LAPORAN PENDAHULUAN

“CVA (Cerebral Vasculer Accident)”

A. DEFINISI
 Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh
gangguan supalai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2000)
 Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
supalai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002)
 Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
(Elizabeth J. Corwin, 2002)
 Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat
berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh
peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk, 2000)
 Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak atau
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD) atau
penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo, 2001)
 Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal
maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)
 Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak
baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh
darah otak. (Marilyn E. Doenges)
 Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke
otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik
deficit. (Igrativicius, 2000)

B. ETIOLOGI
Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting
adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan
pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke biasanya disertai
satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung,
peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer . Selain
 itu, ada beberapa faktor resiko lain yang dapat menjadi penyebab dari
cva/stroke, antara lain :

 Trombosis : Bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher:

Arteriosklerosis serebral.
 Embolisme serebral : Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik,
infeksi polmonal.
 Iskemia : Penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada
arteri.
 Hemoragi Serebral: Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak

C. FISIOLOGI
 Anatomi Sirkulasi Otak
Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan
posterior (vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem
anastomose yang membentuk sirkulus Willisi.
o Sirkulasi Anterior
Arteri carotis dextra berasal dari arteri inominata, sedangkan arteri
carotis sinistra berasal langsung dari arcus aorta. Pada ketinggian sekitar
vertebrae cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri
carotis eksterna, yang mensuplai wajah dan scalp, dan arteri carotis
interna, yang mensuplai sirkulasi intracranial.
Arteri carotis interna (ICA) terbagi menjadi segmen cervical (C1),
petrosus (C2), intracavernosus (C3) dan supraklinoid (C4). Trunkus
meningeohipofiseal berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan
percabangan yang mensuplai kelenjar pituitari dan basal meningeal.
Setelah keluar dari sinus kavernosus, ICA menembus lapisan dura untuk
membentuk segmen supraklinoid, yang akan memanjang hingga
bifurcartio carotis. Cabang intradura yang pertama adalah arteri
 ophtalmica, yang mensuplai aliran darah ke orbita dan merupakan sumber
potensial dari sirkulasi kolateral.
o Sirkulasi Posterior
Arteri vertebralis (VA) merupakan cabang pertama dari arteri
subclavia. Setelah keluar dari sudut kanan arteri subclavia, VA berjalan
beberapa cm sebelum masuk kedalam foramen intervertebralis dari C6.
Setelah itu ia akan berjalan sepanjang foramen dari C6 hingga C1 dan
melewati bagian superior dari arcus C1 dan menembus membran
atlantooccipital dan masuk kedalam rongga kepala. Saat berjalan kearah
ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri cerebellar inferior
posterior (PICA) sebelum akhirnya bersatu dengan VA dari arah yang
berlawanan pada pertengahan bagian ventral dari pontomedulary junction
untuk membentuk arteri basillaris (BA). BA akan bercabang membentuk
dua arteri cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. Hubungan
menuju sirkulasi anterior melalui PCoA akan melengkapi sirkulus Willisi.
PICA merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior
(vertebrobasiller) dan mensuplai medulla vermis inferior, tonsil, dan
bagian inferior hemisfer cerebellum. PICA juga sangat erat kaitannya
dengan saraf kranial ke 9, 10, dan 11.
Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) biasanya bermula dari distal
dari vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,
pedunculus cerebellar media, dan bagian tambahan cerebellum. Selain itu
AICA juga terkait erat dengan saraf kranial ke 7 dan 8.
Arteri cerebellar superior (SCA) berasal dari proksimal percabangan
basilaris, dan mensuplai otak tengah, pons sebelah atas, dan bagian atas
cerebellum. Cabang dari SCA akan membentuk anastomose dengan
cabang dari PICA dan IACA pada hemisfer cerebellum dan merupakan
sumber potensial dari aliran kolateral.
o Sistem Vena
Sistem drainase vena otak dibagi menjadi segmen dalam, yang terdiri
dari vena otak yang menyediakan drainase untuk otak, dan segmen luar
yang terdiri dari sinus vena dural yang menjadi muara dari aliran vena.
Aspek unik dari drainase vena adalah vena serebralis memiliki dinding
 yang lebih tipis dibanding dengan vena sistemik, dan tidak memiliki
lapisan histologis tunika seperti pada umumnya. Selain itu juga tidak ada
vena yang memiliki katup sebagaimana struktur vena dimanapun lainnya.
Segmen dalam lebih jauh dibagi lagi menjadi sistem drainase dalam
dan superfisial. Pada kompartemen supratentorial, drainase superfisial
struktur korteks terbagi ke sinus sagitalis superior atau sinus transversus.
o Sinus vena dura
Yang termasuk didalam sistem sinus vena dura adalah: sinus sagitalis
superior, sinus sagitalis inferior, sinus straight, sinus transversus, sinus
sigmoid, dan sinus basiler seperti cavernusus, sphenoparietal, dan
petrosal.

