klien untuk kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
melakukan latihan gerak jantung dan pernapasan
aktif pada ekstrimitas yang  Otot volunter akan kehilangan tonus dan
tidak sakit kekuatannya bila tidak dilatih untuk
3. Lakukan gerak pasif pada digerakkan
ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan
tangan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien

3. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG

BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF
SENSORI.
 Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

Kriteria hasil :

 Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi

persepsi
 Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
 Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi
terhadap perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi

2. Kaji kesadaran sensori, seperti yang mengalami gangguan, sebagai
membedakan panas/dingin, penetapan rencana tindakan
tajam/tumpul, posisi bagian 2. Penurunan kesadaran terhadap
tubuh/otot, rasa persendian sensorik dan perasaan kinetik
3. Berikan stimulasi terhadap rasa berpengaruh terhadap
sentuhan, seperti memberikan keseimbangan/posisi dan
klien suatu benda untuk kesesuaian dari gerakan yang
menyentuh, meraba. Biarkan klien mengganggu ambulasi,
menyentuh dinding atau batas- meningkatkan resiko terjadinya
batas lainnya. trauma.
4. Lindungi klien dari suhu yang 3. Melatih kembali jaras sensorik
berlebihan, kaji adanya lindungan untuk mengintegrasikan persepsi
yang berbahaya. Anjurkan pada dan intepretasi diri. Membantu
klien dan keluarga untuk klien untuk mengorientasikan
melakukan pemeriksaan terhadap bagian dirinya dan kekuatan dari
suhu air dengan tangan yang daerah yang terpengaruh.
normal 4. Meningkatkan keamanan klien dan
5. Anjurkan klien untuk mengamati menurunkan resiko terjadinya
kaki dan tangannya bila perlu dan trauma.
menyadari posisi bagian tubuh 5. Penggunaan stimulasi penglihatan
yang sakit. Buatlah klien sadar dan sentuhan membantu dalan
akan semua bagian tubuh yang mengintegrasikan sisi yang sakit.
terabaikan seperti stimulasi 6. Menurunkan ansietas dan respon
sensorik pada daerah yang sakit, emosi yang
latihan yang membawa area yang berlebihan/kebingungan yang
sakit melewati garis tengah, berhubungan dengan sensori
 ingatkan individu untuk merawata berlebih.
sisi yang sakit. 7. Membantu klien untuk
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi mengidentifikasi
eksternal yang berlebihan ketidakkonsistenan dari persepsi
7. Lakukan validasi terhadap dan integrasi stimulus.
persepsi klien
 4. KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien
 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam

kekurangan dalam melakukan mengantisipasi/merencanakan
perawatan diri. pemenuhan kebutuhan secara
individual
2. Meningkatkan harga diri dan
2. Beri motivasi kepada klien untuk semangat untuk berusaha terus-
tetap melakukan aktivitas dan beri menerus
bantuan dengan sikap sungguh 3. Klien mungkin menjadi sangat
3. Hindari melakukan sesuatu untuk ketakutan dan sangat tergantung
klien yang dapat dilakukan klien dan meskipun bantuan yang
sendiri, tetapi berikan bantuan diberikan bermanfaat dalam
sesuai kebutuhan. mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha
4. Berikan umpan balik yang positif secara kontinyu
untuk setiap usaha yang 5. Memberikan bantuan yang
dilakukannya atau keberhasilannya mantap untuk mengembangkan
5. Kolaborasi dengan ahli rencana terapi dan
fisioterapi/okupasi mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
6. RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT
MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN
KESADARAN.
Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

 Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan

mengunyah, menelan dan reflek
batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi
pada waktu, selama dan sesudah
makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah
mulut yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan
pada lingkungan yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan
peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan
sedotan meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter
untuk memberikan ciran melalui iv
atau makanan melalui selang
yang akan diberikan pada klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk
menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih kembali
sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6. Makan lunak/cairan kental mudah
untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya
aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan pelepasan
endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika klien tidak
mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut
7. BERSIHAN JALAN NAPAS TAK EFEKTIF BERHUBUNGAN
DENGAN KETIDAKMAMPUAN BATUK AKTIF SEKUNDER
GANGGUAN KESADARAN.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

 Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan

pertukaran udara.

 Mendemontrasikan batuk efektif.

 Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

INTERVENSI RASIONAL

1. Jelaskan klien tentang kegunaan R/ Pengetahuan yang diharapkan

batuk yang efektif dan mengapa akan membantu mengembangkan
terdapat penumpukan sekret di sal. kepatuhan klien terhadap rencana
pernapasan. teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode yang R/ Batuk yang tidak terkontrol

tepat pengontrolan batuk. adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat R/ Memungkinkan ekspansi paru

duduk setegak mungkin. lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma

menurunkan frek. napas dan
meningkatkan ventilasi alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik R/ Meningkatkan volume udara

kemudian secara perlahan-lahan, dalam paru mempermudah
keluarkan sebanyak mungkin pengeluaran sekresi sekret.
melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan
batukkan dari dada dengan
melakukan 2 batuk pendek dan
 kuat.

6. Auskultasi paru sebelum dan R/ Pengkajian ini membantu

sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien.

7. Ajarkan klien tindakan untuk R/ Sekresi kental sulit untuk

menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari
bila tidak kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan
mulut yang baik setelah batuk.
diencerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang mengarah
pada atelektasis.
R/ Hiegene mulut yang baik
meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan R/ Expextorant untuk memudahkan

lain : mengeluarkan lendir dan
menevaluasi perbaikan kondisi klien
Dengan dokter, radiologi dan atas pengembangan parunya.
fisioterapi.

Pelaksanaan fisioterapi dada /

postural drainase

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

EVALUASI

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan
melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam
hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan
strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan
dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
 DAFTAR PUSTAKA

http://kapukpkusolo.blogspot.com/2010/02/cva-stroke.html

http://radit11.wordpress.com/2009/04/14/4/

http://radioharmonifm.com/home/diit-pada-penderita-cva-stroke/

http://jovandc.multiply.com/journal/item/11/Askep_CVA

http://varyaskep.wordpress.com/2009/01/21/askep-pada-klien-dengan-
cva/

PENGKAJIAN

A. RIWAYAT KLIEN/DATA BIOGRAFIS

Nama : Ny. T
Alamat : jln. Gajayana gg 4 no. 619 C
Tlp. : -
Tempat/tanggal lahir : Malang, 20 Februari 1949
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak ke 7

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
 Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
X : Meninggal

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini : Ny. T hanya terdiam
Pekerjaan sebelumnya : Swasta

Sumber-sumber Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : sumber

pendapatan diperoleh dari penghasilan anak ke 7 sebagai pembantu rumah
tangga. Sumber pendapatan lainnya diperoleh dari suami anaknya yang juga
bekerja sebagai wiraswasta. Selama ini Ny. T dapat mencukupi kebutuhan
sehari-harinya dengan baik.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Rumah permanen
Jumlah kamar : 4 kamar
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 5 orang
Derajad privasi : Keluarga dapat menjaga rahasia keluarga mereka.
Keluarga tidak pernah menceritakan masalah pribadi
keluarga pada orang lain

E. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : Memasak
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan/perjalanan : Ny. T jarang mengadakan acara liburan keluarga.
Bila ada waktu senggang / libur, digunakannya
untuk beristirahat atau ke Blitar.

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

 Dokter : keluarga tidak menggunakan jasa dokter dalam
menangani masalah kesehatan keluarganya.
Rumah sakit : keluarga jarang berobat langsung ke rumah
sakit, kecuali bila sakitnya parah sekali baru
dibawa ke rumah sakit.
Klinik : klinik yang digunakan keluarga adalah
puskesmas Dinoyo. Keluarga sering berobat ke
puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya.
Pelayanan kesehatan di rumah : kelarga tidak mmpunyai peralatan P3K sendiri.
Makanan yang dihindari : Tidak ada makanan yang dihindari

G. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Kebiasaan waktu tidur :
 Tidur Siang : Klien mengatakan selalu tidur siang, bila tidur sianbiasanya
tidur jam 12.00 WIB dan bangun pukul 14.00 WIB.
 Tidur Malam : Klien tidur malam jam 21.00 WIB dan bangun jam 04.00
WIB.kadang klien jg bangun jam 24.00 WIB Frekuensi
tidur klien ± 9 jam/hari.
 Kesulitan : klien tidak mengalami kesulitan tidur.

H. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan kesehatan utama : klien mengeluh kadang-kadang badan pegal-pegal,
dan terasa pusing

Status kesehatan umum selama 25 tahun yang lalu : 25 tahun yang lalu, klien
mengalami stroke pada usia 45 tahun. Klien sudah
berkali-kali keluar masuk rumah sakit klien jg
sempat mengalami perdarahan di otak sampai
lumpuh total. Namun sekarang kondisi klien cukup
baik dan klien melakukan kebutuhan dasarnya
dengan mandiri.
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : klien masih
belum mengerti tentang penatalaksanaan dari
penyakitnya. Klien jg sudah tidak pernah kontrol
atau minum obat lagi.

I. OBAT-OBATAN
Obat : klien tidak mengkonsumsi obat.
J. ALERGI
Obat-obatan : Klien tidak pernah / tidak punya riwayat alergi terhadap
obat-obatan.
Makanan : Klien tidak pernah / tidak punya riwayat alergi terhadap
makanan.
Kontak substansi : Klien tidak pernah / tidak punya riwayat alergi terhadap
benda atau debu.
Faktor lingkungan : Lingkungan klien tidak menimbulkan alergi bagi klien.

K. NUTRISI
Diet khusus/pembatasan makanan : Klien tidak membatasi makan daging atau
jeroan.
Riwayat peningkatan atau penurunan berat badan : Sebelum klien menderita
kencing manis, berat badan klien termasuk overweight. Namun
setelah klien menderita penyakit stroke, berat-badan klien turun.
Pola konsumsi makanan : Makanan Ny. T disendirikan, tidak dijadikan satu
dengan anggota keluarga lainnya karena Ny. T menghindari
makanan yang daging dan jeroan
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : Tidak ada masalah dalam
pemenuhan kebutuhan makan klien tapi kadang klien tidak
nafsu makan jika pusing.

L. STATUS KESEHATAN MASA LALU

Penyakit masa anak-anak : Sewaktu masih anak-anak, klien tidak
mempunyai penyakit seperti saat ini.
 Penyakit serius kronik : Klien menderita penyakit stroke sejak 25 tahun
yang lalu.
Trauma : Klien tidak pernah mengalami trauma selama
hidupnya.
Perawatan di rumah sakit : Klien pernah dirawat di rumah sakit
Operasi : Klien tidak pernah menjalani operasi.

M. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Keadaan umum klien cukup baik
Tingkat kesadaran : composmentis
Skala Koma Glasgow : 456
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,4 oC
Integumen
Lesi / Luka :  ya ◙ tidak
Pruritus :  ya ◙ tidak
Perubahan pigmentasi : ◙ ya  tidak
Perubahan tekstur : ◙ ya  tidak
Sering memar :  ya ◙ tidak
Perubahan rambut : ◙ ya  tidak
Perubahan kuku : ◙ ya  tidak
Pemajanan lama terhadap matahari: ◙ ya  tidak
Hemopoetik
Perdarahan / memar abnormal :  ya ◙ tidak
Pembengkakan kelenjar limfa :  ya ◙ tidak
Anemia : ◙ ya  tidak
Kepala
Sakit kepala : ◙ ya  tidak
Trauma masa lalu :  ya ◙ tidak
Pusing : ◙ ya  tidak
Gatal pada kulit kepala :  ya ◙ tidak
Mata
Perubahan penglihatan : ◙ ya  tidak
Kaca mata / lensa kontak :  ya ◙ tidak
Nyeri :  ya ◙ tidak
Air mata berlebihan :  ya ◙ tidak
Pruritus :  ya ◙ tidak
Bengkak sekitar mata :  ya ◙ tidak
Kabur : ◙ ya  tidak
Fotofobia :  ya ◙ tidak
Riwayat infeksi :  ya ◙ tidak
Konjungtiva : ◙ anemis  tidak anemis
Sklera :  ikterik ◙ tidak
Telinga
Perubahan pendengaran : ◙ ya  tidak
Tinitus :  ya ◙ tidak
Vertigo :  ya ◙ tidak
Riwayat infeksi :  ya ◙ tidak
Hidung dan sinus
Rinorea :  ya ◙ tidak
Epistaksis :  ya ◙ tidak
Obstruksi :  ya ◙ tidak
Nyeri pada sinus :  ya ◙ tidak
Riwayat infeksi :  ya ◙ tidak
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorok :  ya ◙ tidak
Lesi / ulkus :  ya ◙ tidak
Kesulitan menelan :  ya ◙ tidak
Perdarahan gusi :  ya ◙ tidak
Karies :  ya ◙ tidak
Riwayat infeksi :  ya ◙ tidak
Pola menggosok gigi : ◙ ya  tidak
Leher
Kekakuan : ◙ ya  tidak
Nyeri / nyeri tekan :  ya ◙ tidak
Benjolan / massa :  ya ◙ tidak
Keterbatasan gerak :  ya ◙ tidak
Pernafasan
Batuk :  ya ◙ tidak
Sesak nafas :  ya ◙ tidak
Hemoptisis :  ya ◙ tidak
Sputum :  ya ◙ tidak
Asma / alergi pernafasan :  ya ◙ tidak
Suara nafas : ◙ vesikuler  bronchial  bronco vesikuler
Suara nafas tambahan :  ronchi  wheezing
Kardiovaskuler
Nyeri dada :  ya ◙ tidak
Palpitasi :  ya ◙ tidak
Sesak nafas :  ya ◙ tidak
Gastrointestinal
Nyeri ulu hati :  ya ◙ tidak
Mual / muntah :  ya ◙ tidak
Hematemesis :  ya ◙ tidak
Perubahan nafsu makan :  ya ◙ tidak
Benjolan massa :  ya ◙ tidak
Diare :  ya ◙ tidak
Konstipasi :  ya ◙ tidak
Melena :  ya ◙ tidak
Hemoroid :  ya ◙ tidak
Perdarahan rectum :  ya ◙ tidak
Pola defekasi spt biasanya : ◙ ya  tidak
Perkemihan
Frekwensi : 8 – 9 kali / hari
Menetes :  ya ◙ tidak
Hematuria :  ya ◙ tidak
Poliuria : ◙ ya  tidak
Nokturia :  ya ◙ tidak
Inkontinensia :  ya ◙ tidak
Nyeri saat kambuh :  ya ◙ tidak
Batu infeksi :  ya ◙ tidak
Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ◙ ya  tidak
Kekakuan :  ya ◙ tidak
Pembengkakan sendi :  ya ◙ tidak
Kram :  ya ◙ tidak
Kelemahan otot : :  ya ◙ tidak
Masalah cara berjalan : ◙ ya  tidak
Sistem saraf pusat
Sakit kepala : ◙ ya  tidak
Paralysis :  ya ◙ tidak
Paresis :  ya ◙ tidak
Masalah koordinasi :  ya ◙ tidak
Tic/tremor/spasme :  ya ◙ tidak
Parasteisia :  ya ◙ tidak
Cedera kepala :  ya ◙ tidak
Masalah memori :  ya ◙ tidak
Sistem endokrin
Goiter :  ya ◙ tidak
Polifagia : ◙ ya  tidak
Polidipsia : ◙ ya  tidak
Poliuria : ◙ ya  tidak
N. Status Fungsional
Indeks kartz (aktivitas kehidupan sehari-hari) :
NO KRITERIA KETERANGAN
1. Makan Mandiri
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Jumlah : 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk pauk
(tempe,tahu, ikan)
2. Minum Mandiri
Frekuensi : 6-7 gelas/hari
Jumlah : ± 2500 cc/hari
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke Dapat dilakukan mandiri tanpa
tempat tidur, sebaliknya bantuan baik verbal maupun bantuan
orang lain
4. Personal toilet (cuci muka, Mandiri
menyisir rambut, gosok Frekuensi : 2 kali/hari
gigi)
5. Keluar masuk toilet Mandiri tanpa bantuan orang lain
(mencucu pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi Mandiri
Frekuensi : 2 kali/hari
7. Jalan di permukaan datar Mandiri tanpa bantuan orang lain
8. Naik turun tangga Di bantu
9. Mengenakan pakaian Mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) Kontinen
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : padat lembek
Posisi klien duduk (jongkok) saat
BAB
11. Kontrol Bledder (BAK) Kontinen
Frekuensi : 5 kali/hari
Warna : kuning bening

Kesimpulan :
Dari pengkajian yang telah dilakukan pada Ny.T maka hasilnya adalah Ny. T
termasuk dalam indeks “A” yaitu kemandirian dalam semua hal : makan,
kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

O. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

Short Portable mental status questionare (SPMSQ) :
No. PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Tanggal berapa hari ini ? ◙
2. Hari apa sekarang ? ◙
3. Apa nama tempat ini ? ◙
4. Di mana alamat anda ? ◙
5. Berapa umur anda ? ◙
6. Kapan anda lahir ? ◙
7. Siapakah Presiden RI sekarang ? ◙
8. Siapakah Presiden RI sebelumnya ? ◙
9. Siapakah nama ibu Anda ? ◙
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan ◙
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score Total Σ= 6 Σ= 4

Kesimpulan :
Dari data yang ada dapat disimpulkan bahwa Ny. T memiliki kesalahan
0 – 2 yang artinya fungsi intelektual utuh, sehingga Ny. T dapat dikatakan tidak
memiliki kerusakan intelektual.

