ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DISPEPSIA

DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. M. YUNUS BENGKULU TAHUN 2014

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Pengkajian penulis menggunakan metode autoanamnesa, alloanamnesa, serta

menggunakan catatan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 09 desember 2014

pukul 16.00 wib dan didapatkan data identitas pasien. Pasien bernama Ny.S yang

tinggal di kelurahan kandang limun, kecamatan selebar, Bengkulu. Usia 56 tahun,

jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dengan tingkat

pendidikan terakhir SD. Pasien masuk ke rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus

Bengkulu pada tanggal 09 desember 2014 melalui IGD dengan diagnosis dispepsia

dengan riwayat DM tipe II. Selama dirumah sakit penanggung jawab dari Ny.S yaitu

Tn. M, usia 58 tahun yang merupakan suami dari Ny.S.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Pasien datang ke rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus Bengkulu pada

tanggal 09 desember 2014, pasien mengeluh nyeri, demam, dan muntah bewarna

hitam.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 desember 2014pasien

mengatakan nyeri pada ulu hati.Keadaan ini dirasakan pasien ±1 hari yang

lalu.Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar pada daerah ulu hati.Nyeri dirasakan

1
 2

hilang timbul dengan skala nyeri 6. Pasien mengatakan nyeriakan bertambah jika

perut terasa kosong dan setelah makan. Rasa nyeri timbul disertai dengan mual,

tidak nafsu makan, lemah, dan demam.Pasien mengatakan bahwa dirinya

mempunyai riwayat DM tipe II.

c. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya juga pernah

mengalami penyakit seperti yang dirasakan pasien saat ini, yaitu nyeri pada ulu

hati, namun tidak terlalu parahsehingga tidak sampai dibawa ke rumah sakit,

pasien mengatakan biasanya pasien hanya minum obat yang dibelinya diwarung

untuk megatasi nyeri.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan ibu pasien sebelumnya juga pernah mengalami

penyakit yang serupa dengan yang dialami oleh pasien saat ini, tetapi penyakit ibu

pasien tidak terlalu parah sehingga ibu pasien tidak sampai dibawa ke rumah sakit.

Keluarga juga mengatakan salah satu dari anggota keluarga memiliki

riwayat penyakit keturunan yang sama dengan pasien yaitu DM tipe II, selain itu

didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBCdan

hepatitis.

e. Pola kebiasaan

Pada pengkajian pola kebiasaan didapatkan kebiasaan pasien mengalami

perubahan pola kebiasaan. Sebelum sakit pasien pasien makan sebanyak 2x sehari,

tidak nafsu makan, karena mual muntah, pasien biasa makan setengah porsi.

Setelah sakit pasien makan sebanyak 3x, nafsu makan pasien kurang, karena
 3

pasien mengalami mual dan muntah, pasien biasa hanya menghabiskan 4-5 sendok

makan, makanan yang diberikan dari rumah sakit berupa makanan lunak. Sebelum

makan pasien biasa minum obat yaitu dexanata sirup.

Pada pola eliminasi pasien, pasien sebelum sakit biasa berkemih 4-5 kali,

pasien tidak mengalami gangguan pada saluran kemih, sedangkan Bab pasien

biasanya pada pagi hari, pasien tidak pernah mengalami konstipasi, ketika

dirumah sakit pasien biasa berkemih 2-3 kali, dengan jumlah ±500 cc pasien juga

susah untuk Bab, frekwensi Bab baru 1x dalam 2 hari.

Pada pola personal higiene pasien biasa mandi, sikat gigi, dan cuci rambut 3

kali sehari dengan waktu yang bersamaan, ketika dirumah sakit pasien hanya dilap

oleh keluarga biasanya pada pagi hari, dirumah sakit pasien belum pernah cuci

rambut. Pada pola istirahat tidur dirumah pasien biasa tidur pada malam hari

selama ±8 jam, dan pasien juga mengatakan jarang tidur siang, ketika dirumah

sakit pasien tidur malam ±8 jam, akan tetapi kadang kadang sering terbangun pada

malam hari, pasien juga sering tidur siang ketika dirumah sakit ±2-3 jam. Pasien

ketika sebelum sakit pasien biasa melakukan aktivitas ringan di rumah seperti

memasak, mencuci, ketika dirumah sakit pasien hanya tiduran diatas tempat tidur

saja.Pada pengkajian status pasien baik sebelum sakit maupun ketika dirumah

sakit pasien tidak pernah merokok dan minum- minuman keras.

3. Pemeriksaan Fisik

Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien yang pertama dilakukan

pemeriksaan secara umum. Pasien terlihat lemah, berat badan pasien ketika ditimbang

50 kg, tinggi badan 163 cm, tekanan darah 140/90 mmHg, frekwensi nafas 24x/m,
 4

suhu tubuh 38,3°C dan frekwensi nadi 96x/menit.pemeriksaan pada sistem

penglihatan posisi mata terlihat simetris antara kiri dan kanan, kelopak mata tidak

terlihat adanya edema, pergerakan bola mata simetris antara kiri dan kanan,

konjungtiva mata pasien terlihat anemis dan sclera anikterik, serta ketika bola mata

pasien diberikan respon cahaya pupil pasien terlihatt mengecil, dari hasil pemeriksaan

dapat disimpulkan penglihatan pasien normal. Pemerikasaan sistem pendengaran daun

telinga terlihat lengkap, ada 2 simetris antara kiri dan kanan, kondisi telinga bersih ,

fungsi pendengaran pasien normal dan pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