D. PATOFISIOLOGI
Stroke adalah sebuah kondisi penurunan fungsi dan kemampuan
syaraf akibat menurunnya suplai darah ke otak yang disebabkan oleh
beberapa faktor,diantaranya :
emboli,thrombus,hipertensi,arterioschlerosis,ateroma,hiperlipidemia,diabetes
mellitus dan berbagai gangguan sirkulasi darah pada umumnya,pada intinya
stroke disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran darah ke otak sehingga
oksigen yang diangkut oleh hemoglobin menjadi menurun,sementara oksigen
berperan dalam proses pemecahan glukosa menjadi energi. Akibat dari
menurunnya suplai makanan tersebut,sel - sel otak berpotensi mengalami
kematian.
Kematian sel - sel otak berpengaruh terhadap penurunan fungsi dan
kinerja dari otak itu sendiri,otak memiliki 2 fungsi yaitu sensorik dan
motorik,akibat awal atau hal yang sering menjadi tanda awal dari stroke
adalah hemiparesis kontralateral (kelumpuhan separuh anggota extremitas
atas dan bawah yang bersilangan dengan hemisfer yang terkena).
Kelumpuhan separuh ini,ibarat sebuah rumah menyebabkan ketimpangan
 karena sisi yang kuat harus menopang sisi yang lemah,kesulitan yang muncul
pertama kali tentu saja gangguan mobilitas fisik atau ketidakmampuan
melakukan aktivitas sehari-hari.
Ketidakmampuan ini secara psikologis membuat seseorang menjadi
tertekan,kecewa,frustasi dengan ketidakmampuannya melakukan aktifitas
sehari-hari,akibatnya seorang penderita stroke menjadi sensitive secara emosi.
Perilaku mereka menjadi sedikit berubah. Dibutuhkan sebuah kesabaran dan
pengertian dalam merawat klien dengan stroke.
Selain kelumpuhan,ada hal -hal lain yang membutuhkan perhatian,dari
disartria,disfagia,homonimous hemianopsia,inkontinensia,gangguan
berbahasa dan lain sebagainya.

E. TANDA DAN GEJALA

Tanda-tanda terjadinya serangan CVA/ Stroke adalah:
 Kelumpuhan pada wajah/ angota badan yang lain secara mendadak
(PARALYSIS)
 Perubahan mendadak status kesadaran ( Sinkop, Coma , stupor).
 Afasia ataupun Disartria
 Vertigo, mual muntah nyeri kepala
 Ganguan penglihatan (Diplopia)

Selain itu ada tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada
daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.
 Pengaruh terhadap status mental
o Tidak sadar : 30% – 40%
o Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
 Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
o Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
o Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
 Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
o hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-
80%)
 o inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena
 Daerah arteri serebri posterior
o Nyeri spontan pada kepala
o Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
 Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
o Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
o Hemiplegia alternans atau tetraplegia
o Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat

berupa:

 Stroke hemisfer kanan

o Hemiparese sebelah kiri tubuh
o Penilaian buruk
o Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
 stroke hemisfer kiri
o Mengalami hemiparese kanan
o Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
o Kelainan bidang pandang sebelah kanan
o Disfagia global
o Afasia
o Mudah frustasi

F. KLASIFIKASI
Penyakit Stroke dibagi 2 jenis yaitu:
 Stroke Iskemik
Terjadi akibat terjadi penyumbatan di sel-sel syaraf otak. Hampir
kebanyakan pasien Stroke sebanyak 83% adalah pengidap stroke iskemik.
Stroke Iskemik dibagi menjadi 3 jenis:
 o Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
o Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
o Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian
tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
 Stroke Hemorragik
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran
darah yang normal. akibatnya darah merembes ke suatu daerah otak dan
merusaknya. Stroke Hemorragik dibagi 2 jenis:
o Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
o Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).

G. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
o Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
o Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
o Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
 Pemeriksaan integumen
o Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
o Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
o Rambut : umumnya tidak ada kelainan
 Pemeriksaan kepala dan leher
o Kepala : bentuk normocephalik
o Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
o Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
 Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
 Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
 Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
 Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
 Pemeriksaan neurologi
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau
ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak

I. KOMPLIKASI
 Depresi
Inilah dampak yang paling menyulitkan penderitaan dan orang-orang
yang berada di sekitarnya.oleh karena itu terbatasnya akibat lumpuh sulit
berkomunikasi dan sebagianya,penderita stroke sering mengalami depresi.
 Darah beku
Darah beku mudah berbentuk pada jaringan yang lumpuh terutama
pada kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang menggangu,selain itu
pembekuaan darah juga dapat terjadi pada arteri yang mengalirkan darah ke
paru-paru(embelio paru-paru)sehingga penderita sulit bernafas dan dalam
beberapa kasus mengalami kematian.
 Otot mengerut dan sendi kaku
Kurang gerak dapatr menyebabkan sendi menjadi kaku dan
nyeri.misalnya jika otot-otot betis mengerut kaki terasa sakit ketika harus
berdiri dengan rumit menyentuh lantai.hal ini biasanya di tangani fisiotrapi.