Mini mental exam (MMSE) :

No Kategori Pertanyaan Skor
1. Orientasi Tanggal berapa hari ini ? 5

2. Tempat Di negara mana kita sekarang berada? 5

3. Registrasi Coba ibu tirukan apa yang saya

ucapkan : sulastri, sunami, sumarni! 1
4. Perhatian dan Coba hitung mundur dari angka 10! 3
kalkulasi
 5. Mengingat Coba ibu ulangi nama yng tadi saya 2
sebutkan!
6. Bahasa Coba ibu sebutan, benda apa ini? 2
7. Mengulang Ulangi hal berikut : tak ada jika, dan, 1
atau tetapi!
8. Perintah Ikuti perintah ini : ambil pensil dan 3
tuliskan nama ibu!
9. Membaca Baca tulisan ini! 1
10. Tulis Tuliskan satu kalimat! 1
11. Gambar Coba gambarkan benda ini! 1

Jumlah 25

Kesimpulan :
Total nilai 25 yang artinya klien mengalami demensia, depresi, dan gangguan
kognitif ringan.

Inventaris depresi beck (IDB)

Uraian
Sco
re
A. Kesedihan
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak
dapat menghadapinya
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat
keluar darinya
Saya merasa sedih/galau
◙ Saya tidak merasa sedih

Scor Uraian
e
B. Pesimisme
Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
Saya merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke
masa depan
Saya merasa kecil hati tentang masa depan
◙ Saya tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

Scor Uraian
e
C. Rasa kegagalan
Merasa benar – benar gagal sebagai orang tua
 (suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat
saya lihat kegagalan
Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
◙ Tidak merasa gagal

Scor Uraian
e
D. Ketidakpuasan
Tidak puas dengan segalanya
Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
Tidak menyukai cara yang saya gunakan
◙ Tidak merasa tidak puas

Scor Uraian
e
E. Rasa bersalah
Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
Merasa sangat bersalah
Merasa buruk /tidak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
◙ Tidak merasa benar – benar bersalah

Scor Uraian
e
F. Tidak menyukai diri sendiri
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
◙ Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

Scor Uraian
e
G. Membahayakan diri sendiri
Saya akan bunuh diri jika punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
Saya merasa lebih baik mati
◙ Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri
sendiri

Scor Uraian
e
H. Menarik diri dari social
Saya telah kehilangan minat pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan minat pada orang lain dan
 mempunyai sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
◙ Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

Scor Uraian
e
I. Keragu – raguan
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
◙ Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yang baik

Scor Uraian
e
J. Perubahan gambaran diri
Merasa saya jelek/tmapak menjijikkan
Merasa ada perubahan permanen pada penampilan
Saya khawatir tampak tua dan tidak menarik
◙ Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada
sebelumnya

Scor Uraian
e
K. Kesulitan kerja
Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
Memerlukan upaya tambahan untuk memulai malakukan
sesuatu
◙ Saya dapat bekerja sebaik – baiknya

Scor Uraian
e
L. Keletihan
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
◙ Saya merasa lelah dari biasanya
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

Scor Uraian
e
M. Anoreksia
Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekali
◙ Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Kesimpulan :
Dari pengkajian Inventaris Depresi Beck (IDB) didapatkan nilai 3. Artinya Ny. T
tidak mengalami depresi karena rentang nilai 0-4 menunjukkan tidak ada depresi
atau depresi minimal.

P. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR keluarga
Ny. T menjawab pertanyaan dengan jawaban sebagai berikut :
1. Pertanyaan : Apakah ibu puas dengan keluarga ibu disaat ibu membutuhkan
mereka?
Jawaban : Iya. Saya puas pada keluarga saya untuk membantu pada saat
sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi)
2. Pertanyaan : Apakah keluarga sering membicarakan masalah mereka
dengan ibu?
Jawaban : Selalu. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan)
3. Pertanyaan : Apakah keluarga selalu mendukung ibu dalam hal apapun?
Jawaban : Selalu. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas apapun.
(pertumbuhan)
4. Pertanyaan : Apakah keluarga menghibur ibu saat ibu sedih atau marah ?
Jawaban : Selalu. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai. (afek)
5. Pertanyaan : Apakah keluarga ibu selalu menyediakan waktu berkumpul
bersama?
 Jawaban : Iya. Saya puas dengan cara keluarga saya menyediakan waktu
untuk bersama-sama.
Kesimpulan :
Pertanyaan dijawab dengan jawaban “iya” atau “selalu” yang berarti mendapat
masing-masing poin 2. Jadi total nilai yang didapat adalah 10, artinya Ny. T puas
dengan kehidupannya saat ini dan tidak merasa stress.

Q. DATA PENUNJANG
Tekanan darah 150/80 mmHg

ANALISA MASALAH
No DATA MASALAH
 1. Ds: Ny. T mengatakan mengeluh sakit Nyeri ( sakit kepala )
kepala dan badan terasa nyeri/pegal- berhubungan dengan
pegal peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Do: Tekanan darah 150/80 mmHg
Skala Nyeri 4

2. Ds: Ny.T dan keluarga mengatakan Ancietas berhubungan dengan

bahwa ia tidak mengetahui tentang kurang pengetahuan dan
penyakitnya dan penatalaksanaannya informasi tentang penyakitnya
Ny. T dan keluarga mengatakan tidak
pernah kontrol lagi

Do: Klien tampak kebingungan

Klien banyak bertanya kepada
mahasiswa

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
 Ancietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi tentang
penyakitnya

PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan : Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah : Pembenaran mengacu pada :
Ancaman kesehatan = 2 2 / 3 x 1=  Baru menunjukkan tanda dan
1
2/3 gejala peningkatan tekanan
vaskuler
Kemungkinan masalah Pembenaran mengacu pada :
dapat diiubah :  Sumber daya perawat dan
Sebagian = 1 2 1 / 2 x 2= 1 keluarga yang mau untuk
merawat dan memahami tentang
penyakit Stroke
Potensial masalah untuk 1 2 / 3 x 1= Masalah dapat diubah karena
 dicegah : penyakit stroke merupakan suatu
Cukup = 2 penyakit yang dapat dicegah
2/3 dengan menjaga keseimbangan
tekanan dan menjaga makanan/pola
hidup.
Menonjolnya masalah : Keluarga belum memiliki
Masalah berat segera 1 2 / 2 x 1= 1 kemampuan untuk menangani
ditangani = 2 masalah nyeri yang dialaminya
Jumlah 3 1/3

Diagnosa Keperawatan : Ancietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan

informasi tentang penyakitnya

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah : Ancietas merupakan masalah utama
Ancaman kesehatan = 2 yang dialami klien sehingga bila
2 /3x
klien tidak mempunyai
1 1=
pengetahuan yang cukup tentang
2/3
penyakitnya, maka klien tidak akan
bisa menangani masalahnya.
Kemungkinan masalah Masalah dapat diatasi sebagian
dapat diiubah : karena keluarga kurang memiliki
Sebagian = 1 2 1 / 2 x 2=1 pengetahuan tentang cara merawat
anggota keluarga yang menderita
Stroke.
Potensial masalah untuk Masalah dapat diubah karena
dicegah : penyakit kencing manis merupakan
Cukup = 2 2 / 3 x 1= suatu penyakit yang dapat dicegah
1
2/3 dengan menjaga keseimbangan
tekanan darah dan menjaga
makanan/pola hidup.
Menonjolnya masalah : Keluarga kurang mengetahui
1 / 2 x 1=
Masalah tetapi tidak perlu 1 tentang penyakitnya dan cara
1/2
ditangani = 1 pencegahannya.
Jumlah 2 5/6