Pemeriksaan sistem wicara, didapatkan pasien dapat berbicara dengan baik

dan jelas. Pemeriksaan sistem pernafasan, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, pada

saat auskultasi suara nafas vasikuler, pasien tidak mengalami batuk, dan tidak terdapat

sputum, dengan frekwensi nafas 24 x/ menit, pernafasan pasien dangkal,cepat dan

pernafasan teratur. Pemeriksaan sistem kardiovaskuler frekwensi nadi 96x/m, tekanan

darah 140/90 mmHg, pasien tidak mengalami nyeri dada dan pada saat dilakukan

auskultasi suara 1 dan 2 terdengar dan tidak terdapat suara tambahan, pada sirkulasi

perifer pasien terlihat sianosis, dan cafillary refill pasien dapat kembali lebih dari 3

detik. Pemeriksaan hematologi pasien tidak mengalami gangguan pendarahan, dan

pasien terlihat pucat.Pemeriksaan sistem saraf pusat, pasien mengeluh sakit kepala,

tingkat kesadaran pasien kompos mentis dan nilai GCS 15.

Pemeriksaan sistem pencernaan didapatkan mukosa bibir kering dan kotor,

gigi terdapat carries, tidak terdapat stomatis, lidah terlihat kotor, pasien terlihat

muntah 2x, nyeri pada ulu hati, nyeri hilang timbul skala nyeri 6. Pada saat dilakukan
 5

palpasi pada abdomen terjadi distensi, dan tidak ada nyeri lepas tekan pada bagian

abdomen.Perkusi resonan, suara bising usus terdengar 6 –8 x/menit, dan pasien tidak

mengalami konstipasi.Pemeriksaan sistem urogenital, pada saat dilakukan

pemeriksaan tidak terjadi perubahan pola kemih, pasien mengatakan tidak merasakan

sakit pinggang, frekwensi Bak 2-3 kali dalam dengan jumlah ± 500cc sehari. Pada

saat dilakukan palpasi pada kandung kemih tidak mengalami distensi.

Pemeriksaan sistem intagumen didapatkan turgor kulit pasien tidak elastis,

warna kulit pasien merata, temperatur suhu tubuh 38,3°C, keadaan kulit pasien bersih.

Pemeriksaan sistem muskuloskeletal didapatkan pasien sedikit mengalami kesulitan

dalam pergerakan karena pasien terpasang infus pada tangan sebelah kiri, pasien juga

tidak merasa sakit pada tulang, sendi, maupun kulit, keadaan tonus otot pasien baik,

pasien dapat melakukan aktivitas ringan, dengan kekuatan tonus otot ekstermitas atas

dan bawah masing-masing 3.

4. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium ini dilakukan pada tanggal 10 desember 2014

pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan darah lengkap, untuk hasil
pemeriksaan loboratorium ini dapat dilihat pada tabel 3. 1.
Tabel 3.1 pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Leukosit 10.700 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 371.000 150.000 – 400.000 Sel/mm3
Gula darah sewaktu 186 70 -120 Mg/dl
Gula darah puasa 179 70 – 110 Mg/dl
Haemoglobin 9.8 Pr. 12.0 – 16.0 Gr/dl
Lk. 13.0 – 18.0
Ureum 69 20 - 40 Mg/dl
Creatinin 0.7 0.5 - 1,2 Mg/dl
Hematokrit 26 Pr. 40 - 54 %
Lk. 37 - 47
 6

5. Penatalaksanaan Medis
a. Obat parentral
1) IVFD NaCl : Gttxx/menit
2) Ranitidine : 2x 1amp
3) Cefotaxime : 2x 1amp
4) Keterolac : 2x 1amp
b. Obat oral
1) Dexanta sirup : 3x 1 sdm
2) Paracetamol 500 mg: 3x 1 tablet
3) Metformin 500 mg : 3x1tablet
B. Analisa Data

Tabel 3.2 analisa data

Nama : Ny.S Umur : 56 th
Ruangan :Kenanga No. Reg : 63 72 73

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 Data subjektif : penurunan Ketidakefektifan
 Pasien mengatakkan tubuhnya terasa konsentrasi Hb perfusi jaringan
lemah
 Pasien mengatakan muntah bewarna
hitam.
Data objektif :
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak lemah
 Pasien terlihat sianosis pada ujung jari
 Hb : 9,8 gr/dl
 Konjungtiva :anemis
 Vital sign
TD: 140/90 mmHg, Nadi : 96x/ m
RR: 24x/ m, S: 38,3x/m
2 Data subjektif : Proses inflamasi di hipertermia
 Pasien mengatakan tubuhnya tersa panas lambung
 Pasien mengaatakan dirinya sering
merasa kehausan.
Data objektif
 Pada saat diukur suhu pasien 38,3°C,
 RR: 24 x/m, N: 96x/m
 Mulut pasien terlihat kering
 Pasien terlihat lemah
 Anemis
 Leukosit : 10.700
 Pasien terlihat berkeringat
 7

3 Data subjektif : Iritasi mukosa Nyeri

 Pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu lambung
hati seperti terbakar.
 Pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul.
 Skala nyeri 6
Data objektif :
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak sedang memegangi
bagian ulu hatin yang terasa nyeri
4 Data subjektif : Penurunan masukan Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakakn tidak nafsu makan oral nutrisi kurang dari
karena mual, dan muntah ± 2 kali dan kebutuhan tubuh
keluarga pasien mengatakan pasien
makan hanya 4-5 sendok makan yang di
berikan dari rumah sakit.
 Pasien mengatakan rasa nyeri pada
bagian ulu hati ketika perut kosong dan
selesai makan.
Data objektif :
 Pasien tampak lemah.
 Pasien tampak berbaring di atas tempat
tidur.
 Adanya distensi abdomen pasien
 Makanan yang di berikan dari rumah
sakit terlihat tidak dihabiskan
 Ureum : 69 mg/dl
 BB : 50 kg
 TB : 163 cm
 IMT : 50 / 1,632 =
: 50 / 2, 6569 = 18,81 (BB normal)
5 Data subjektif : Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas
 Pasien mengatakan dirinya merasa
lemah.
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
 Pasien mengatakan tidak mampu pergi
kekamar mandi sendiri.
Data objektif :
 Pasien tampak lemas
 Hb : 9,8 gr/dl
 Pasien tampak terpasang selag infus
 Pasien terlihat sesak ketika beraktivitas
 8

C. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

konsentrasi Hb

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi di lambung.