J. PENATALAKSANAAN UMUM
Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan
sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral
hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan
perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :
 Penanganan suportif imun
o Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
o Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
o Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
 Meningkatkan darah cerebral
o Elevasi tekanan darah
o Intervensi bedah
o Ekspansi volume intra vaskuler
o Anti koagulan
o Pengontrolan tekanan intrakranial
o Obat anti edema serebri steroid
o Proteksi cerebral (barbitura)
 Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang
digunakan
o Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
o Obat anti koagulasi : heparin
o Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
o Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)
K. ASUHAN KEPERAWATAN
 Fokus Pengkajian
o Wawancara
 Keluhan Utama : Kesadaran menurun, bicara rero
 Riwayat kesehatan sekarang
 Identifikasi faktor penyebab
 Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat
atau pada saat aktivitas
 Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba
kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan,
tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap
kemungkinan stoke trombosis.
 Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah
onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan,
tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama
karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari
24 jam kemungkinan TIA.
 Observasi selama proses interview/ wawancara
meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory,
kesulitan bicara dan mendengar.
 Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
 Riwayat penyakit dahulu
Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi,
cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya
hidup kurang olahraga.

o Universal self care requisiter

 Fungsi sadar
  Keadan umum : klien tampak kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis
 Tingkat kesadaran
 Tanda-tanda vital : suhu, respirasi, nadi, tekanan darah
mengkat
 Penurunan intelektual
 Penurunan memory

 Udara / oksigen
 Gangguan kesadaran menurun
 Disritmia
 Penurunan kemampuan uantuk konsentrasi
 Hepertensi arterial
 Suara pernapasan klien snowring (ngorok)
 Rongga mulut banyak mukus (slim)
 Terdengar suara cairan (gurgling)
 Nutrisi
 Bising usus negatif, dispagia
 Sulit mengunyah, gangguan nervus V motorik
 Tidak mampu / sulit menelan gangguan nervus N IX
dan X
 Gangguan pergerakan lidah, gangguan N XII\
 Gangguan reflek N IX akan mengakibatkan
menurunya refkeks GAG dan gerakan uvula simetris
 Kebutuhan eliminasi : Inkontinensia urine, anuria, distensi
abdomen, distensi kandung kemih berlebih.
 Aktifitas dan pergerakan
 Diplopia, ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi /
miosis pupil, psilateral (perdarahan / herniasis)
  Gangguan tonus otot flaksid, spatis, paralitik
(hemiplegia dan terjadi kelemahan umum)
 Hemiplegia / hemiparese kanan merupakan indiksi
adanya stoke yang melibatkan hemisphere serebral kiri
 Kelemahan otot sebelah kiri menujukan adanya
hemisphere serbral sebelah kanan, kejadian ini di
karenakan bahwa otot di persyarafi oleh 50 % serabut
(traktus piramidalis) yang sistm kerjanya menyilang
 Hipotonik / flaciality : tidak kuat menahan gravitasi,
tidak memunyai otot untuk menulis, adanya
equilibrium atau meluruskan ekstermitas dan ketidak
mampuan untuk mempertahankan mekaisme
protektif.
 Hiertonik, fiked position, kontraktur dan ROM
daerah persedian menjadi terbatas, berkurangnya
kontrol gerakan kepala dan leher, keseimbangan serta
koordinasi.
 Kebutuhan Komunikasi dan interaksi social
 Komunikasi klien dengan keluarga serta hubungan
interaksi klien dengan keluarga kooperatif/tidak, pada
klien yang mengalami penurunan kesadaran
kebutuhan komunikasi dan interaksi sosial biasanya
terganggu karena adanya kerusakan jaringan otak
termasuk pada nervus III dan VIII.
 Afasia.
 Promosi Kesehatan : Persepsi tentang penyakit, harapan
terhadap perawatan yang sedang dilakukan dan juga upaya
hidup sehat dirumah setelah pulang dari Rumah sakit.

o Development Self Care requisiter

Berhubungan dengan usia klien dan kemampuan perawatan
dan kliensebelum dan sesudah masuk rumah sakit.
  Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Pasien dengan CVA/Stroke

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Bersihan jalan nafas tidak Pasien mampu 1. Auskultasi bunyi nafas
efektif b.d. penumpukan mempertahankan jalan
sputum (karena nafas yang paten. 2. Ukur tanda-tanda vital
kelemahan, hilangnya
refleks batuk) 3. Berikan posisi semi
Kriteria hasil fowler sesuai dengan
a. Bunyi nafas vesikuler kebutuhan (tidak
b. RR normal bertentangan dgn masalah
c. Tidak ada tanda-tanda keperawatan lain)
sianosis dan pucat
d. Tidak ada sputum 4. Lakukan penghisapan
lender dan pasang OPA
jika kesadaran menurun