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
2. Ancietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan informasi tentang
penyakitnya
3. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
PENYUSUNAN POA
Diagnosa Tujuan
No Intervensi
Kperawatan Umum Khusus
1. Nyeri (sakit kepala) Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri klien
berhubungan perawatan/kunjungan perawatan/kunjungan R/ : untuk merencankan tindakan selanjutnya guna mengatasi nyeri
dengan peningkatan selama 3 kali, diharapkan selama 3 kali klien
2. Berikan informasi / KIE tentang penyakit stroke
tekanan vaskuler nyeri dapat berkurang diharapkan :
R/ : informasi yang cukup akan memudahkan klien dalam mengatasi
serebral  klien merasa penyebab nyeri klien
nyaman 3. Anjurkan klien untuk beristirahat dengan maksimal bila terasa nyeri
 rasa nyeri berkurang R/ : istirahat dapat membantu menurunkan tekanan pada otak akibat
 klien dapat peningkatan kadar gula yang tinggi karena dapat memberikan
beraktivitas seperti perasaan relaksasi pada otak.
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distrasksi
biasa
R/ : teknik relaksasi dan distraksi dapat membantu mengurangi
nyeri
5. Beritahu keluarga tentang makanan yang dapat menimbulkan
tekanan darah meningkat.
R/ : Makanan yang dapat memicu timbulnya hipertensi harus
dihindari
6. Anjurkan klien untuk selalu kontrol tekanan darah
R/ : mengontrol tekanan darah secara rutin akan dapat mencegah
terjadinya stroke.
7. Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur.
R/ : meminum obat secara teratur akan membantu mencegah
terjadinya stroke.
2. Ancietas Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Berikan informasi / KIE tentang penyakit stroke
berhubungan perawatan/kunjungan perawatan/kunjungan R/ : informasi yang cukup akan memudahkan klien dalam
dengan kurang selama 3 kali, diharapkan selama 3 kali, mengatasi penyakit stroke klien
diharapkan : 2. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab stroke
pengetahuan dan kecemasan klien dapat
 Klien tenang R/ : informasi yang cukup akan memudahkan klien dalam
informasi tentang berkurang mengatasi penyebab stroke pada klien
 Kecemasan dapat
penyakitnya berkurang 3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit stroke
 Klien mengerti R/ : informasi yang cukup akan memudahkan klien dalam
tentang penyakit mencegah komplikasi dari penyakit stroke pada klien
kencing manis 4. Jelaskan tentang komplikasidari stroke
R/ : informasi yang cukup akan memudahkan klien dalam
mencegah komplikasi dari penyakit Stroke klien
5. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang diit pada penyakit stroke
R/ : Makanan yang dapat memicu terjadinya stroke harus dihindari
6. Anjurkan klien untuk selalu kontrol tekanan darah
R/ : mengontrol tekanan darah secara rutin akan dapat mencegah
terjadinya stroke.
7.Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur.
R/ : meminum obat secara teratur akan membantu mencegah
terjadinya stroke.
Evaluasi
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Kperawatan
1. Nyeri ( sakit 1. Mengkaji skala nyeri klien  Evaluasi struktur : ibu hadir dalam penyuluhan di
kepala ) 2. Memberikan informasi / KIE tentang penyakit rumah ibu Jumaita
berhubungan stroke  Evaluasi proses : ibu mengerti tentang manajemen
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat dengan
dengan nyeri, ibu mempraktekkan pengetahuan yang didapat
maksimal bila terasa nyeri
peningkatan 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distrasksi  Evaluasi hasil : Ibu mengetahui tentang penyakit
tekanan vaskuler 5. Memberitahu keluarga tentang makanan yang stroke dan cara mengatasi nyerinya, skala nyeri berkurang = 2,
serebral dapat meningkatkan resiko stroke. klien tampak tenang.
6. Menganjurkan klien untuk selalu kontrol
tekanan darah
7. Menganjurkan klien untuk minum obat secara
teratur
8. Menganjurkan klien untuk segera ke dokter
apabila tekanan darah sangat tinggi
2. Ancietas 1. Memberikan informasi / KIE tentang penyakit  Evaluasi struktur : ibu hadir dalam penyuluhan di
berhubungan stroke rumah ibu tumunah
dengan kurang 2. Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab  Evaluasi proses : informasi tentang penyakit stroke
pengetahuan dan stroke telah diberikan, telah dijelaskan tentang akibat dari peningkatan
3. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit stroke
informasi tentang tekanan darah yang berlebih, ibu mendengarkan penjelasan
4. Menjelaskan tentang akibat peningkatan
penyakitnya perawat.
tekanan darah yang tidak terkontrol
5. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang  Evaluasi hasil : Ibu telah mengetahui tentang
diit pada penyakit stroke penyakit stroke dan komplikasinya, ibu mengatakan akan selalu
6. Menganjurkan pada klien untuk rutin control tekanan darah, dan minum obat bila tekanan darahnya
mengontrol tekanan darah tinggi.
7. Menganjurkan pada klien untuk rutin minum
obat bila tekanan darah sangat tinggi