3. Nyeri kronis berhubungan dengan iritasi mukosa lambung

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan masukan oral

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

 45

D. Rencana Keperawatan

Tabel 3.4 Rencana keperawatan

Nama : Ny. S Umur : 56 th
Ruangan : kenanga No. reg : 63 72 73

Diagnose Perencanaan
No Hari/ Tgl Rasional
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Rabu Ketidak NOC : NIC
10-12-14 efektifan Integritas jaringan: Status pernapasan : pertukaran
perfusi kulit dan membran gas
jaringan mukosa 1. Auskultasi suara napas 1. Adanya suaran napas tambahan
perifer Menunjukkan Integritas 2. Monitor respirasi dan status o2 menujukan abnormalitas fungsi
berhubungan jaringan: kulit dan 3. Monitor pola napas dan irama 2. Meninjau pernafasan abnormal.
dengan membran mukosa, napas. 3. Irama yang irregular menunjukkan
penurunan dibuktikan dengan 4. Catat pergerakan dada, gangguan pola napas.
konsentrasi indikator : kesimetrisan dan penggunaan 4. Menandakan gangguan pernafasan.
Hb 1. Suhu otot tambahan, retraksi otot
2. Sensasi supraklavikular dan interkostal.
3. Elastisitas 5. Observasi sianosis khusus 5. Menunjukan kurang suplay O2
4. Ketebalan kulit perfusi membran mukosa
jaringan. 6. Pantau area adanya penurunan 6. Penurunan ventilasi menunjukan
Dengan level: ventilasi adanya gangguan
1. Gangguan ekstrem
2. Berat Ketidak efektifan pompa jantung:
3. Sedang 1. Monitor irama dan jumlah 1. Peningkatan denyut jantung
4. Ringan denyut jantung menadakan distres pernafasan.
5. Tidak ada 2. Auskultasi suara jantung dan 2. Adanya bunyi tambahan
 46

gangguan paru menunjukkan abnormalitas fungsi.

Nilai yang di harapkan 4 3. Evaluasi edema perifer dan 3. Sirkulasi perifer yang abnormal
sampai 5 denyut nadi menunjukan kurangnya suplay
Perfusi jaringan: perifer oksigen
menunjukkan perfusi Terapi oksigen :
jaringan perifer, 1. Pertahankan jalan napas yang 1. Jalan nafas paten, alirran oksigen
dibuktikan dengan paten adekuat.
indikator : 2. Monitor aliran oksigen 2. Aliran oksigen yang terganggu
1. Pengisian ulang akan memperparah ketidak patenan
kapiler (jari tangan pola napas.
dan jari kaki) 3. Pertahankan posisi klien. 3. mempertahankan jalan nafas.
2. Warna kulit 4. Observasi yanda hipoventilasi. 4. hipoventilasi menunjukkan adanya
3. Sensasi ketidak adekuatan suplay oksigen.
4. Integritas kulit 5. mengelolaoksigen sesuai order 5. Mencegah terjadinya hipoksia
Dengan level:
1. gangguan ekstream
2. gangguan berat
3. gangguan sedang
4. gangguan ringan
5. tidak ada gangguan
Nilai yang di harapkan 4
sampai 5
2 Rabu Hipertermi Termoregulasi: Regulasi Suhu
10-12-14 berhubungan Menunjukkan 1. Rencanakan monitoring suhu 1. Mencegah penningkatan suhu yang
dengan termoregulasi, yang secara continue terlalu dastis
proses dibuktikan dengan 2. Monitor TD, nadi, dan RR 2. Melihat status vital sign pasien
inflamasi di indikator: 3. Monitor warna dan suhu kulit 3. Melihatn adanya efek dari
lambung. 1. Peningkatan suhu peningkatan suhu
kulit. 4. Monitor tanda-tanda hipertermi 4. Membuat terapi yang akan
 47

2. Hipertermia. diberikakan
3. Dehidrasi. 5. Tingkatkan intake cairan dan 5. Mencegah terjadinya kekurangan
4. Mengantuk. nutrisi caira dan nutrisi
Dengan level: 6. Selimuti pasien untuk 6. Mencegah terjadi kehilangan suhu
1. Gangguan Ekstrem mencegah hilangnya tubuh
2. Berat kehangatan tubuh
3. Sedang 7. Berikan anti piretik jika perlu 7. Mencegah terjadinya menggigil.
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan Pemantauan Tanda Vital
Nilai yang di harapkan 4 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan 1. Mengetahui status vital sign pasien
sampai 5 RR 2. Membandingkan apakah ada
2. Monitor VS saat pasien perbedaan VS pasie pada posisi
Termoregulasi: berbaring, duduk, atau berdiri yang berbeda
Menunjukkan 3. Monitor kualitas dari nadi 3. Melihat status kerja jantung
termoregulasi, yang 4. Monitor suhu, warna, dan 4. apakah ada tanda yang
dibuktikan oleh indicator: kelembaban kulit memperburuk akibat peningkatan
1. Berkeringat saat suhu
panas 5. Monitor sianosis perifer 5. Mengetahui status O2 dalam darah
2. Denyut nadi radialis 6. Identifikasi penyebab dari 6. Membuat intervensi yang sesuai
3. Frekwensi perubahan vital sign dengan keadaan pasien
pernafasan.
Dengan level: Terapi Demam
1. Gangguan Ekstrem 1. Kompres pasien pada lipat paha 1. Menjaga suhu tubuh pasien agar
2. Berat dan aksila tetap stabil
3. Sedang 2. Berikan anti piretik 2. Menurunkan suhu tubuh
4. Ringan 3. Berikan pengobatan untuk 3. Mengurangi peningkatan suhu
5. Tidak ada mengatasi penyebab demam tubuh
gangguan 4. Kolaborasi pemberian cairan 4. Mengganti cairan tubuh yang
Nilai yang di harapkan 4 intravena hilanh akibat peningkatan suhu
 48