5. Bila sudah
memungkinkan lakukan
fisioterapi dada dan
latihan nafas dalam

6. Kolaborasi:
 - Pemberian oksigen
- Laboratorium: Analisa
gas darah, darah lengkap
dll
- Pemberian obat sesuai
kebutuhan
2 Penurunan perfusi Perfusi serebral membaik 1. Pantau adanya tanda-
serebral b.d. adanya tanda penurunan perfusi
perdarahan, edema atau Kriteria hasil : serebral :GCS, memori,
oklusi pembuluh darah a. Tingkat kesadaran bahasa respon pupil dll
serebral membaik (GCS
meningkat) 2. Observasi tanda-tanda
b. fungsi kognitif, vital (tiap jam sesuai
memori dan motorik kondisi pasien
membaik
c. TIK normal 3. Pantau intake-output
d. Tanda-tanda vital cairan, balance tiap 24
stabil jam
e. Tidak ada tanda
perburukan neurologis 4. Pertahankan posisi
tirah baring pada posisi
anatomis atau posisi
kepala tempat tidur 15-30
derajat

5. Hindari valsava
maneuver seperti batuk,
mengejan dsb

6. Pertahankan ligkungan
yang nyaman

7. Hindari fleksi leher

untuk mengurangi resiko
jugular

8. Kolaborasi:
- Beri ogsigen sesuai
indikasi
- Laboratorium: AGD,
gula darah dll
- Penberian terapi sesuai
advis
- CT scan kepala untuk
diagnosa dan monitoring
3 Gangguan mobilitas fisik Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat
b.d. kerusakan mobilisasi aktif kemampuan mobilisasi
neuromuskuler,
Kriteria hasil : klien
kelemahan, hemiparese
a. Tidak ada kontraktur 2. Pantau kekuatan otot
atau foot drop 3. Rubah posisi tiap 2 jam
b. Kontraksi otot membaik
4. Pasang trochanter roll
c. Mobilisasi bertahap
pada daerah yang lemah
5. Lakukan ROM pasif
atau aktif sesuai
kemampuan dan jika
TTV stabil
6. Libatkan keluarga
dalam memobilisasi klien
7. Kolaborasi: fisioterapi

4 Gangguan komunikasi Komunikasi dapat berjalan 1. Evaluasi sifat dan

verbal b.d. kerusakan dengan baik beratnya afasia pasien,
neuromuscular, jika berat hindari
kerusakan sentral bicara Kriteria hasil : memberi isyarat non
verbal
a. Klien dapat
mengekspresikan perasaan 2. Lakukan komunikasi
dengan wajar, bahasa
b. Memahami maksud dan jelas, sederhana dan bila
pembicaraan orang lain
perlu diulang
c. Pembicaraan pasien
3. dengarkan dengan
dapat dipahami
tekun jika pasien mulai
berbicara

4. Berdiri di dalam lapang

pandang pasien pada saat
bicara

5. Latih otot bicara secara

optima

6. Libatkan keluarga
dalam melatih komunikasi
verbal pada pasien

7. Kolaborasi dengan ahli

 terapi wicara

5 (Risiko) gangguan nutrisi Kebutuhan nutrisi 1. Kaji factor penyebab

kurang dari kebutuhan terpenuhi yang mempengaruhi
b.d. intake nutrisi tidak kemampuan menerima
adekuat Kriteria hasil : makan/minum
a. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi 2. Hitung kebutuhan
b. Berat badan dalam batas nutrisi perhari
normal
c. Conjungtiva ananemis 3. Observasi tanda-tanda
d. Tonus otot baik vital
e. Lab: albumin, Hb, BUN
dalam batas normal 4. Catat intake makanan

5. Timbang berat badan

secara berkala

6. Beri latihan menelan

7. Beri makan via NGT

8. Kolaborasi :
Pemeriksaan lab(Hb,
Albumin, BUN),
pemasangan NGT,
konsul ahli gizi
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7, Jakarata : EGC

http://andaners.wordpress.com/2009/01/06/asuhan-keperawatan-pada-klien-
stroke/

http://denfirman.blogspot.com/2009/09/cva-atau-stroke.html

http://hendrarisky.wordpress.com/2011/03/21/cerebro-vascular-accident-stroke/

http://kedokteranebook.blogspot.com/2010/04/sistem-peredaran-darah-otak.html

http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-
dengan-stroke/

http://ovistrong.blogspot.com/2010/06/komplikasi-stroke.html

http://puskesmas-oke.blogspot.com/2008/12/cerebral-vaskular-accident-cva.htm

http://rajawana.com/artikel/kesehatan/345-stroke.html

http://siswa.univpancasila.ac.id/chanieznarg/2010/11/10/cva-vs-stroke/

http://venomous12seven.wordpress.com/2010/04/01/fisiologi-otak-dan-isinya/

http://www.4lifesistemimun.com/ciri-ciri-gejala-penyakit-stroke-dan-pengobatan-
penyakit-stroke/
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :18 oktober 2011