sampai 5 tubuh.
5. Berikan pengobatan untuk 5. Mencegah pasien agar tidak
mencegah terjadinya menggigil menggigil
3 Rabu Nyeri Pengendalian Nyeri: Manajemen Nyeri
10-12-14 berhubungan Memperlihatkan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui perkembangan nyeri
dengan pengendalian nyeri, yang secara komprehensif termasuk dan tanda-tanda nyeri sehingga
iritasi dibuktikan dengan lokasi, karakteristik, durasi, dapat menentukan intervensi yang
mukosa indikator: frekuensi, kualitas dan faktor akan diberikan
lambung 1. Mengenali faktor presipitasi
penyebab dan 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Membantu dalam membuat
menggunakan ketidaknyamanan diagnosa dan kebutuhan terapi
tindakan untuk 3. Evaluasi pengalaman nyeri 3. Mengetahui cara penangan nyeri
memodifikasi faktor masa lampau yang biasa dilakukan oleh pasien.
tesebut 4. Tingkatkan istirahat 4. Mengurangi nyeri pasien.
2. Menggunakan 5. Kontrol lingkungan yang dapat 5. Menghindari faktor yang akan
tindakan pencegahan. mempengaruhi nyeri seperti membuat nyeri pasien semakin
3. Melaporkan nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan bertambah
dapat dikendalikan. kebisingan
Dengan level: 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Menghindari nyeri bertambah
1. Tidak pernah 7. Ajarkan tentang teknik non 7. Membantu pasien mengurangi
2. Jarang farmakologi, Kompres hangat nyeri
3. Kadang-kadang 8. Berikan analgetik untuk 8. Membantu pasien mengurangi
4. Sering mengurangi nyeri nyeri dengan tidakan non obat.
5. Selalu 9. Kolaborasikan dengan dokter 9. Menentukan tindakan yang akan
Nilai yang di harapkan 4 jika ada keluhan dan tindakan diberikan selanjutnya
sampai 5 nyeri tidak berhasil

Tingkat Nyeri: Manajemen Medikasi

Menunjukkan tingkat 1. Ikuti lima benar obat 1. Memastikan obab yang diberikan
 49

nyeri, yang dibuktikan sesuai

oleh indikator: 2. Pantau kemungkinan obat 2. Memastikan obat yang diberikan
1. Ekspresi nyeri pada alergi, interaksi dan kontra sesuai dengan yang diperlukan oleh
wajah. indikasi pasien
2. Gelisah atau 3. Monitor tanda-tanda vital dan 3. Memastikan obat yang diberikan
ketegangan otot. laboratorium nilai sebelum sesuai dengan yang diperlukan oleh
3. Durasi episode nyeri. pemberian obat, yang sesuai pasien
4. Merintih dan
menangis. Pemberian Analgesik
5. Gelisah. 1. Tentukan lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui perkembangan nyeri
Dengan level: kualitas, dan derajat dan tanda-tanda nyeri sehingga
1. Sangan berat nyerisebelum pemberian obat dapat menentukan intervensi
2. Berat 2. Cek riwayat alergi selanjutnya
3. Sedang 3. Tentukan analgesik pilihan, 2. Menenukan obat yang benar
4. Ringan rute pemberian, dan dosis 3. Memaksimalkan fungsi obat yang
5. Tidak ada optimal diberikan kepada pasien
Nilai yang di harapkan 4 4. Monitor vital sign sebelum dan 4. Melihat efek dari obat yang
sampai 5 sesudah pemberian diberikan
analgesikpertama kali 5. Memberikan kenyaman pada
5. Berikan analgesik tepat waktu pasien, dan menghindari
terutama saat nyeri hebat komplikasi yang lebih parah akibat
6. Evaluasi efektivitas analgesik, nyeri
tanda dan gejala (efek samping) 6. Melihat kefektifan, apkah obat
bereaksi dengan baik atau
menambah parah keadaan pasien
4 Rabu Ketidakseim Nutritional Status: Manajemen Nutrisi
10-12-14 bangan Energi 1. Tanyakan pada pasien tentang 1. Memberikan intervensi yang sesuai
nutrisi Asupan makanan dan alergi terhadap makanan dan tepat kepada pasien.
kurang dari cairan terpenuhi yang di 2. Tanyakan makanan kesukaan 2. Memampukan pasien untuk
 50