A. RIWAYAT KLIEN / DATA BIOGRAFIS

Nama :Tn.R
Alamat :gajayana-Dinoyo
Telp. :-
TTL / Umur : 82 tahun
Jenis Kelamin :laki-laki
Suku : Jawa
Agama :Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SD
Orang yg plg dkt /
yg dpt dihubungi : Menantu

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:

Keterangan :

/ : Laki/Wanita
/ : Yang meninggal dunia
: Klien
: Hubungan perkawinan
: Tinggal serumah
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini :Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya :Tani, Dukun pijat
Sumber-sumber :Dipenuhi oleh anak kandung dan menantunya
pendapatan dan kecu-
kupan thd kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :Permanen
Jumlah kamar :2 (dua)
Jumlah orang yg tinggal :4 (empat)
di rumah
Derajat privasi :

E. RIWAYAT REKREASI
Hobi / minat :Mendengarkan musik jawa
Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan :-

F. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter :Dr. keluarga
Rumah sakit :RST. Soepraoen
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di :Puskesmas
rumah
Makanan yg dihantarkan :-

G. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Kebiasaan waktu tidur :sebelum tidur klien biasanya melatih otot tanganya
H. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan kesehatan utama :Pusing, sulit tidur, tangan dan kaki sebelah kanan sulit
digerakkan
Status kesehatan umum
selama 1 tahun yang lalu :Klien menderita CVA dan segala aktivitasnya
terhambat/dengan bantuan orang lain serta sulit untuk
menggerakkan tangan dan kakinya yang sebelah kanan

Status kesehatan umum :Mempunyai riwayat penyakit hipertensi

slm 5 thn yg lalu

Pengetahuan / pemahaman
dan pelaksanaan masalah
kesehatan :Keluarga klien pernah mengikuti penyuluhan kesehatan
tentang perawatan pasien stroke ketika klien MRS di rumah
sakit

I. OBAT-OBATAN
Nama :-
Dosis :-
Bagaimana / kapan :-
menggunakannya

J. ALERGI
Obat-obatan :-
Makanan :-
Kontak substansi :-
Faktor lingkungan :-

K. NUTRISI
Diet khusus, pembatasan :Makanan
makanan
Riwayat peningkatan atau : -
 penurunan BB
Pola konsumsi makanan :Klien makan sehari 3 kali
Masalah yg mempengaruhi :Diet khusus yang membuat klien tidak nafsu makan
masukan makanan

L. STATUS KESEHATAN MASA LALU

Penyakit masa kanak2 :-
Penyakit serius / kronik :Hipertensi
Trauma :-
Perawatan di RS :2 tahun yang lalu klien pernah dirawat di RS karena CVA
selama 10 hari
Operasi :-

M. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum :keadaan umum cukup/ baik
Tingkat kesadaran :compos mentis
GCS :456
TTV : TD:140/ 90 mmHg Nadi: 88x/mnt
RR: 20 x/mnt Suhu: 36,5°C
Integumen
Lesi / luka : ya tidak
Pruritus : ya tidak
Perubahan pigmentasi : ya tidak
Perubahan tekstur : ya tidak
Sering memar : ya tidak
Perubahan rambut : ya tidak
Perubahan kuku : ya tidak
Pemajanan lama : ya tidak
terhadap matahari
Hemopoetik
Perdarahan / memar : ya tidak
abnormal
Pembengkakan kelenjar : ya tidak
limfa
Anemia :ya tidak
Kepala
Sakit kepala : ya tidak
Trauma masa lalu : ya tidak
Pusing : ya tidak
Gatal pd kulit kepala : ya tidak
Mata
Perubahan penglihatan : ya tidak
Kacamata/lensa kontak : ya tidak
Nyeri : ya tidak
Air mata berlebihan : ya tidak
Pruritus : ya tidak
Bengkak sekitar mata : ya tidak
Kabur : ya tidak
Fotofobia : ya tidak
Riwayat infeksi : ya tidak
Konjungtiva : anemis tidak anemis
Sklera : ikterik tidak
Telinga
Perubahan pendengaran: ya tidak
Tinitus : ya tidak
Vertigo : ya tidak
Riwayat infeksi : ya tidak
Hidung dan sinus
Rinorhea : ya tidak
Epistaksis : ya tidak
Obstruksi : ya tidak
Nyeri pada sinus : ya tidak
Riwayat infeksi : ya tidak
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ya tidak
Lesi / ulkus : ya tidak
Kesulitan menelan : ya tidak
Perdarahan gusi : ya tidak
Karies : ya tidak
Riwayat infeksi : ya tidak
Pola menggosok gigi : ya tidak
Leher
Kekakuaan : ya tidak
Nyeri/ nyeri tekan : ya tidak
Benjolan/ massa : ya tidak
Keterbatasan gerak : ya tidak

Pernapasan
Batuk : ya tidak
Sesak Nafas : ya tidak
Hemoptisis : ya tidak
Sputum : ya tidak
Asma/ alergi pernapasan : ya tidak
Suara Nafas : vesikuler bronkial bronko ves
Suara Nafas Tambahan : ronkhi wheezing

Kardiovaskular
Nyeri dada : ya tidak
Palpitasi : ya tidak
Sesak Nafas : ya tidak

Gastrointestinal
Nyeri ulu hati : ya tidak
Mual/ muntah : ya tidak
Hematemesis : ya tidak
Perubahan nafsu makan : ya tidak
Benjolan/ massa : ya tidak
Diare : ya tidak
Konstipasi : ya tidak
Melena : ya tidak
Hemoroid : ya tidak
Perdarahan rectum : ya tidak
 Pola defekasi biasanya : ya tidak

Perkemihan
Frekuensi : ya tidak
Menetes : ya tidak
Hematuria : ya tidak
Poliuria : ya tidak
Nokturia : ya tidak
Inkontinensia : ya tidak
Nyeri saat berkemih : ya tidak
Batu infeksi : ya tidak

Muskuloskelektal
Nyeri persendian : □ Ya □ Tidak
Kekakuan : □ Ya □ Tidak
Pembengkakan sendi : □ Ya □ Tidak
Kram : □ Ya □ Tidak
Kelemahan otot : □ Ya □ Tidak
Masalah cara berjalan : □ Ya □ Tidak

System saraf pusat

Sakit kepala : □ Ya □ Tidak
Paralysis : □ Ya □ Tidak
Paresis : □ Ya □ Tidak
Masalah koordinasi : □ Ya □ Tidak
Tic /temor/spasme : □ Ya □ Tidak
Parastesia : □ Ya □ Tidak
Cedera kepala : □ Ya □ Tidak
Masalah memory : □ Ya □ Tidak

System endokrin
Goiter : □ Ya □ Tidak
Polifagia : □ Ya □ Tidak
Polidipsi : □ Ya □ Tidak
Poliuria : □ Ya □ Tidak

N. STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz:
1. Mandi : Tergantung (klien mandi dengan bantuan)
2. Berpakaian : Tergantung (Klien berpakaian dan melepaskan pakaian
dengan bantuan)
3. Ke kamar kecil : Tergantung (klien keluar masuk kamar kecil, merapikan
baju, membersihkan organ ekskresi dengan bantuan anak/menantunya)
4. Berpindah : Mandiri( klien dapat duduk, berdiri tanpa bantuan)
5. Kontinen : Mandiri (Klien berkemih dan defekasi sendiri)
6. Makan : Mandiri (Klien makan sendiri tanpa bantuan)

Indeks Katz untuk pasien : E( Kemandirian dalam semua hal, kecuali

mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan)

O. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF
Short Portable mental status questionare (SPMSQ):
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru secara menurun
Jumlah

Peniliaian : Kesalahan 0-2 (fungsi intelektual utuh)

Mini-mental state exam (MMSE):

1. Orientasi: Klien menyebutkan dengan benar Tahun, tanggal, hari, dan bulan.
(nilai: 5)
2. Orientasi: Klien menyebutkan dengan benar tempat kita tinggal sekarang,
Negara, propinsi, kota. (nilai: 5)
3. Registrasi: klien menyebutkan dengan benar nama 3 objek yang kami
sebutkan (nilai: 3)
4. Perhatian dan kalkulasi: klien mneyebutkan dengan benar ketika diminta
untuk berhitung (nilai: 5)
5. Mengingat: klien menyebutkan dengan benar 2 nama objek yang disebutkan
pada pin ke-2 (Nilai: 2)
 6. Bahasa: klien menjawab dengan benar dan mengikuti perintah sesuai dengan
yang diperintahkan (Nilai: 8)

Interpretasi: Total skor klien adalah 28, maka klien tidak mengalami
gangguan kognitif.

Investaris depresi beck (IDB)

A. kesedihan: 0 (saya tidak merasa sedih)
B. Pesimisme: 0 (saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan)
C. Rasa kegagalan: 0 (saya tidak merasa gagal)
D. Ketidakpuasan: 0 (saya tidak merasa tidak puas)
E. Rasa bersalah: 0 (saya tidak merasa benar-benar bersalah)
F. Tidak menyukai diri sendiri: 0 (saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri)
G. Membahayakan diri sendiri: 0 ( saya tidak mempunyai pikiran tentang
membahayakan diri sendiri)
H. Manarik diri dari social: 0 (saya tidak kehilangan minat pada orang lain)
I. Keragu-raguan: 1 (saya berusaha mengambil keputusan)
J. Perubahan gambaran diri: 0 (saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih
buruk dari sebelumnya)
K. Kesulitan kerja: 1 (ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
sesuatu)
L. Keletihan: 1 (saya lelah lebih dari yang biasanya)
M. Anoreksia: 0 (nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya)

Interpretasi: total nilai klien adalah 3, maka klien tidak tidak ada/ minimal
depresi.

P. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR keluarga
1. Adaptasi: saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan hidup saya. (poin 2)
2. Hubungan: saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan
sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya. (poin 1)
 3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas. (poin 2)
4. Afek: Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai
(poin 1)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-
sama. (poin 1)

Interpretasi: tidak ada disfungsi keluarga

ANALISIS MASALAH

No. Data Masalah

1 DS:
Klien mengeluh sering pusing Perubahan perfusi jaringan
serebral
DO :
Ku cukup
Kes compos mentis
TTV:
TD : 140/90 mmHg
N: 88x/ menit
RR : 20 x/menit

2. DS: Kerusakan mobilitas fisik

Klien mengatakan susah menggerakkan tangan dan
kakinya yang sebelah kanan

DO:
Ku cukup
Kes compos mentis
TTV:
TD : 140/90 mmHg
N: 88x/ menit
RR : 20 x/menit

Kekuatan otot 5 4

5 4

3. DS: Gangguan pola tidur

klien mengatakan ia biasa tidur jam 1 malam dan
bangun jam 4 pagi, dan siang hari tidak tidur.
 DO :
Ku cukup
Kes compos mentis
TTV:
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/ menit
RR : 18 x/menit

PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan serebral

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah:
Tidak/kurang sehat = 3
Ancaman kesehatan = 2
Keadaan sejahtera = 1
Kemungkinan masalah dapat
diubah:
2x1 Kurangnya intervensi dapat mengakibatkan
1 3 komplikasi yang lebih parah
1x2 Dapat dijangkau dengan mencari informasi
2 2 sebanyak-banyaknya atau bertanya kepada
Mudah = 2 tenaga kesehatan setempat
Sebagian = 1
Tidak dapat = 0

Potensi masalah untuk 3x1 Dapat dicegah dengan mengajak klien serta
dicegah: 1 3 keluarga untuk menggunakan fasilitas
Tinggi = 3 kesehatan yang ada dan terdekat
Cukup = 2
Rendah = 1

Menonjolnya masalah: 2x1 Keluarga ingin klien dapat sembuh seperti

Masalah berat segera ditangani 1 2 sedia kala
=2
Masalah tetapi tidak perlu
ditangani = 1
Masalah tidak dirasakan = 0

Jumlah Total 3 3/2

2. Kerusakan mobilitas fisik

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah: 1 x1 Keteraturan dalam melakukan terapi
Tidak/kurang sehat = 3 1 3 aktifitas dapat meningkatkan status
Ancaman kesehatan = 2 mobilitas klien
Keadaan sejahtera = 1
Kemungkinan masalah dapat 2 x2 Dapat dijangkau dengan mencari informasi
diubah: 2 2 sebanyak-banyaknya atau bertanya kepada
Mudah = 2 tenaga kesehatan setempat
Sebagian = 1
Tidak dapat = 0
Potensi masalah untuk 1 x1 Dapat dicegah dengan mengajak klien serta
dicegah: 1 3 keluarga untuk menggunakan fasilitas
Tinggi = 3 kesehatan yang ada dan terdekat serta
Cukup = 2 kemauan keluarga untuk mengajak klien
Rendah = 1 dalam proses latihan aktifitas yang rutin

Menonjolnya masalah: 1 x1 Keluarga menyadari masalah tapi tidak

Masalah berat segera ditangani 1 2 mampu mengatasinya
=2
Masalah tetapi tidak perlu
ditangani = 1
Masalah tidak dirasakan = 0

Jumlah Total 2 1/6

3. Gangguan pola tidur

Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Sifat masalah: 1x1 Kondisi klien masih tampak koopertaif
Tidak/kurang sehat = 3 1 3 walaupun terdapat gangguan pola tidur
Ancaman kesehatan = 2
Keadaan sejahtera = 1
Kemungkinan masalah dapat 2x2 Dapat dijangkau dengan mencari informasi
diubah: 2 2 sebanyak-banyaknya atau bertanya kepada
Mudah = 2 tenaga kesehatan setempat
Sebagian = 1
Tidak dapat = 0
 Potensi masalah untuk 1x1 Dapat dicegah dengan mengajak klien serta
dicegah: 1 3 keluarga untuk menggunakan fasilitas
Tinggi = 3 kesehatan yang ada dan terdekat
Cukup = 2
Rendah = 1

Menonjolnya masalah: 0x1 Keluarga menyadari masalah tapi tidak

Masalah berat segera ditangani 1 2 mampu mengatasinya
=2
Masalah tetapi tidak perlu
ditangani = 1
Masalah tidak dirasakan = 0