kebutuhan buktikan oleh indikator: pasien. memilih makanan yang dapat

tubuh 1. Makan melalui oral 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dinikmati.
berhubungan 2. Nafsu makan tentang jumlah kalori dan tipe 3. Memungkinkan variasi sedian
dengan 3. Mual muntah nutrisi yang dibutuhkan makanan pasien.
penurunan 4. Stamina 4. Anjurkan masukan kalori yang 4. Menambahkan diet yang tepat bagi
masukan 5. Daya tahan tepat yang sesuai dengan klien.
oral 6. Penyembuhan jaringan kebutuhan energi.
7. Berat badan 5. Sajikan diit dalam keadaan 5. Makanan yang hangat menambah
8. Tanda malnutrisi hangat. nafsu makan klien.
Dengan level: 6. Observasi keadaaan kulit dan 6. Mengidentifikasi tanda- tanda
1. tidak adekuat membran mukosa yang kering, manutrisi
2. sedikit adekuat turgor kulit jelek, oedema,
3. cukup adekuat konjungtiva anemis, rambut
4. adekuat, kusam dan mudah patah
5. sangat adekuat 7. Anjurkan pasien untuk oral 7. Meningkatkan nafsu makan
Nilai yang di harapkan 4 hygiene
sampai 5 8. Hentikan penggunaan NGT bila 8. Meningkatkan toleransi pasien
pasien sudah toleran terhadap terhadap masukan oral
Nutritional Status : Food masukan oral
dan Fluid Intake
Makanan dan cairan Pemantauan nutrisi
terpenuhi dengan 1. Monitor adanya penurunan BB. 1. Penurunan BB menunjukkan
indikator: 2. Monitor tipe dan jumlah malnutrisi.
1. Masukan makanan aktivitas yang biasa dilakukan 2. Menentukan kebutuhan energi yang
melalui oral 3. Ciptakan lingkungan nyaman dibutuhkan
2. Masukan makanan selama klien makan. 3. Lingkungan bersih dan tidak bau
melalui tabung 4. Jadwalkan pengobatan dan memberikan kenyamanan pada
3. Masukan cairan tindakan tidak selama jam klien saat makan.
melalui oral makan 4. Memberikan waktu istirahat saat
 51

4. Masukan cairan 5. Monitor kulit (kering), turgor makan klien.

5. Masukan total kulit, kuku bergerigi dan 5. Adanya perubahan pigmentasi,
prenteral nutrisi perubahan pigmentasi, penurrunan turgor kulit,
6. Dan yg lainnya gusibengkak, perdarahan menunjukkan kekurangan cairan
Dengan level: dan kurang nutrisi
1. tidak adekuat 6. Monitor mual dan muntah 6. Gejala GI dapat menunjukkan efek
2. sedikit adekuat 7. Menentukan apakah pasien anemia (hipoksia) pada organ.
3. cukup adekuat, membutuhkan diet khusus 7. Menentukan diet yang tepat
4. adekuat 8. Monitor kadar albumin, total 8. Meningkatkan efektivitas program
5. sangat adekuat protein, Hb, kadar hematokrit pengobatan, termasuk sumber diet
Nilai yang di harapkan 4 9. Monitor kadar limfosit dan nutrisi yang dibutuhkan.
sampai 5 elektrolit 9. Melihat keefektifan diet klien.
5 Rabu Intoleransi Toleransi aktivitas Terapi Aktivitas
10-12-14 aktivitas Menunjukkan toleransi 1. Bantu klien untuk 1. Membantu pasien untuk melakukan
berhubngan aktivitas, dibuktikan oleh mengidentifikasi aktivitas yang tindakan yang sesuai dengan pasien
dengan indikator: mampudilakukan selama sakit
kelemahan 1. Saturasi oksigen saat 2. Bantu untuk memilih aktivitas 2. Membantu pasien untuk melakukan
fisik beraktivitas. konsisten yang sesuai dengan tindakan yang sesuai dengan pasien
2. Frekwensi pernafasan kemampuan fisik, psikologi selama sakit
saat beraktivitas. dan social 3. Membantu pasien dalam
3. Kemampuan untuk 3. Bantu untuk mengidentifikasi melakukan tindakan yang dapat
berbicara saat dan mendapatkan sumber yang dilakukan oleh pasien dengan
beraktivitas fisik. diperlukan untuk aktivitas yang menggunakan alat.
Dengan level : diinginkan 4. Memberikan fasilitas agar pasien
1. gangguan 4. Bantu untuk mendpatkan alat dapat melakukan aktivitas dengan
ekstream bantuan aktivitas seperti kursi menggunakan alat
2. berat roda, kruk 5. Membuat pasien dapat melakukan
3. sedang 5. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas meskipus pasien sedang
4. ringan aktivitas yang disukai sakit
 52

5. tidak ada 6. Bantu klien untuk membuat 6. Mempermudah pasien dalam

gangguan jadwal latihan diwaktu luang melaukan aktivitas sesuai dengan
Nilai yang diharapkan 4 7. Bantu pasien/keluarga untuk waktu secara teratur
sampai 5 mengidentifikasi kekurangan 7. Melihat apa yang menyebabkan
Penghematan energy dalam beraktivitas pasien susah untuk melakukan
Mendemonstrasikan aktivitas secara mandiri
penghematan energi, 8. Monitor respon fisik, emosi, 8. Mengetahui tingkat respon pasien
dibuktikan oleh social dan spiritual dalam melaukan aktivitas mandiri.
indikator:
1. menyadari Manajemen Energi
keterbatasan energi. 1. Observasi adanya pembatasan 1. Memilih aktivitas sesuai
2. Menyeimbangkan klien dalam melakukan kemampuan klien.
aktivitas dan istirahat. aktivitas.
3. Mengatur jadwal 2. Kaji adanya faktor yang 2. Mengurangi presdiposisi terhadap
aktivitas untuk menyabab kan kelelahan. kelelahan klien.
menghemat energy. 3. Monitor nutrisi dan sumber 3. Nutrisi dan energi dibutuhkan
Dengan level : energi yang adekuat. untuk aktivitas klien.
1. Tidak pernah 4. Monitor klien akan adanya 4. Melihat batas kemampuan ADLs
2. Jarang kelelahan fisik dan emosi klien
3. Kadang-kadang berlebihan.
4. Sering 5. Monitor respon kardivaskuler 5. Kardiovaskuler dapat meningkat
5. Selalu terhadap aktivitas. saat klien beraktifitas
ditampilkan. 6. Kolaborasi dengan tenaga 6. Merencanakan intervensi yang
Nilai yang diharapkan 4 rehabilitasi medik dalam sesuai bagi klien.
sampai 5 merencanakan program terapi
yang tepat.
7. Bantu klien untuk 7. Membantu klien memilih aktifitas
mengidentifikasi aktivitas yang yang mampu dilakukan secara
mampu dilakukan. mandiri
 53

E. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5 Implementasi keperawatan
(Implementasi hari pertama)
Nama : Ny. S Umur : 56 th
Ruangan : kenanga No. reg : 63 72 73

No.
Hari/ Tgl Implementasi Respon hasil
diagnosa
Rabu I 1. Mengamati tanda-tanda oksigen yang 1. Setelah dilakukan pemeriksaan,
10/12/2014 disebabkan hipoventilasi didapatkan pernafasan pasien terlihat
2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman cepat dan dangkal
danupayapernafasan 2. Setelah dilakukan pemeriksaan Frekwensi
pernafasan pasien 24x/m, nafas cepat dan
dangkal
3. mengelolaoksigen sesuai order 3. Pasien tampak menerima pemasangan
oksigen.
4. Memberikan cairan IV line 4. Pasien tidak merasa terganggu dengan
pemasangan infus
5. Mendengarkan suara nafas setelah 5. Setelah dilakukan pemeriksaan suara nafas
tindakan untuk catatan hasil pasien terdengar vesikuler
6. Monitor untuk dispnea dan 6. Setelah dilaukan pemeriksaan pasien
peristiwayang terlihat sesak, sesak akan bertambah parah
meningkatkandanmemperburuk ketika pasien merasakan nyeri.
pernafasan 7. TD: 130/90 mmHg, N : 80x/ m
7. memonitor vital sign P :24x/ m. S : 37,4°C

Rabu II 1. Memonitor suhu sesering mungkin 1. Setelah dilakukan pengukuran suhu tubuh
10/12/2014 pasien didapatkan suhu pasie 38, 3°C

2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor tekanan vital sign
4. Menganjurkan pasien untuk banyak
minum
5. Memberikan cairan intravena
6. Menganjurkan pasien untuk Kompres
pada lipat paha dan aksila
7. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa.
Rabu III 1. melakukan pengkajian nyeri secara
10/12/2014 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
54
2. Setelah dilakukan pemeriksaan pada
warna kulit pasien, didapatkan pasien
terlihat pucat dan akral kulit pasien tersa
hangat.
3. TD: 130/90 mmHg, N : 80x/ m
P :24x/ m. S : 37,4°C
4. Setelah menganjurkan pasien untuk
banyak minum, pasien mengikuti anjuran
yang diberikan oleh perawat.
5. Setelah diberikan cairan melalui infuse
diharapkan suhu pasien dapat kembali
normal
6. Setelah menganjurkan pasien untuk
memasang kompres pada paha dan axsila,
pasien langsung menggunakan konpres
pada lipat pada dan axila.
7. Setelah dilakukan pemeriksaan pada
pasien didapatkan mukosa bibir pasien
tampak kering, dan turgor kulit pasien
kurang elastis.
1. P :Nyeri dirasakan pasien ketika perut
sedang kosong dan setelah makan
Q :Nyeri dirasakan pasien seperti terbakar
R: Nyeri dirasakan pasien pada
epigastrium
S: Skala nyeri 6
T:Nyeri dirasakan pasien tidak tentu
waktunya

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Memonitor vital sign
4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
5. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: Napas dalam
6. Mengecek riwayat alergi obat
7. Memilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Kolaborasi pemberian obat analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Rabu IV 1. Mengkaji adanya alergi makanan
10/12/2014
2. Memonitor adanya penurunan BB
3. Memonitor turgor kulit
4. Memonitor mual dan muntah
55
2. Pasien meringis kesakitan,dan mengatakan
perut nya terasa nyeri
3. TD: 130/90 mmHg. N : 80x/ m
P :24x/ m. S : 37,4°C
4. Nyeri yang dirasakan pasien seperti
terbakar, pada epigastrium
5. Pasien dapat mengituki, dan
memperagakan dengan baik.
6. Setelah dilakukan skin test didapatkan
bahwa tidak terjadi alergi pada kulit
pasien
7. Obat yang diberikan kepada pasien
merupakan obat IV
8. Setelah dilakukan pengecekan vital sign
pasien sebelum dan sesudah pemberiaan
obat vital sign pasien tidak mengalami
perubahan
9. Setelah diberikan obat, pasien tampak
tenang.
1. Setelah dikaji pasien mengatakan tidak
ada makanan yang membuat alergi
2. Setelah dilakukan pengukuran berat badan
didapatkan berat badan pasien 50 kg
3. Setelah dilakukan pemeriksaan turgor
kulit pasien didapaykan Turgor kulit
pasien tidak elastis
4. Setelah dilakukan pengkajian pada pasien
pasien mengatakan perutnya tersa mual

5. Memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
6. Memonitor intake nuntrisi
7. Menganjurkan pasien posisi fowler
selama makan
8. Mempertahankan terapi IV line
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Rabu V 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
10/12/2014 aktivitas yang mampudilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
3. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
56
dan muntah setelah bangun tidur.
5. Setelah dilakukan pemeriksaan pada
pasien didapatkan pasien terlihat pucat
dan pada konjungtiva pasien anemis.
6. Setelah dilakukan pemeriksaan pada
pasien, Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak nafsu makan dan mual, muntah.
7. Setelah memposisikan pasien fowler,
diharapkan pasien dapat makan dengan
baik dan mual dan muntah pasien dapat
berkurang.
8. Setelah menganjurkan pasien untuk tetap
menggunakan selang infuse, diharapkan
nutrisi pasien dapat terpenuhi.
9. Jumlah kalori yang dibutuhkan oleh
pasien
 Amb = 0,9 kkal x 50 kg x 24 jam = 1080
 Kebutuhan kalori harian. 1,55 x 1080
= 1674 kkal
1. Setelah dilakukan pengkajian pada pasien,
pasien mengatakan dirinya tidak mampu
melakukan aktivitas berat.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan pasien
mengatakan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga.
3. Setelah dibuatkan jadwal harian,
diharapkan pasien dapat
melaksanakannya.

4. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas.
5. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasaan.
6. Kaji adanya faktor yang menyabab kan
kelelahan.
7. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
57
4. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan
pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya
karena pasien merasa lemah.
5. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan
pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya
karena pasien merasa lema
6. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan
pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya
karena pasien merasa lemah.
7. Setelah dilaukan pengkajian pasien
mengatakan belum mau melakukan
aktivitas yang terlalu berat baginya.
 58

F. Evaluasi
Tabel 3.6 EvaluasiHari Pertama
Nama : Ny. S Umur : 56 th
Ruangan : kenanga No. reg : 63 72 73

Hari/ Tgl No.

Evaluasi (SOAP)
diagnosa
Kamis I S:
11/12/2014  Pasien mengatakan dirinya tidak merasakan sesak lagi seperti awal masuk
 Pasien mengatakan sudah dapat beraktivitas ringan meskipun kadang-kadang pasien
merasa sesak.
O:
 Pasien tampak lemah.
 Tampak Sianaosis pada ekstremitas
 Pasien tampak pucat
 Capillary refill > 3detik
 TD: 130/90 mmHg. N : 80x/ m
P : 24x/m. S : 36,9°C
 Hb : 10,3 gr/dl
A:
 Keseimbangan cairan : 3 (sedang)
 Integritas jaringan, kulit dan membrane mukosa : 3 (sedang)
 Perfusi jaringan perifer: 3(gangguan sedang)
P: intervensi 1, 2, 4 dan 7 dilanjutkan

Kamis II S:
11/12/2014  pasien mengatakan tubuhnya tidak terasa panas.
 Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh nya masih terasa panas.
 59

O:
Akral tubuh pasien terasa hangat
TD: 130/90 mmHg
N : 80x/ m
P : 24x/m
S : 36,9°C
A: Termoregulasi: 3 (sedang)
P: intervensi 1, 3, dan 9 dilanjutkan
Kamis III S:
11/12/2014 pasien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
P: Nyeri dirasakan pasien ketika perut kosong dan sehabis makan
Q: Nyeri yang dirasakan pasien seperti perih
R: Nyeri yang dirasakan pasien pada bagian epigastrium
S: Nyeri skala 3
T: Nyeri yang dirasakan oleh pasien tidak tentu waktunya
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak memegangi perut bagian atas.
 Pasien terlihat lemas
TD: 130/90 mmHg. N : 80x/ m
P : 22x/m. S : 36,9°C
A:
 Pengendalian nyeri: 2 (jarang)
 Tingkat nyeri : 3 (sedang)
P: Intervensi 3,8, dan 9 dilanjutkan
Kamis IV S:
11/12/2014  Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
 Pasien mengatakan mual dan muntah dirasakan pada pagi hari.
 60

 Keluarga pasien mengatakan makanan yang diberikan dari rumah sakit tidak dihabiskan
O:
 pasien tampak lemah,
 Makanan yang disediakan dari rumah sakit tampak tidak dihabiskan
 BB pasien: 50 kg
 Pasien tampak pucat
 Hb : 10,3 gr/dl
A:
 Status nutris, energi: 2 (sedikit adekuat)
 Status nutrisi, makanan dan cairan: 3 (cukup adekuat)
P: intervensi 2,4,7 dan 8 dilanjutkan

Kamis V S:
11/12/2014  Pasien mengatakan dirinya masih terasa lemah.
 Pasien mengatakan dapat pergi kekamar mandi dengan batuan keluarga
 Pasien mengatakan hanya bisa melalukan aktivitas ringan diats tempat tidurnya.
O:
 Pasien tampak terbaring diatas tempat tidur
 Pasien terpasang infuse
 Pasien tampak lemah
 Hb : 9,8 gr/dl
 Pasien terlihat pucat
A:
 Toleransi aktivitas: 3 (sedang)
 Penghematan energi: 4 (jarang)
P: intervensi 4, 7, dan 8 dilanjutkan
 61

Tabel 3.7 Evaluasi Hari ke 2

Nama : Ny. S Umur : 56 th
Ruangan : kenanga No. reg : 63 72 73

Hari/ Tgl No.