Jumlah Total 1 2/3

PENYUSUNAN POA

Diagnosa Tujuan
No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

1 Perubahan Lansia - Lansia dapat 1. Tentukan faktor yang berhubungan

perfusi jaringan menunjukk mempertahankan dengan kedaan atau penyebab
serebral an status tingkat kesedaran khusus selama penurunan perfusi
sirkulasi yang membaik, serebral dan potensial terjadinya
yang efektif fungsi kognitif, peningkatan TIK
 dan motorik atau 2. Observasi dan catat status
sensori neurologis sesering mungkin dan
- Lansia dapat bandingkan dengan keadaan
menunjukkan normalnya
kestabilan tanda- 3. Obervasi tanda-tanda vital
tanda vitaldan 4. Catat perubahan dalam
tidak adanya penglihatan, seperti adanya
tanda-tanda kebutaan, gangguan lapang
peningkatan TIK pandang atau kedalaman persepsi
- Lansia dapat 5. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi
menunjukkan seperti fungsi bicara
tidak ada lanjutan
kekambuh
2. Kerusakan Lansia - Lansia dapat 1. Kaji kemampuan secara fungsional
mobilitas fisik menunjukk mempertahankan atau luasnya kerusakan awal dengan
an tingkat posisi optimal dari cara yang teratur
mobilitas fungsi yang 2. Lakukan latihan rentang gerak aktif
yang efektif dibuktikan oleh dan pasif pada semua ekstrimitas.
tidak adanya Anjurkan melakukan quadrisep,
kontraktur meremas bola karet, serta
- Lansia dapat melebarkan jari tangan dan kaki
mempertahankan/m 3. Sokong ekstrimitas dalam posisi
eningkatkan fungsionalnya. Pertahankan posisi
kekuatan dan fungsi kepala netral
bagian tubuh yang 4. Evaluasi penggunaan alat bantu
terkena kompensasi untuk pengaturan posisi selama
- Lansia dapat periode paralisis spastik.
mendemonstrasikan 5. Anjurkan klien untuk membantu
teknik atau perilaku pergerakan dan latihan dengan
yang menggunakan ekstrimitas yang
memnungkinkan sehat untuk menyokong atau
melakukan aktivitas menggerakkan tubuh yang lemah
- Lansia dapat
mempertahankan
integritas kulit

3. Gangguan pola Lansia - Lansia mengetahui 1. Kaji pola tidur lansia

tidur tidak tentang gangguan 2. Kaji pengetahuan lansia tentang
mngalami pola tidur gangguan pola tidur
gangguan - Lansia mengetahui 3. Jelaskan pentingnya tidur yang
tidur tindakan yang adekuat
dapat 4. Jelaskan kpd lansia teknik/ cara
meningkatkan untuk meningkatkan tidur
tidur
- Lansia
menunjukkan
 kesejahteraan fisik
dan psikologis

EVALUASI

No Diagnose
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1 Perubahan 1. Tentukan faktor yang berhubungan 1.Evaluasi struktur: Eva
perfusi jaringan dengan kedaan atau penyebab khusus Lansia mengikuti
serebral selama penurunan perfusi serebral dan tindakan intervensi
potensial terjadinya peningkatan TIK dengan baik
2. Observasi dan catat status neurologis 2. Evaluasi proses: Eva
sesering mungkin dan bandingkan Lansia antusias
 dengan keadaan normalnya terhadap intervensi
3. Obervasi tanda-tanda vital yang dilakukan
4. Catat perubahan dalam penglihatan, 3.Evaluasi hasil: Eva
seperti adanya kebutaan, gangguan Lansia mengetahui
lapang pandang atau kedalaman penyebab terjadinya
persepsi pusing dan mempuyai
5. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi keinginan untuk selalu
seperti fungsi bicara memeriksaan kondisi
kesehatanya terutama
untuk tanda-tanda vital

2. Kerusakan 1. Kaji kemampuan secara fungsional atau . Evaluasi struktur: Eva

mobilitas fisik luasnya kerusakan awal dengan cara Lansia mengikuti
yang teratur pendidikan kesehatan
2. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan dan demontrasi
pasif pada semua ekstrimitas. Anjurkan tentang ROM dengan
melakukan quadrisep, meremas bola baik
karet, serta melebarkan jari tangan dan 2. Evaluasi proses: Eva
kaki Lansia antusias
3. Sokong ekstrimitas dalam posisi terhadap pendidikan
fungsionalnya. Pertahankan posisi kesehatan yang
kepala netral diberikan serta
4. Evaluasi penggunaan alat bantu untuk demonstrasi tentang
pengaturan posisi selama periode tehnik ROM
paralisis spastik. 3.Evaluasi hasil: Eva
5. Anjurkan klien untuk membantu Lansia dapat
pergerakan dan latihan dengan mempraktekkan tehnik
menggunakan ekstrimitas yang sehat ROM secara mandiri
untuk menyokong atau menggerakkan
tubuh yang lemah

3. Gangguan pola 1.Kaji pola tidur lansia 1. Evaluasi struktur: Eva

tidur 2.Kaji pengetahuan lansia tentang Lansia mengikuti
gangguan pola tidur penyuluhan dengan
3.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat baik
4.Jelaskan kpd lansia teknik/ cara untuk 2. Evaluasi proses: Eva
meningkatkan tidur Lansia antusias
terhadap materi
penyuluhan
3.Evaluasi hasil: Eva
Lansia mengetahui
tentang cara mengatasi
gangguan pola tidur