Evaluasi (SOAP)
diagnosa
Jum’at I S:
12/12/2014  Pasien mengatakan dirinya tidak merasakan sesak lagi seperti awal masuk
 Pasien mengatakan sudah dapat beraktivitas ringan tanpa ada sesak
O:
 Pasien tampak segar
 Tampak Sianaosis pada ekstremitas
 TD : 120/80 mmHg, N: 80x/m
S : 36,5°C P: 19x/m
A:
 Keseimbangan cairan : 3 (sedang)
 Integritas jaringan, kulit dan membrane mukosa : 3 (sedang)
 Perfusi jaringan perifer: 3(gangguan sedang)
P: intervensi 1, 3 dan 4 dilanjutkan
Jum’at II S:
12/12/2014  pasien mengatakan tubuhnya tidak terasa panas.
 Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh nya masih terasa panas.
O:
 Akral tubuh pasien terasa hangat
 TD : 120/80 mmHg, N: 80x/m
S: 36,5°C P: 19x/m
A: Termoregulasi: 4 (ringan )
P: intervensi dihentikan
 62

Jum’at III S:Pasien mengatakan nyeri kadang kadang masih timbul.

12/12/2014 P : nyeri pasien hampir tidak terasa lagi.
Q : nyeri seperti melilit
R : nyeri pada epigastrium
S:2
T : nyeri hamper tidak pernah dirasakan.
O:
 Pasien tampak tidak meringis kesakitan
 Pasien tampak lebih tenang dan rileks dari hari sebelumnya
 Pasien terlihat lemas
 TD : 120/80 mmHg, N: 80x/m
S: 36,5°C P: 19x/m
A:
 Pengendalian nyeri : 3 (kadang-kadang )
 Tingkat nyeri : 4 (nyeri ringan)
P: Intervensi 1,2, 3 dan 5 dilanjutkan
Jum’at IV S:
12/12/2014  Klien mengatakan nafsu makan berkurang
 Klien mengatakan mual
 Porsi makan dihabiskan antara ½ porsi (8-9 sendok makan)
 Keluarga pasien mengatakakn makanan yang diberikan dari rumah sakit tidak dihabiskan
O:
 pasien tampak lemah
 Pasien tampak terbaring di tempat tidur
 Makanan yang disediakan dari rumah sakit tampak tidak dihabiskan
 BB : 50 kg
A:
 Status nutrisi, energy: 3 (cukup adekuat)
 63

 Status nutrisi, masukan cairan dan makanan: 3 (cukup adekuat)

P: intervensi 1, 2, dan 3 dilanjutkan
Jum’at V S:
12/12/2014  Pasien mengatakan dirinya sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan
sendiri.
 Pasien mengatakan dapat pergi kekamar mandi dengan batuankeluarga
O:
 Pasien tampak terbaring diatas tempat tidur
 Pasien terpasang infuse
 Pasien tampak lemah
A:
 Toleransi aktivitas: 3 (sedang)
 Penghematan energi: 4 (jarang)
P: intervensi 1, 2 dan 3 dilanjutkan
 64

Tabel 3.7 Evaluasi Hari ke 3

Nama : Ny. S Umur : 56 th

Ruangan : kenanga No. reg : 63 72 73

Hari/ Tgl No.

Evaluasi (SOAP)
diagnosa
Jum’at I S:
13/12/2014  Pasien mengatakan dirinya sudah tidak merasakan sesak lagi.
 Pasien mengatakan sudah dapat beraktivitas ringan tanpa ada sesak.
O:
 Pasien tampak segar
 Sianosis tidak terlihat pada ekstermitas.
 Turgor kulit pasien baik.
 Pasien tidak terlihat pucat
 TD : 120/80 mmHg, N: 87x/m
S : 36,5°C P: 19x/m
A:
 Keseimbangan cairan : 5 (tidak ada gangguan)
 Integritas jaringan, kulit dan membrane mukosa : 5 (tidak ada gangguan)
 Perfusi jaringan perifer: 5 (tidak ada gangguan)
P: Intervensi Dihentikan
Jum’at III S:Pasien mengatakan nyerinya hampir tidak pernah terasa lagi
13/12/2014 P: nyeri pasien hampir tidak terasa lagi.
Q : nyeri seperti tersentrum/ nyut-nyut
R : nyeri pada epigastrium
S:1
T : nyeri hamper tidak pernah terasa lagi
 65

O:
 Pasien tampak tidak meringis kesakitan
 Pasien tampak lebih tenang dan rileks
 Pasien terlihat sudah bertenaga
 Pasien tampak bisa pergi ke kamar mandi sendiri
 TD : 120/80 mmHg, N: 87x/m
S: 36,5°C P: 19x/m
A:
 Pengendalian nyeri : 5 (selalu )
 Tingkat nyeri : 4 (nyeri ringan)
P: Intervensi dihentikan
Sabtu IV S:
13/12/2014  Pasien mengatakan tidak merasakan mual lagi
 Pasien mengatakan dalam sehari ini tidak menagalami muntah lagi.
 Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien sudah mulai meningkat.
O:
 pasien tampak lebih bersemangat,
 Makanan yang disediakan dari rumah sakit tampak dihabiskan.
 BB pasien: 51 kg
 Pasien tidak terlihat pucat.
 Pasien tidat terlihat adanya sianosis pada ujung jari.
A:
 Status nutrisi, energi: 4 (adekuat)
 Status nutrisi, makanan dan cairan: 4 (adekuat)
P: Intervensi Dihentikan.
Jum’at V S:
13/12/2014  Pasien mengatakan dirinya sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan
sendiri, pergi kekamar mandi sendiri tanpa bantuan keluarga.
 66

 Keluarga pasien mengatakan nafsu makannya mulai meningkat.

O:
 Pasien tampak terbaring diatas tempat tidur
 Pasien terpasang infuse
 Pasien tampak lebih segar.
 Makanan yang diberikan tampak dihabiskan.
A:
 Toleransi aktivitas: 5 (tidak ada gangguan)
 Penghematan energi: 4 (sering)
P: intervensi dihentikan